Soutenance mémoire
L’hystérectomie vaginale consiste en l’exérèse de l’utérus à travers le vagin. A la fin du XIX siècle, l’hystérectomie vaginale était la technique chirurgicale la plus utilisée pour l’ablation de l’utérus, progressivement supplantée par l’hystérectomie abdominale en raison des progrès de l’anesthésie et de l’instauration de l’asepsie ; elle a été remise à l’honneur par Dargent en France dans les années 1970-1975 [17]. La voie vaginale représente en Europe 50-80% des voies d’abord pour les cas d’hystérectomies ; alors qu’au centre hospitalier universitaire Aristide Le Dantec à Dakar en 2005, elle ne représentait que 13,7% des voies d’hystérectomie [21].
Les avantages de cette voie sont multiples : réalisée selon une technique adaptée, elle est facilement transférable dans nos pays en développement, la mortalité et la morbidité sont moindres et le bénéfice esthétique par l’absence de cicatrice visible rend cette voie d’abord attrayante. L’hystérectomie vaginale est devenue une réalité au centre de santé Roi Baudouin depuis l’année 2005, d’où l’intérêt que nous lui portons. Notre étude a pour objectif d’évaluer le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et pronostique des patientes qui ont eu une hystérectomie vaginale afin d’en tirer des recommandations pour sa bonne pratique.
DEFINITON
L’hystérectomie vaginale consiste en l’exérèse de l’utérus à travers le vagin [25].
HISTORIQUE
La première hystérectomie vaginale aurait été pratiquée par Soranus à Ephèse il y a plus de dix sept siècles. Aux XVIème et XVIIIème siècles, plusieurs manuscrits rapportent des hystérectomies vaginales (Berangarius da Capri à Bologne en 1507). C’est en 1813 que Langenbeck fit avec succès la première hystérectomie vaginale pour un cancer du col. En 1829, Récamier réalise à Paris la première hystérectomie vaginale avec ligature des artères utérines. En 1864, en France, Koeberlé décrit la ligature en masse du pédicule utérin autour de l’isthme avec hystérectomie subtotale. En 1888, Péan décrit le morcellement et en 1893, Doyen préconise l’hémisection antérieure. En 1901, Döderlein préconise l’hémisection postérieure et la bascule postérieure du fundus utérin. A la fin du XIXème siècle, l’hystérectomie vaginale était la technique la plus utilisée, elle a été progressivement supplantée par l’hystérectomie abdominale en raison des progrès de l’anesthésie et de l’instauration de l’asepsie. L’hystérectomie vaginale sur utérus non prolabé est pourtant restée une technique de référence dans les pays germaniques qui en ont perpétué la pratique. Cette voie d’abord a été remise à l’honneur en France par Dargent dans les années 1970-1975 [34].
EPIDEMIOLOGIE
En France, on estime que 71000 hystérectomies sont pratiquées tous les ans ; en 1997, 24000 hystérectomies pour lésions bénignes ont été pratiquées dont 50% par voie basse. Le pourcentage des femmes hystérectomisées à l’âge de soixante ans pour la période 1985-1990 est de 37% aux USA, 20% en Angleterre et de 5.8% en France. En Australie, 25% des femmes âgées de 55 ans n’ont plus leur utérus [51]. Le taux varie en fonction de la catégorie sociale des patientes, du sexe du chirurgien, et de l’organisation des soins (nombre de médecins, lits d’hôpitaux, du type d’assurance et du mode de paiement).
RAPPELS ANATOMIQUES
ANATOMIE DESCRIPTIVE
L’utérus est un organe creux destiné à contenir le conceptus en développement et à l’expulser à terme.
Situation
L’utérus est situé dans la cavité pelvienne, sur la ligne médiane entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin, au-dessous des anses intestinales et du colon iléopelvien.
Forme
Sa forme est celle d’un cône tronqué aplati d’avant en arrière et dont le sommet est en bas. Il présente un peu au-dessous de sa partie moyenne un étranglement appelé isthme. L’isthme divise l’utérus en deux parties : l’une supérieure, le corps ; l’autre inférieure, le col. Le corps est triangulaire, sa base est en haut et le sommet fortement tronqué répond à l’isthme. Le col, moins volumineux que le corps, se rétrécit légèrement à ses deux extrémités à la manière d’un barillet auquel il a été comparé.
Dimensions
Chez la nullipare, l’utérus mesure en moyenne 6 centimètres et demi de long (3 centimètres et demi pour le corps, 2 centimètres et demi pour le col, 1 centimètre et demi pour l’isthme). Sa largeur atteint 4 centimètres au niveau du corps et 2 centimètres et demi au niveau du col. L’épaisseur mesure 2 centimètres en moyenne. Chez la multipare, la longueur de l’utérus varie entre 7 et 8 centimètres, la largeur à la base du corps atteint 5 centimètres, elle ne dépasse pas 3 centimètres à la partie moyenne du col. Son épaisseur mesure 3 centimètres environ.
Direction
Ordinairement, chez la femme dont le bassin est normal, l’utérus est à la fois antéfléchi et antéversé. Le corps s’incline en avant sur le col et forme avec lui un angle dont l’ouverture normale varie entre 100° et 120° dans la flexion. Il s’incline en avant de l’axe de l’excavation pelvienne et le col se porte en arrière de cet axe, c’est la version.
Configuration externe
●Le corps utérin présente à décrire :
– deux faces ; vésicale antéro-inférieure et intestinale postéro-supérieure,
– deux bords ; droit et gauche et une base convexe ou fundus utérin,
– deux angles ou cornes utérines droite et gauche continuant avec les trompes ; elles donnent insertion aux ligaments ronds et aux ligaments suspenseurs des ovaires.
●Le col utérin : cylindrique, il donne insertion au vagin qui le divise en 3 parties :
– sus-vaginale ; qui se continue avec le corps,
– vaginale : elle est représentée par la ligne d’insertion du vagin sur le col, oblique en bas et en avant et de forme elliptique, elle est située en arrière sur le tiers supérieur et en avant sur le tiers inférieur,
– infra vaginale ou intra-vaginale ; visible au spéculum et accessible au doigt par le toucher vaginal, elle est souvent appelée museau de tanche, conique, le sommet est percé d’une ouverture ; l’orifice externe du col. Cet orifice donne accès à la cavité utérine. Il est punctiforme chez la nullipare, allongé chez la primipare, large et irrégulier chez la multipare.
Configuration interne
La cavité corporéale ou cavité utérine est triangulaire et virtuelle. Ses deux parois antérieure et postérieure sont accolées et ses angles supéro-externes se continuent avec l’ostium utérin des trompes. Quant au canal cervical, c’est une cavité réelle fusiforme remplie par la glaire cervicale. Ses parois antérieure et postérieure sont marquées par des replis : les plis palmés ; l’extrémité supérieure se confond avec l’isthme et porte le nom d’orifice interne du col.
Ligaments utérins
Compte tenu de la topographie pelvienne et viscérale, on peut distinguer trois niveaux de ligaments :
les ligaments de niveaux I :
– les ligaments ronds tendus des angles latéraux de l’utérus aux régions inguinale et pubienne,
– le mésomètre, formé du prolongement du péritoine des faces de l’utérus ;
les ligaments de niveaux II :
– le ligament vésico-utérin, tendu de la partie antéro-latérale de la jonction cervico-vaginale à la base vésicale, il prolonge en avant le paramètre ;
– le ligament utéro-sacral ; il part de la face postéro-latérale du col et du fornix vaginal, longe la face latérale du rectum pour se terminer en regard des vertèbres S2-S4 ;
– le paramètre : situé au-dessous de l’uretère il contient l’artère utérine, quelques veines et lymphatiques utérins. Son expansion antérieure inconstante se confond avec la partie latérale du ligament vésico-utérin ;
les ligaments de niveau III :
– le paracervix : inférieur, en continuité latéralement avec le ligament latéral de la vessie, et supérieur ; ils sont situés endessous de l’uretère et contiennent les artères vaginales les plexus veineux et les lymphatiques utéro-vaginaux,
– les ligaments rectaux latéraux ; ils sont disposés presque transversalement de chaque côté du rectum distal.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITON
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. RAPPELS ANATOMIQUES
IV.1 ANATOMIE DESCRIPTIVE
IV.1.1. Situation
IV.1.2. Forme
IV.1.3. Dimensions
IV.1.4. Direction
IV.1.5. Configuration externe
IV.1.6. Configuration interne
IV.1.7. Ligaments utérins
IV.1.8. Fornix vaginal
IV.2. RAPPORTS
IV.2.1. Le corps utérin
IV.2.2. La partie supra-vaginale du col
IV.2.3. La partie vaginale du col et le fornix vaginal
IV.3. VASCULARISATION ET INNERVATION
IV.3.1. Vascularisation
IV.3.2. Innervation
V. INDICATIONS
VI. CONTRE-INDICATIONS
VII. TECHNIQUE
VII.1. CONDITIONS
VII.1.1. Préparation
VII.1.2. Anesthésie
VII.1.3. Installation de la patiente
VII.1.4. Conditions anatomiques
VII.1.5. Conditions matérielles
VII.2. MATERIEL
VII.2.1. Valves
VII.2.2. Passe-fils
VII.2.3. Pinces
VII.3. TECHNIQUE PROPREMENT DITE
VII.4. VARIANTES
VII.5. DIFFICULTES
VIII. COMPLICATIONS PER ET POST-OPERATOIRES
VIII.1. COMPLICATIONS PER OPERATOIRES
VIII.2. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. SITE
I.2. SITUATION DEMOGRAPHIQUE ET SOCIO-SANITAIRE
I.3. MISSION
I.4. PERSONNEL DU CENTRE
I.5. INFRASTRUCTURES SANITAIRES DU CENTRE
I.6. PRESENTATION DE LA MATERNITE DU CENTRE (C.S.R.B)
I.6.1 INFRASTRUCTURES
I.6.2. RESSOURCES HUMAINES
II. MATERIEL ET METHODES
II.1. TYPE D’ETUDE
II.2. CRITERES D’INCLUSION
II.3. CRITERES D’EXCLUSION
II.4. PARAMETRES ETUDIES
II.5. RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE
III. RESULTATS
III.1. AGE
III.2. ADRESSE
III.3. SITUATION MATRIMONIALE
III.4. ACTIVITES PROFESSIONNELLES
III.5. ANTECEDENTS
III.5.1. Gynécologiques
III.5.2. Obstétricaux
III.5.2.1. Gestité
III.5.2.2. Parité
III.5.2.3. Chirurgicaux
III.6. DIAGNOSTIC
III.7. TYPE D’INTERVENTION
III.8. COMPLICATIONS PER ET POST-OPERATOIRES
III.9. SUITES POST-OPERATOIRES
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
