Hysterectomie par voie vaginale

L’hystérectomie par voie vaginale est une technique chirurgicale qui consiste à extraire un utérus malade par abord vaginal. L’abord vaginal prend une place de plus en plus importante en chirurgie gynécologique. Si l’hystérectomie vaginale n’était réservée, il y a deux décennies, qu’aux seuls utérus non augmentés de volume, de préférence prolabés; il est aujourd’hui fréquent de les aborder par voie basse. Dans l’ensemble plus de 80% des hystérectomies sont réalisées actuellement par voie basse dans le pays anglo-saxons et germaniques; et plus de 90% en France.

Les avantages des hystérectomies par voie vaginale par rapport à la voie abdominale sont nombreux. Ils concernent en tout premier lieu la patiente, notamment en raison du temps opératoire réduit, ensuite le succès esthétique de l’hystérectomie par voie vaginale qui ne nécessite pas la moindre incision abdominale. Les pertes sanguines sont minimes au cours de l’intervention. La durée de séjour d’hospitalisation est brève ( 3 jours au maximum ) . Les suites opératoires sont simples et la convalescence de la patiente après Hystérectomie par voie vaginale, est de loin plus favorable qu’après Hystérectomie par voie abdominale. Enfin, en cas de procédure par voie vaginale, l’occasion est idéale pour corriger, au cours de la même intervention, des problèmes concomittants de cystocèle ou de rectocèle.

RAPPELS

RAPPEL ANATOMIQUE

L’utérus est l’organe de gestation, dans lequel se développe l’œuf fécondé.

Anatomie descriptive

Situation
L’utérus est un organe médian, situé dans le bassin entre :
– en avant la vessie ;
– en arrière le rectum ;
– en haut, l’intestin grêle et le colon pelvien ;
– en bas, le vagin.

Forme et orientation

Forme
L’utérus a grossièrement la forme d’un tronc de cône à sommet inférieur auquel on distingue de haut en bas trois parties :le corps, l’isthme, et le col.

❖Le corps de l’utérus
Formé par un peu plus de la moitié supérieure de l’utérus, aplati d’avant en arrière, présente :
-Deux faces : . antéro-inférieure convexe et lisse
● postéro-supérieure beaucoup plus convexe, parcourue par une crête mousse médiane.
-Trois bords : . deux bords latéraux larges et arrondis
● un bord supérieur : le fond utérin qui est épais et arrondi, rectiligne chez les nullipares , devenant convexe après plusieurs grossesses.
-Deux angles latéraux : les cornes utérines où arrivent les trompes de Fallope.
-Une extrémité inférieure confondue avec l’isthme.

Le corps peut être palpé en combinant le toucher vaginal au palper abdominal ; sa consistance est ferme.

❖L’isthme de l’utérus :
est une zone rétrécie séparant le corps du col, surtout nette en avant et latéralement .

❖Le col de l’utérus :
formé par la partie inférieure de l’utérus, moins volumineux que le corps ; grossièrement cylindrique, un peu renflé ; donne insertion à sa partie moyenne au vagin et présente :

-deux faces : antérieure et postérieure convexe ;
-deux bords latéraux et arrondis ;
-une extrémité supérieure confondue avec l’isthme ;
-une extrémité inférieure intra-vaginale : le museau de tanche qui s’ouvre dans le vagin par l’orifice externe du col. Cette portion du col et son orifice sont palpables et visibles par le toucher vaginal et l’examen au spéculum. Leur aspect est modifié par les grossesses ; ainsi :

●Chez la nullipare : le museau de tanche est conique, lisse, de consistance ferme ; l’orifice externe a la forme d’un petit cercle ou d’une fente transversale de 5 ou 6 mm ; les bords de cet orifice forment deux lèvres régulières, postérieure et antérieure qui descend plus bas.
●Chaque grossesse provoque et laisse quelques déformations : le museau de tanche s’aplati et devient moins ferme ; l’orifice externe s’allonge transversalement de plus en plus ; ses bords deviennent irréguliers avec des déchirures.

Orientation
L’orientation de l’utérus par rapport aux axes du vagin de même que la position relative du corps et du col sont variables d’un sujet à l’autre et avec la pression des organes adjacents. Cependant, normalement, lorsque rectum et vessie sont vides, l’utérus est en antéfléxion et antéversion
– Antéfléxion : l’axe du corps fait avec celui du col un angle de 110° environ ouvert en avant.
– Antéversion :
● le corps utérin est basculé en avant de l’axe du bassin ; le fond utérin regarde en avant ;
● le col bascule en sens inverse, en arrière de l’axe du bassin ; son orifice externe regarde en arrière ;
● le remplissage de la vessie qui redresse le corps, celui du rectum qui repousse le col diminuent cette antéversion.

Dimension moyenne de l’utérus

– Chez les nullipares :
❏corps utérin : longueur 3,5 cm ;
largeur 4 cm
épaisseur 2 cm
❏La zone rétrécie de l’isthme à 0,5 cm de haut environ ;
❏col utérin : longueur 2,5 cm
largeur 2,5 cm
épaisseur 2 cm
– Après plusieurs grossesses l’utérus reste plus gros, essentiellement le corps utérin dont les dimensions s’accroissent d’environ 1cm.
– La hauteur utérine varie donc entre 6,5cm et 7,5cm environ. La situation de l’utérus par rapport au squelette pelvien est assez variable ; cependant chez les nullipares le fond ne dépasse généralement pas le détroit supérieur en haut.

Table des matières

Introduction
Matériel et méthode
Schéma de l’étude
Critères d’inclusions
Données recueillies
Analyse statistique
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Tableaux
Annexes

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