Hypotension orthostatique chez les patients hypertendus

L’Hypertension artérielle (HTA) est le premier facteur de risque de morbimortalité cardiovasculaire par ses complications [1]. Sa prévalence augmente avec l’âge. Son diagnostic repose sur des méthodes de mesures précises, et les possibilités thérapeutiques sont larges. Cependant, l’altération physiologique de la fonction rénale, les comorbidités, la polymedication, augmentent le risque d’évènements indésirables du traitement comme l’hypotension orthostatique (HO). Elle est une situation fréquente, et un marqueur de mauvais pronostic, d’où l’importance de savoir la dépister et la traiter en raison de ses nombreuses complications [2,3].

L’hypotension orthostatique se définit comme une baisse de la pression artérielle, d’au moins 20 mm Hg de la pression artérielle systolique et/ou d’au moins 10 mm Hg de la pression artérielle diastolique, survenant lors de l’orthostatisme [4,5]. Elle n’est en fait qu’un symptôme résultant en partie de l’inaptitude du baroréflexe à maintenir la pression sanguine artérielle lors de la station debout. Elle est fréquente chez les hypertendus traités surtout âgés (>60ans) [6]. Les recommandations de la JNC VII [7] et de la société européenne de cardiologie [8], soulignent le contrôle insuffisant de l’HTA chez les patients traités. Les effets indésirables des médicaments pouvant être un facteur de mauvaise observance thérapeutique. Elle doit être principalement cherchée, au moment du diagnostic de l’HTA, des modifications thérapeutiques et d’une clinique évocatrice. Il convient de mieux prendre des décisions thérapeutiques chez les sujets âgés sur des pressions artérielles mesurées en position debout et non assise ni couchée. Le traitement antihypertenseur chez le sujet âgé doit être débuté progressivement avec une posologie initiale plus modérée. Sa prescription doit s’associer aux règles hygiéno-diététiques, et limiter les comedications potentiellement responsables d’HO.

En effet dans le monde on estime la fréquence de l’HO de 5% avant 65ans, 30 % après 75 ans, 50 % en institution jusqu’à 70 % en court séjour gériatrique et associée à l’HTA jusqu’à 30 à 50% des cas [9]. Une cohorte Américaine et Belge a trouvé 4,4% et 37% [10,11]. En France, Cécile M et al ont trouvé 14,6% ; Duplantier C et al ont trouvé 69% ; Duron E et al ont trouvé 54%. En Afrique, Kramoh KE et al ont trouvé 17,6% ; Baragou S et al ont trouvé 20,5%.

Rappel sur la pression artérielle : 

Définition :

La fonction essentielle du système circulatoire est d’apporter aux différents organes, l’oxygène et les métabolites nécessaires à leur fonctionnement. Le sang est propulsé dans le lit vasculaire par l’éjection ventriculaire. La pression sanguine est la pression sous la quelle le sang circule dans les artères. Les parois artérielles élastiques sont distendues sous l’effet de cette pression jusqu’à ce que leurs tensions s’équilibrent. La pression sanguine et la tension artérielle sont donc deux forces de valeurs égales mais de sens opposés. Il existe deux déterminismes élémentaires de la pression artérielle :
• Le débit cardiaque : Q
• Les résistances périphériques : R
P = Q x R

Le débit cardiaque : Q
Il est égal au produit de la fréquence cardiaque (F) par le volume d’éjection systolique (VES) Q = F x VES avec VES = VTD – VTS Le volume d’éjection systolique étant constant chez le même individu dans les conditions normales, les variations du débit cardiaque sont directement liées à celles de la fréquence [16].

Les résistances périphériques : R
Elles sont l’ensemble des forces qui s’opposent à la progression de la colonne sanguine à l’intérieur des vaisseaux. La résistance que les vaisseaux opposent à l’écoulement du sang est d’autant plus faible que leur lumière est plus ouverte et inversement [16].

Méthode de mesure de la pression artérielle avec le tensiomètre automatique (OMRON M6 confort) : 

L’OMRON M6 confort est un tensiomètre compact entièrement automatique, qui fonctionne sur le principe de l’oscillométrie. Il mesure la pression artérielle et le pouls, simplement et rapidement. La mesure de la pression par le tensiomètre automatique est recommandée par la société française de cardiologie dans le diagnostic et le suivi de l’HTA [17]. Il est constitué de deux parties : l’unité principale et le brassard. Le brassard est relié à l’unité principale par le tuyau à air, qui se termine par la prise de gonflage. L’unité principale affiche la pression artérielle systolodiastolique et le pouls à la fin de la mesure.

➤ Utilisation de l’appareil : comporte trois parties
La pose du brassard : Introduire la prise de gonflage dans la prise à air ; maintenir fermement la poignée sur le brassard avec la main ; et poser le brassard sur le bras. Le bord inferieur du brassard doit se situer à 1 à 2 cm au dessus du coude. La bande bleue est centrée sur le milieu de la face interne du bras.
Comment s’installer : Il est important d’être détendu et assis ou coucher confortablement, à une température ambiante agréable, pour prendre une mesure. Ne pas manger, consommer de l’alcool ou de la caféine, fumer ou faire du sport 30mn avant la mesure. Le brassard doit se trouver au même niveau que le cœur.
Apres les deux précédents parties, la mesure est réalisée en appuyant sur le bouton de mise en marche sur l’unité principale.

➤ Comment rechercher une HO :
Apres la mesure de la pression artérielle en décubitus dorsal, on procède à la mesure en station debout en respectant l’intervalle d’une minute pour donner le temps au système nerveux autonome de s’adapter. L’hypotension orthostatique sera affirmée lorsque nous constatons une baisse de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmhg et/ou une baisse de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmhg même en l’absence de symptomatologie fonctionnelle .

Rappel sur le système nerveux autonome : 

Le système nerveux autonome régule les diverses grandes fonctions de l’organisme indépendamment du contrôle conscient (la respiration, la digestion, la circulation, la pression artérielle…). C’est pourquoi il peut aussi être qualifié de végétatif. Il est largement distribué à travers l’ensemble du corps et entretient des relations particulières avec les autres fonctions de l’organisme. Il se compose de deux systèmes efférents, orthosympathiques et parasympathiques. Cette division en deux systèmes distincts résulte des raisons suivantes :

➤ La distribution anatomique des fibres nerveuses notamment efférentes est distincte dans les deux systèmes. En effet, le système orthosympathique se distribue dans tout l’organisme ; ses importantes ramifications préganglionnaires, en contact avec de nombreux neurones post-ganglionnaires, lui confèrent une certaine ubiquité et autorisent une stimulation diffuse. Le système parasympathique possède quant à lui une distribution limitée. Ses ganglions terminaux situés sur ou au plus proche des organes innervés autorisent un effet plus localisé.
➤ Une des différences majeures entre les nerfs orthosympathiques et parasympathiques tient au fait que les neurones post-ganglionnaires de ces deux systèmes libèrent en général des neurotransmetteurs différents. Les neurones postganglionnaires du système parasympathique libèrent de l’acétylcholine ; ils sont donc qualifiés de cholinergiques. Les neurones postganglionnaires du système orthosympathique libèrent de la noradrénaline ; ils sont donc qualifiés d’adrénergiques. Toutefois, quelques neurones orthosympathiques sont aussi cholinergiques. Il faut aussi citer le cas particulier des glandes médullosurrénales qui libèrent de l’adrénaline.
➤ Les effets de chacun des systèmes sur les mêmes organes peuvent être indépendants et/ou antagonistes. Les organes sont en général innervés par les deux composantes du SNA : le niveau d’activité à un moment donné est la résultante des effets de chacune de ces deux composantes. Les deux composantes peuvent alors avoir des effets indépendants et antagonistes ou des effets dépendants et intégrés.

Table des matières

I-INTRODUCTION
II-OBJECTIFS
III-GENERALITES
III-1- Rappel sur la pression artérielle
III-1-1- Définition
III-1-2- Méthode de mesure de la pression artérielle avec le tensiomètre automatique (OMRON M6 CONFORT)
III-1-3- Les normes de la pression artérielle
III-2- Rappel sur le système nerveux autonome
III-3- Hypotension orthostatique
III-3-1- Définition et incidence
III-3-2- Physiologie et physiopathologie de l’orthostatisme
III-3-3- Les causes de l’HO
III-3-4- Les manifestations cliniques de l’HO
III-3-5- Diagnostics différentielles
III-3-6- Traitement
III-4- Cas particulier
III-4-1- HTA et HO
III-4-2-Antihypertenseurs et HO
IV-METHODOLOGIE
V-RESULTATS
VI-COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VII-CONCLUSION
VIII-RECOMMANDATIONS
IX-BIBLIOGRAPHIE
X-ANNEXES

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