Hypotrophie dysharmonieuse

LA MORTALITÉ NÉONATALE AU SÉNÉGAL

Présentation du pays

Pays Soudanais-Sahélien situé à l’extrémité Ouest du continent africain, le Sénégal est limité au Nord par la Mauritanie, à l’Est par le Mali, au Sud par la Guinée-Bissau et à l’Ouest par l’océan Atlantique. Il est traversé par la Gambie au Sud.
Le Sénégal couvre une superficie de 196. 722 km2 . Sa population est estimée à 10.620.000 habitants en 2005 soit 54 habitants au km2 [30, 31, 32]. Le pays se caractérise par une croissance rapide de la population (2,7% par an) et une forte proportion de jeunes, 58% de la population ayant moins de 25 ans [32].
Depuis 1995, le Sénégal connaît un taux de croissance moyen du produit intérieur brut (PIB) de l’ordre de 5%. Malgré ce taux de croissance, le niveau de pauvreté des ménages reste encore élevé: 54 % des ménages vivent en dessous de seuil de pauvreté. Cette situation influe sur les conditions sanitaires des populations, notamment les plus démunies [31, 32].

Epidémiologie

La situation socio-économique et sanitaire ainsi décrite, détermine en grande partie, le niveau élevé de la mortalité infantile dont 70% correspondent à la mortalité néonatale [31].
Au Sénégal, au cours de ces quinze dernières années, contrairement aux taux de mortalité infanto-juvénile et infantile qui ont connu une baisse, le taux de mortalité néonatale n’a pas connu d’amélioration. Il est passé, entre 1992 et 2005, de 34,9 à 35 pour mille [31, 32].
Selon la quatrième enquête démographique et de santé EDS-IV [31], la mortalité néonatale est corrélée à certaines caractéristiques de la mère.
Ainsi elle est plus élevée chez les femmes :
> avec un intervalle intergénésique inférieur à 2 ans (57%oversus28%o), );;>- analphabètes ( 45%oversus24 %0) );;>- et très pauvres (50%oversus27%o).
Elle est également influencée par le lieu de résidence : 46%o en milieu rural contre 32%0 en milieu urbain.
Le sex ratio est de 1,34 ce que est compatible avec les données de la littérature [08, 16, 35, 42].
Il existe une grande disparité entre les régions (92% d’accouchements dans les structures à Dakar contre 35% à Tambacounda) qui prouve que bon nombre de femmes et de nouveau-nés sont toujours victimes de l’insuffisance de l’accès, de la disponibilité et de l’utilisation des services pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum. En effet, sur les 56 centres de santé correspondant aux hôpitaux de districts, seuls 12 sont susceptibles d’offrir des services obstétricaux et néonatals d’urgence complets [32].
Certaines de ces structures sont confrontées à la faible qualité des soins et à des problèmes de continuité des services du fait entre autres de l’indisponibilité du personnel, du matériel et de l’organisation des services.
Par conséquent, les facteurs de risque de décès néonatal sont : » la primiparité, » les maternités précoces, » le faible poids de naissance, » l’insuffisance de la collaboration obstétrico-pédiatrique,» les mauvaises conditions d’accouchement (insuffisance de personnel qualifié, insuffisance quantitative et qualitative des moyens de prise en charge), » la naissance à domicile ou dans une maternité sans structure d’accueil des nouveaux-nés à problèmes, » l’absence du transport médicalisé dans les évacuations de nouveaunés et la responsabilisation des parents lors de ces évacuations.
Selon des études effectuées au Centre Hospitalier Abass Ndao [35] et au CHU Aristide le Dantec de Dak:ar[l5, 16, 17], les principales causes de mortalité néonatale sont : le faible poids de naissance (prématurité et /ou hypotrophie), la souffrance fœtale aiguë et/ou souffrance néonatale et l’infection néonatale, ce qui est compatible avec des études réalisées dans d’autres pays de l’Afrique [03, 07, 37, 45].
Les différents facteurs de risque sus-cités, démontrent encore une fois, que la mortalité néonatale ne peut être dissociée en aucun cas de la santé maternelle. La réduction de la mortalité néonatale passe avant tout par la prise en charge adéquate de toute grossesse et accouchement, d’où le rôle extrêmement important des consultations prénatales et postnatales [43].
Pour faire face à cette situation et honorer ses engagements vis-à-vis de la communauté internationale, le Sénégal a élaboré une feuille de route afin d’atteindre les Objectifs 4 et 5 du Millénaire pour le Développement (OMO) : il s’agit d’ici 2015, de réduire la mortalité maternelle de trois quarts et la mortalité infanto juvénile des deux tiers en mettant l’accent sur la mortalité néonatale [32].

Pathologies du prématuré

Les pathologies ci-dessous décrites font la gravité de la prématurité et conditionnent leur prise en charge. Les tableaux cliniques seront d’autant plus graves qu’il s’agit d’un grand prématuré.

Hypothermie

Elle est due au déséquilibre entre une thermogénèse limitée et une thermolyse intense. Elle est grave quand la température est <35°C.
L’hypothermie aggrave la morbidité et la mortalité néonatales liées à la prématurité, d’où la nécessité d’une prévention adaptée.

Respiratoires

)il> Retard de résorption du surfactant : surtout s’il s’agit d’un prématuré né par césarienne avant tout début de travail. Il réalise un syndrome interstitiel transitoire qui évolue en général favorablement.
~ Pathologie du surfactant ou la maladie des membranes hyalines due à une insuffisance en surfactant qui est rare dans notre contexte [06, 24].
~ Apnées: elles sont fréquentes chez les prématurés qui ont< 32 SA. Il peut s’agir soit l’expression d’une pathologie (respiratoire, persistance du canal artériel, méningite, anémie ….. ) soit d’apnées idiopathique, dues à l’immaturité neurologique. Seules ces dernières peuvent bénéficier efficacement d’un traitement analeptique respiratoire par le tri-méthyl-xanthine : la caféine oula théophylline.

Hémodynamique

~ Retour en circulation fœtale (RCF) : il réalise une hypoxémie réfractaire due à un shunt droit-gauche par le foramen ovale ou le canal artériel.
~ Persistance du canal artériel (PCA) : elle réalise un tableau de fuite diastolique aortique éventuellement compliquée de surcharge pulmonaire et de défaillance cardiaque, secondaire à un shunt gauche-droit au travers du canal artériel encore perméable.

Neurologique

~ Hémorragies péri et intra-ventriculaires (HPV): elles concernent le plus souvent les prématurés de <1500g. Elles sont dues à la fragilité de l’endothélium vasculaire cérébral, aux troubles de l’hémostase, à l’hypothermie, à l’hypoxie ou à l’hypercapnie.
Elle peut engager le pronostic neurologique.
~ Leucomalacie péri-ventriculaire (LMPV): elle réalise une ischémie multifocale du cerveau profond inhérente à des modifications du débit sanguin cérébral, soit anténatales soit postnatales, induites par un collapsus, une hypoxie prolongée, une hypercapnie ou/et une persistance du canal artériel.
L’évolution se fait vers une nécrose et une cavitation. Le pronostic dépend de l’étendue ou non à l’ensemble du cerveau et de l’importance de l’atteinte des zones postérieures.

Infection

Le prématuré est un être immunodéprimé (carence en C3, en IgA, en IgM, en macrophages et en lymphocytes actifs). Il existe d’autre part une altération de tous les stades de la lutte anti-infectieuse. Ceci explique la gravité évolutive des infections matemo-fœtales et les concepts thérapeutiques que l’on doit adopter face à toute susp1c1on d’infection matemo-fœtale.
Toute anomalie survenant chez un nouveau-né doit faire évoquer en première intention une infection.

Métabolique

Il s’agit de l’hypoglycémie, de l’hyponatrémie, de l’hypocalcémie …

Hépatologique

Hypovitaminose KI : elle induit une hypoprothrombinémie avec un nsque hémorragique important. Sa prévention repose sur l’injection systématique à tout nouveau-né de 3 à 5mg de vitamine K dans la première heure de vie. );;- Ictère : il touche environ 80% des prématurés. Il est dû à une faible glucuroconjugaison hépatique de la bilirubine associée à d’autres éléments: taux d’albumine bas, hypoglycémie, cycle entérohépatique déficient et éventuelle collection sanguine localisée.
Son risque c’est une encéphalopathie: l’ictère nucléaire. La prévention de l’ictère nucléaire repose sur la surveillance répétée du taux de bilirubine et la photothérapie.

Hématologique

Il s’agit d’une anémie précoce, due à un défaut de synthèse et/ou de réponse à l’ érythropoïétine, à la faible masse globulaire du prématuré, et à sa croissance rapide et aux prélèvements sanguins. Le traitement repose sur les transfusions sanguines ; l’ érythropoïétine obtenue par génie génétique est à l’essai.

Digestive

» Résidus gastriques et syndrome de stase duodéno-pylorique : ils réalisent une intolérance digestive transitoire à la quantité et/ou à l’osmolarité du lait introduit dans l’estomac. Un repos digestif de 24 à 48 heures suivi par une réintroduction très progressive, suffisent généralement. » Syndrome du bouchon méconial : c’est une occlusion néonatale due à une immobilité du méconium dans le côlon gauche. Le thermomètre ou le toucher rectal peuvent permettre de lever cet obstacle. Parfois, ce n’est que le lavement à la Gastrografine® qui fait le diagnostic et le traitement. »Entérocolite ulcéro-nécrosante: elle touche surtout les prématurés de moins de 32SA et ceux présentant une insuffisance respiratoire. Elle se manifeste par un tableau d’occlusion avec péritonite et infarctus mésentérique dans un contexte d’infection généralisée. Le pronostic vital et fonctionnel est en jeu.

Autres pathologies

);;> Anémie tardive : elle est d’origine carentielle (faibles réserves en fer et en folates ). Sa prévention repose sur la prescription systématique de fer et de folates lors de la sortie de l’unité de néonatologie.
);;> Rachitisme: il est d’abord dû à une hypophosphorémie et à une hypocalcémie qu’il convient de corriger par une supplémentation adaptée et puis une carence en vitamine D qui doit également être traitée et prévenue par l’apport systématique de 1500UI de vitamine D à tout nouveau-né. La réduction de la morbidité et de la mortalité néonatales liées à la prématurité passe par :
);;> l’amélioration des conditions socio-économiques et le smv1 des grossesses (CPN), );;> dépistage et prise en charge adéquate des menaces d’accouchement prématuré grâce à la prise en charge des facteurs de risque et à la tocolyse.

LES INFECTIONS NÉONATALES

On les définit comme toute septicémie ou infection d’organe survenant au cours des 28 premiers jours de vie.
Les infections néonatales sont favorisées par :
)> un déficit immunitaire double : cellulaire et humorale,
)> la fragilité de la peau du nouveau-né et son pouvoir bactéricide faible car pH alcalin ~ 7, )> sa muqueuse digestive perméable, )> sa phagocytose moins efficace.
Ainsi, le risque d’infection néonatale est 2 à 4 fois plus fréquent chez les prématurés.

Physiopathologie

On distingue les modes de contamination selon la période de survenue de l’infection :
» infection matemo-fœtale (infection pré ou perpartum):
./ voie hématogène,
./ voie ascendante par la filière génitale maternelle.
» infection néonatale (infection postpartum) :
./ asepsie défectueuse de la part des soignants ou de la mère/entourage.
La symptomatologie débute les premières heures de vie en cas d’infection matemo-fœtale (période anténatale et pematale) et le plus tôt dans les 72 heures de vie en cas d’infection post-natale.

Clinique

Le diagnostic d’infection néonatale est évoqué sur l’interrogatoire et l’examen physique du patient, mais confirmé par des examens paracliniques.
Les critères anamnestiques de risque d’infection néonatale sont:
» fièvre maternelle> 38°C au cours de travail et/ou dans les 6 heures suivant la naissance,
» rupture prématurée des membranes> 12 heures,
» liquide amniotique teinté ou méconial,
» tachycardie fœtale 2: 160 battements par minute et/ou anomalies patentes du rythme cardiaque fœtal,
» score d’ Apgar ~ 7 à la cinquième minute de vie,
» infection urinaire ou génitale maternelle documentée dans les mois précédant l’accouchement,
» notion de manœuvres obstétricales,
» petit poids de naissance,
» souffrance fœtale aiguë
L ‘examen physique du nouveau-né retrouve des signes non spécifiques :
» les signes généraux :
• teint gris, éruptions, purpura, sclérème,
• anorexie, rejet ou résidus, ballonnement abdominal, diarrhée
• ictère précoce ou s’aggravant rapidement,
» les troubles respiratoires :
•cyanose,
•polypnée, bradypnée, pauses respiratoires, apnée,
•rythme irrégulier,
» les troubles hémodynamiques :
•pâleur,
•allongement du temps de recoloration cutanée (normal < 3 secondes),
» les troubles neurologiques :
• somnolence ou agitation,
• hypo ou hypertonie,
• convulsions localisées ou généralisées,
• mouvements anormaux.
Les tableaux cliniques fréquemment renconfr~s sont :
» sepsis néonatal ou septicémie,
» méningite,
» détresse respiratoire d, origine pulmonaire ou non,
» ostéoarthrite.
Le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires chez la mère et chez le nouveau-né: » Chez la mère :
• Hémoculture si fièvre,
• ECBU si pyélonéphrite gravidique,
• Prélèvement vaginal systématique,
• Placenta: frottis placentaire et culture d’une biopsie du placenta.
» Chez le nouveau-né :
• Biologie:
../’ Taux sanguin de la protéine C réactive qui se positive dès la 12e heure (>20mg/l) .
../’ L’ orosomucoïde qui se positive dès la première heure de vie .
../’ La numération formule sanguine qui montre soit une leucopénie soit une hyperleucocytose ou une thrombopénie.
• Imagerie (la radiologie ou échographie)
• Bactériologie :
../’ Examen directe du prélèvement sangmn ou du prélèvement du liquide digestif puis la culture .
../’ Recherche d’antigènes solubles (streptocoque B) .
../’ Ponction lombaire
../’ Examen cytobactériologique des urines après 72 heures de vie.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE: :RAPPELS
I.DEFINITION DE QUELQUES INDICATEURS
2. LES INDIC::ATElJJlS EN SANTE NATALE
2.1 Les indicateurs généraux
2.1.1 La période néonatale
2.1.1.1 La période néonatale précoce
2.1.1.2 La période néonatale tardive
2.2 Indicateurs de la morbi-mortalité
2.2.1 Taux brut de mortalité
2.2.2 Mortinatalité ou mortinaissance
2.2.3 Mortalité néonatale
2.2.3 .1 Mortalité néonatale précoce
2.2.3 .2 Mortalité néonatale tardive
2.3 Indicateurs d’utilisation de service
2.3.1 Taux d’occupation moyen des lits
2.3 .2 Durée moyenne de séjour
2.3 .3 Indice de rotation des lits
3 .1 Présentation du pays
3 .2 Épidémiologie
1. LE PETIT PEIDS DE NAISSANCE
1.1 La prématurité
1.1. l Facteurs de risque
1.1.2 Physiopathologie
1.1.3 Diagnostic ·
1.1.4 Pathologies du prématuré
1.1. 5 Autres pathol ogies
1.2 L ‘hypotrophie
1.2.1 Causes de l ‘hypotrophie
1.2.1.1 Hypotrophie harmonieuse
1.2.1.2 Hypotrophie dysharmonieuse
1.2.2 Diagnostic
1.2.3 Complications de l’hypotrophie
1. 3 Traitement
1.3 .1 Traitement curatif
1.3.1.1 l3uts
1. 3 .1.2 Moyens
1.3.1.3 Indications
1.3 .2 Traitement préventif
1.3 .2.1 Prématurité
1.3 .2.2 Hypotrophie
2. L’INFECTION NÉONATALE
2.1 Physiopathologie
2.2 Cliniciue
2.3 Traitement
2.3 .1 Traitement curatif
2.3.1.1 l3uts
2.3 .1.2 Moyens
2.3 .1.3 Indications
2.3.2 Traitement préventif
3. L’ASPHYXIE
3 .1 Définition
3 .2 Physiopathologie
3 .3 .1 Facteurs de risciue
3. 3 .1.1 Facteurs anténataux
3 .3 .1.2 Facteurs périnataux
3 .3 .2 Symptomatologie
3 . 4 Traitement
3. 4 .1 Traitement curatif
3. 4 .1.2 Moyens
3 .4 .1.3 Indications
3. 4 .1.3 .1 Conditions
3. 4 .1.3 .2 Les trois impératifs
3. 4 .1.3 .3 Le principe
3. 4 .2 Traitement préventif
DEUXIÈME PARTIE : TRA V AIL PERSONNEL
2. LE: SE:RVICE DE NEONATOLOGIE
2.1 Equipement
2.2 Personnel
2.3 Fonctionnement
2.4 Moyen de communication
2. METH0DOLOGIE
III. RltSULTATS
1. P ARAMETJlES EPIDEMIOLOGIQUES GENERAUX
1.1 Évolution du nombre de malades hospitalisés
1.2 Provenance des malades hospitalisés
1.3 Sex ratio des nouveau-nés hospitalisés
1.4 Évolution de la mortalité dans le service
1.5 Pourcentage de décès selon la provenance
1.6 Nouveau-nés décédés nés à Abass Ndao
1. 7 Mortalité néonatale à la maternité de l’hôpital Abass Ndao
1.8 La mortinatalité à la maternité de l’hôpital Abass Ndao
1.9 Rapport entre la mortalité néonatale et la mortinaissance à la maternité
1.10 Nombre de nouveau-nés évacués par rapport au total hospitalisés
1.11 Mortalité parme les évacués
1.12 Pourcentage de décès au sein de chaque catégorie
1.13 Hospitalisations mensuelles
1.14 Décès mensuel
2. PARAMETRES D’UTILISATION DU SERVICE
2.1 Taux d’occupation moyen mensuel des lits
2.2 Taux d’occupation moyen annuel des lits
2 .3 Durée moyenne de séjour
2.4 Indice de rotation des lits
ill.DISCUSSI0N
1. PARAMETRES GENERAUX
1.1 Nombre de malades reçus
1.2 Provenance des malades
1.3 Sexe des nouveau-nés hospitalisés
1.4 Mortalité néonatale dans le service
1.5 Hospitalisations et décès mensuels
1.6 La mortinatalité et la mortalité néonatale à la maternité
2. PARAMETRES D’UTILISATION DU SERVICE
2.1 Taux d’occupation moyen des lits
2.2 Durée moyenne de séjour
2.3 Indice de rotation des lits
CONCLUSI0N
BIBLIOGRAPIDE
ANNEXES

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