Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

HISTORIQUE

La première description de la maladie remonte à 1891 par l’interniste allemand Ernst von Romberg (14). Quelques années plus tard, en 1897, un médecin viennois Victor Eisenmenger a rapporté des changements histopathologiques similaires chez un patient présentant une CC type Communication interventriculaire (CIV) (15). Ce syndrome, dû à l’inversion des shunts gauche-droit, porte actuellement son nom (16). Un grand nombre des changements histopathologiques dans le système vasculaire pulmonaire trouvés dans les différentes formes de l’HTP avaient déjà été décrits dans la première moitié du 20ème siècle. Cependant, le diagnostic de l’HTP n’était pas encore possible à cette époque, car le cathétérisme de la circulation pulmonaire était encore inconnu.

C’est seulement grâce au travail des pionniers tel que Forssmann et Cournand au milieu du 20e siècle, qu’il a était enfin possible de cathétériser le ventricule droit (VD) et les artères pulmonaires (AP) (17). Un travail qui a été couronné par un prix Nobel de médecine en 1956, a été attribué conjointement à Werner Forssmann, André Frédéric Cournand et Dickinson W. Richards pour le développement de la technique de cathétérisme cardiaque. Après cela, il est devenu possible d’étudier l’aspect clinique des diverses formes de l’HTP, ainsi que les effets des interventions thérapeutiques. Cependant, les tentatives de traitement précoce avec des vasodilatateurs, n’ont pas réussi. Environ 10 ans après les travaux de Cournand, et grâce à des recherches approfondies sur l’hémodynamique et la physiologie de la circulation pulmonaire, c’est le cardiologue Paul Wood qui fut le premier a déterminé la limite supérieure de la normale de la PAP moyenne à 20 mmHg (18). Cette valeur encore retenu aujourd’hui pour définir une HTP (19,20).

À la fin des années 60, et surtout en Europe, l’HTP été mise sous les feux des projecteurs par ce qu’ont appelé « l’épidémie Menocil ». On soupçonnait alors un produit, l’aminorex (Menocil®), un coupe faim de provoquer de l’HTP. Après 1965, Menocil® a était retiré du marché (21,22). D’autres anorexigènes avec un mécanisme d’action similaire sont apparus sur le marché, et qui ont à leurs tours conduits à une augmentation des cas d’HTP sévère (23-25). Etude de la littérature En 1971, sous l’impact de «l’épidémie Menocil», il s’est tenu une conférence de l’OMS pour l’HTP, qui a été marquée par l’adoption de la première définition hémodynamique de l’HTP basée sur les oeuvres de PaulWood : présence d’HTP si PAP moyenne au-dessus 25 mm Hg au repos ou au-dessus 30 mmHg à l’effort. La première conférence mondiale consacrée à cette maladie a eu lieu en 1973 à Genève. Depuis ce temps, notre compréhension de la pathogenèse de l’HTP a considérablement augmenté, tout comme le nombre de thérapies efficaces, au moins pour certaines formes d’HTP. Les Prostacyclines par voie intraveineuse (IV), utilisées depuis 1980, sont devenues le premier traitement efficace (26). De nombreux aspects de la maladie, cependant, restent mal compris et la guérison n’est pas encore possible pour la majorité des patients.

DEFINITION DE L’HTP

L’HTP est une pathologie vasculaire pulmonaire rare et grave. C’est une situation hémodynamique et physiopathologique qui correspond à un groupe de maladies d’évolution progressive caractérisée par l’augmentation anormale des RVP (27). La dernière définition de l’HTP tient compte de la PAP moyenne (PAPm) mesurée au moment du cathétérisme cardiaque droit, qui doit être supérieure ou égale à 25 mmHg (27,28). Cette pression est estimée physiologiquement à 14+/- 3 mmhg (19). Pour le moment, nous ne disposons pas suffisamment de données pour pouvoir définir une HTP à l’effort (28,29). L’ancienne définition qui parlait d’une PAPm à l’effort supérieure ou égale 30 mmHg a été abandonnée en 2008, principalement en raison d’une grande variabilité de l’hémodynamique à l’effort selon l’âge et de l’impossibilité d’imposer un standard unique pour l’épreuve d’effort (27,28).

L’HTAP est une situation clinique caractérisée par la présence d’une HTP précapillaire en l’absence d’autres causes. Elle est définie par une PAPm ≥ 25 mmHg, une pression capillaire pulmonaire (PCP) ≤ 15 mmHg (télé-expiratoire) et des RVP > 3 unitésWood au moment du cathétérisme cardiaque droit (figure 1) (27,28). Les RVP sont calculées en tenant compte du débit cardiaque (DC) selon la formule : (PAPm-PCP) / DC (19,29). La définition de l’HTP chez l’enfant est la même que celle proposée dans la littérature chez l’adulte, qui répond aux directives de la Société européenne de cardiologie (ESC 2015). Le diagnostic d’HTP se fait sur la base d’une PAPm augmentée au repos (PAPm ≥ 25 mmHg) (20, 28). Cependant, elle n’est pas idéale pour l’enfant surtout en bas âge et il s’en ajoute un autre critère : une PAP supérieure à la moitié de la pression artérielle systémique (9, 30). Enfin, les lignes directrices recommandent un test de vaso-réactivité pour sélectionner les patients qui peuvent bénéficier d’un traitement avec des inhibiteurs calciques, mais seulement chez les patients atteints d’HTAPi. Chez les autres patients, ce test ne doit pas être effectué systématiquement, car les patients «répondeurs» sont extrêmement rares, et les résultats peuvent être peu fiables (31, 32).

DONNEES PEDIATRIQUES

L’épidémiologie de l’HTP chez l’enfant reste encore mal connue. La prévalence exacte de l’HTAP dans la population pédiatrique est difficile à chiffrer (34). En effet, cette condition est rare et a longtemps été mal connue, et donc probablement sous diagnostiquée. L’émergence de nombreux registres nationaux permettra d’apporter des informations épidémiologiques précieuses (37–39). Lorsqu’on évalue les diverses publications, on peut constater que les patients pédiatriques présentent des formes d’HTP relativement similaires à celles des adultes mais les pourcentages des diverses formes rencontrées semblent différents. En effet, les formes les plus fréquentes appartiennent au groupe 1 (les HTAP) et sont avant tout les formes idiopathiques, héritables et les formes associées aux CC. Elles représentent souvent plus de 80% des formes rapportées (11, 40). Dans le registre français, la prévalence globale de l’HTAP chez les enfants est estimée à 3,7 cas/million, avec 60% d’HTAPi, 10% d’HTAP familiale et 24% d’HTAP associée à une CC (13). La prévalence des formes idiopathiques très mal connue, estimée à 2,2 cas par million chez l’enfant, soit moins que chez l’adulte (5,9 cas/million).

L’âge moyen du diagnostic est autour de 5 ans (38,39). Dans le registre néerlandais, les taux d’incidence annuels de l’HTP pédiatrique étaient de 63,7 cas par million d’enfants. Les données de ce registre ont révélé une incidence annuelle et une prévalence ponctuelle de 0,7 et 4,4 pour l’HTAPi et 2,2 et 15,6 pour l’HTAP associée à des cas de CC, respectivement, par million d’enfants (41,42). De même, l’incidence de l’IPAH dans les registres nationaux du Royaume-Uni était de 0,48 cas par million d’enfants par an et la prévalence était de 2,1 cas par million (43). Les CC représentent la première cause d’HTAP de l’enfant (1). Dans le monde, plus de trois millions d’enfants sont à risque de développer une maladie vasculaire pulmonaire dans le cadre de leur CC (1). La prévalence de l’HTAP associée aux shunts gauche-droite est estimée de 1,6 à 12 par million (44), celle du syndrome d’Eisenmenger (SE) est plus difficile à établir du fait de l’évolution de la prise en charge de cette population au cours du temps. Les patients suivis actuellement dans les pays développés sont essentiellement des adultes dont la cardiopathie n’a pas été diagnostiquée dans l’enfance. Dans les centres de compétence de prise en charge des CC, les patients atteints de SE représentent entre 5 et 12 % des patients en Europe (45, 46).

Table des matières

DEDICACES ET REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
LISTE DES ANNEXES
PARTIE 1 RAPPELS THEORIQUES ET REVUE DE LA LITTERATURE
INTRODUCTION
I – HISTORIQUE
II – DEFINITION
III – DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
IV- CLASSIFICATIONS, ETIOLOGIES
IV.1. CLASSIFICATION CLINIQUE 2015
IV.1. 1. Groupe 1 : Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
A. HTAP idiopathique
B. HTAP héritable
C. HTAP induite par la prise de substances médicamenteuses ou toxiques
D. HTAP associée à une cardiopathie congénitale
4).1. Syndrome d’Eisenmenger
4).2. Classification clinique de l’HTAP associée à un shunt
4).3. Classification anatomique et physiopathologique des HTAP associées à un shunt
E. HTAP associée aux connectivites
F. HTAP associée à l’infection par le VIH
G. HTAP associée à l’hypertension portale
H. HTAP associée à la bilharziose
Groupe 1’ : Maladie veino-occlusive pulmonaire et hémangiomatose capillaire
Groupe 1’’ : HTP persistante du nouveau-né
IV.1.2. Groupe 2 : HTP secondaire à des cardiopathies gauches
IV.1.3. Groupe 3 : HTP associée à des maladies pulmonaires et/ou l’hypoxie
IV.1.4. Groupe 4 : HTP associée à la maladie thrombotique chronique
IV.1.5. Groupe 5 : HTP avec étiologies peu claires ou multiples
IV.2. CLASSIFICATION PANAMA 2011
V – MECANISMES DE L’HTP
V.1. PHYSIOLOGIE : Régulation de la circulation pulmonaire
1) Généralités
2) Rappels d’anatomie
3) Hémodynamique
4) Contrôle des résistances
V.2. PHYSIO-PATHOLOGIE
1) Rôle de l’endothéliumvasculaire
 Facteurs vasodilatateurs
 Facteurs vasoconstricteurs
 Déséquilibre vasoconstriction/vasodilatation
2) Rôle de l’inflammation
3) Physiopathologie de l’HTAP associée à des cardiopathies congénitales
V.3. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1) Les lésions caractéristiques de l’HTP
2) Anatomopathologie de l’HTP par groupe selon la classification 2015
V.4. GENETIQUE
1) BMPR2
2) Cofacteurs environnementaux et génétiques
3) Autres gènes de l’HTAP
4) Conseil clinique et génétique
VI- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 8
VI.1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1) Présentation clinique
2) Dépistage chez les patients à risque
VI.2. SIGNES CLINIQUES
VI.3. EXAMENS PARA-CLINIQUES
VI.3. 1. Examens à visée diagnostique
1) Radiographie thoracique
2) Electrocardiogramme
3) Echocardiographie-Doppler
3) .1. Analyse morphologique
3) .2. Analyse hémodynamique
3) .3. Appréciation de la fonction ventriculaire droite
4) Cathétérisme cardiaque droit
5) EFR et gazométrie artérielle
VI.3. 2. Examens à visée étiologique
1) Tomodensitométrie cardio-thoracique
2) IRM cardiaque
3) Scintigraphie pulmonaire
4) Autres examens
VI.3. 3. ALGORITHME DIAGNOSTIQUE
VII – EVALUATION DE LA SEVERITE (classe de risque)
VII.1. EVALUATION CLINIQUE
VII.2. EVALUATION FONCTIONNELLE
VII.2. 1. Test de la marche de 6 minutes
VII.2. 2. Épreuves fonctionnelles respiratoires EFR
VII.3. EVALUATION ECHOCARDIOGRAPHIQUE ET HEMODYNAMIQUE
VII.4. EVALUATION BIOLOGIQUE : marqueurs biochimiques
VIII- PRONOSTIC, SURVIE
IX– TRAITEMENT
IX.1. INDICATIONS
IX.2. MOYENS THERAPEUTIQUES
IX.2.1. Mesures générales
IX.2.2. Traitements vasodilatateurs pulmonaires
IX.2.3. Traitements chirurgicaux et interventionnels
IX.3. ALGORITHMES THERAPEUTIQUES
X– SUIVI
PARTIE 2 ETUDE PRATIQUE
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. PREPARATION DE L’ETUDE
II. 1. Formation
II. 2. Participation aux congrès et aux journées scientifiques
II. 3. Information
II. 4. Formation du personnel
II. 5. Enseignement
III. PATIENTS ET METHODE 120
III.1. Type d’étude
III.2. Durée de l’étude
III.3. Lieu de l’étude
III.4. Régions couvertes par l’étude
III.5. Recrutement des malades
III.6. Critères d’inclusion
III.7. Critères de non inclusion
III.8. Recueil des données
IV. ANALYSES STATISTIQUES
V. RÉSULTATS
I. CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION
I.1. nombre des patients, incidence, prévalence
I.2. Caractéristiques démographiques
1) Sexe
2) Age
3) Origine géographique
I.3. Caractéristiques des patients à l’inclusion
II. CARACTERISTIQUES CLINIQUES
II.1. Diagnostic de l’HTP
II.2. Antécédents pathologiques
II.3. Etiologies / Classifications
II.4. Signes cliniques
II.5. Classe fonctionnelle NYHA
II.6. Test de marche 6minutes
II.7. Classe de risque
III. CARACTERISTIQUES PARA-CLINIQUES
III.1. Caractéristiques biologiques
III.2. Caractéristiques Electriques
III.3. Caractéristiques échocardiographiques
3. 1. Estimation échocardiographique des pressions pulmonaires
3. 2. Dilatation des cavités droites
3. 3. Fonction systolique du ventricule droit
3. 4. Fonction systolique du ventricule gauche
3. 5. Présence du liquide péricardique
III.4. Échographie abdominale
IV. TRAITEMENT
IV. 1. Mesures générales
IV. 2. Traitements spécifiques
IV. 3. Traitement en fonction de l’âge
IV. 4. Traitement en fonction de la classe fonctionnelle NYHA
V. EVOLUTION ET SUIVI DES PATIENTS
V.1. Durée de suivi des patients
V.2. Consultations – hospitalisations
V.3. Scolarité et qualité de vie
VI. MORTALITE ET SURVIE
VI.1. Survie globale
VI.2. Survie selon le sexe des patients
VI.3. Survie selon l’âge des patients
VI.4. Survie selon la classe fonctionnelle NYHA
VI.5. Survie selon de la classe de risque
VI.6. Survie Vs Echocardiographie
DISCUSSION
1. Nombre de patients, incidence, prévalence
2. Caractéristiques générales de la population
3. Etiologies
4. Présentation clinique et dépistage
5. Données para-cliniques
6. Prise en charge thérapeutique
7. Suivi – Complications – Evolution
8. Qualité de vie
9. Survie
LIMITES DE L’ETUDE
PERSPECTIVES
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Résumés
Résumé en langue Française
Résumé en langue Anglaise
Résumé en langue Arabe

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