Hypertension Artérielle (HTA) et Prééclampsie

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Lupus érythémateux systémique

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie de la femme jeune en âge de procréer. Maladie hormono-dépendante de la jeune femme, le lupus systémique voit son cours influencé par les épisodes de la vie hormonale, en particulier les grossesses.
Les femmes lupiques ont une fertilité conservée, comparable à celle de la population générale en dehors de l’aménorrhée qui accompagne les poussées sévères, de l’insuffisance rénale chronique et d’un traitement immunosuppresseur antérieur. Cela laisse supposer la survenue d’un grand nombre de grossesses dans la population des femmes lupiques. La grossesse est une situation physiologique d’immunodépression, condition requise pour permettre la tolérance fœto-maternelle. Cette dépression de l’immunité a pour corollaire l’augmentation de l’activité de la maladie lupique. La grossesse constitue donc un facteur de risque potentiel de survenue de complications maternelles et fœtales. Environ 50 à 60 % des grossesses sont compliquées d’une poussée clinique rénale ou hématologique du lupus, plus souvent durant le 2ème ou le 3ème trimestre. Il importe de n’autoriser la grossesse que chez les lupiques stabilisées depuis au moins 6 mois, en respectant les contre-indications qui restent peu nombreuses. Les poussées sévères sont très rares (10 %) et la mortalité maternelle est actuellement de 2–3 %. Les risques fœtaux restent encore nombreux : pertes fœtales, particulièrement élevées en cas d’anticoagulant circulant, insuffisance rénale ou hypertension artérielle, mais aussi prématurité (25 à 50 %) et hypotrophie (30 %). Le lupus néonatal avec ou sans bloc auriculo-ventriculaire congénital est exceptionnel, le fait de 1 % des femmes lupiques ayant des anticorps anti-SSA (Ro) et/ou SSB (La). Les femmes lupiques enceintes sont exposées au risque de poussées sévères et les principales complications obstétricales sont les fausses couches, la mort fœtale in utero (MFIU), la prématurité et le retard de croissance intra-utérin (RCIU).
Si la grossesse a été longtemps contre indiquée chez les femmes lupiques par crainte des complications maternelles et fœtales, des études récentes montrent que celle-ci est possible moyennant une planification soigneuse et un suivi multidisciplinaire régulier. Seule une grossesse programmée, autorisée chez une lupique stabilisée et régulièrement suivie sur la clinique, la biologie et l’échographie doppler, et traitée « à la carte » (les anti-malariques étant poursuivis durant toute la grossesse), permettra d’aboutir à un heureux dénouement pour la mère comme pour l’enfant.
Ainsi, la grossesse chez une femme lupique doit être considérée comme une situation à haut risque et requiert de ce fait une surveillance particulière. Le contrôle de la maladie avant et pendant la grossesse demeure le meilleur garant d’une grossesse sans problème. Les études s’accordent à souligner l’intérêt d’une planification rigoureuse à distance des poussées du Lupus Erythémateux Systémique [9, 10].

Insuffisance rénale chronique

La grossesse est exceptionnelle chez les patientes en insuffisance rénale chronique au stade d’hémodialyse. Les perturbations cliniques et biologiques de la fertilité observées au cours de l’insuffisance rénale chronique (IRC) augmentent avec le degré de déficit rénal. Avec l’amélioration des techniques de l’hémodialyse, son début plus précoce au cours de la maladie rénale chronique, la fertilité des urémiques chroniques s’est considérablement améliorée. Selon la littérature, la fréquence de conception varie selon les pays et le taux de réussite varie selon les séries de 30 % à 80 %. L’échec est dû aux complications obstétricales en particulier l’hydramnios, l’hypertension artérielle, le retard de croissance intra-utérin et la prématurité.
Les principales complications maternelles sont : l’hypertension artérielle, l’anémie, la cholestase gravidique, les contractions utérines.
L’hypertension artérielle est un facteur de mauvais pronostic maternel quelque soit l’atteinte rénale initiale. Sa fréquence augmente chez les urémiques chroniques. Elle peut être en rapport soit avec une manifestation toxémique, soit avec une surcharge vasculaire ou être secondaire à l’IRC ou encore à une interaction de ces trois causes. Son contrôle pendant la grossesse chez la femme dialysée est extrêmement difficile et est d’autant plus important qu’elle expose à des complications redoutables telles que l’hématome rétro placentaire (HRP) ou l’éclampsie. Si la dialyse permet de faire diminuer les chiffres tensionnels en cas de surcharge volémique, dans les autres cas, l’utilisation des antihypertenseurs est nécessaire.
L’anémie est un symptôme fréquent de l’urémie qui évolue parallèlement à la progression de l’IRC et à celle de l’atrophie rénale et qui est en outre aggravée par l’hémodilution physiologique de la grossesse. La persistance d’une anémie à moins de 8 g/dl de sang, est la cause majeure de l’asthénie et de la fatigabilité qui handicape l’IRC dialysée. L’anémie est par ailleurs rendue responsable de RCIU et de prématurité. Pour limiter l’hypoxie fœtale source de RCIU, il est recommandé une hémoglobinémie supérieure ou égale à 9 g/dl de sang maternel.
La cholestase gravidique est une autre complication maternelle en cas de grossesse associée à l’IRC. Se manifestant par un ictère, un prurit et un bilan d’hémostase perturbé, elle semble secondaire à une surcharge en œstrogène car d’une part, la seule voie d’élimination de cette hormone est hépatobiliaire et d’autre part, elle ne passe pas à travers la membrane du bain de dialyse. Plusieurs auteurs ont en effet rapporté la notion d’ictère modéré apparu immédiatement avant l’accouchement avec une augmentation des transaminases, des phosphatases alcalines et de la bilirubine et qui a disparu après la délivrance avec normalisation du bilan hépatique.
Les contractions utérines durant la dialyse : elles exposent à la menace d’accouchement prématuré et à la rupture prématurée des membranes. Plusieurs facteurs semblent expliquer leur apparition : outre l’hydramnios, une hypercalcémie relative au cours de la dialyse est incriminée. En effet, ces patientes, en hypocalcémie chronique, se retrouvent lors de l’EER, en normo-calcémie entraînant par inaccoutumance des contractions du muscle utérin. Un bain pauvre en calcium a été proposé pour éviter les variations importantes de la calcémie ; on incrimine aussi la dialysance élevée de la progestérone connaissant le rôle utéro-relaxant de cette hormone et l’acidose du secteur plasmatique maternel. En effet, la fuite en bicarbonates du secteur plasmatique dans le dialysat, associée à une transformation partielle de l’acétate en acide lactique, majore temporairement l’acidose préexistante ; l’acidose ainsi induite est responsable des contractions utérines.
Ainsi, la grossesse en hémodialyse est un événement rare, mais désiré et précieux. Son aboutissement nécessite une prise en charge multidisciplinaire, associant le néphrologue pour assurer une bonne dialyse et le gynécologue pour un bon suivi obstétrical. Cependant, l’idéal serait de l’envisager après greffe rénale. On conseille une méthode contraceptive efficace et inoffensive, la mieux adaptée à ces femmes aux risques multiples, avant de proposer une grossesse après transplantation rénale [11, 12].

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une pathologie grave qui contre-indique la grossesse. Le diagnostic d’HTAP peut être porté chez une femme en âge de procréer et les méthodes contraceptives sont alors abordées sans délai. En effet, la mortalité maternelle des patientes atteintes d’HTAP est élevée : une femme sur quatre meurt, en majorité dans le mois qui suit l’accouchement [13]. Une interruption médicale de grossesse (IMG) est alors systématiquement proposée. Si la grossesse est poursuivie ou si le diagnostic d’HTAP est fait à un terme avancé de la grossesse, la prise en charge doit être strictement encadrée.
En effet Il s’agit le plus souvent d’une interruption médicale de grossesse (IMG), sans limitation liée à l’avancement de la gestation ; le pronostic maternel étant en jeu. L’interruption de grossesse devra être réalisée le plus tôt possible afin de limiter les retentissements cardio-vasculaires de la grossesse qui sont particulièrement marqués à partir du deuxième trimestre de grossesse. Qu’il s’agisse d’une IMG ou d’une interruption volontaire de grossesse (IVG), l’équipe s’appuiera sur l’intervention d’un psychologue et la prise en charge devra être pluridisciplinaire. Une contraception efficace doit être débutée le plus vite possible après l’intervention.
Donc il faut retenir que malgré les avancées thérapeutiques, la mortalité maternelle est élevée chez la patiente atteinte d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Les thérapeutiques de l’HTAP peuvent interférer avec le mode de contraception proposé. Par ailleurs, certains traitements (antagonistes des récepteurs de l’endothéline, anti-vitamines K) sont tératogènes. Si la grossesse est formellement déconseillée chez la patiente présentant une HTAP, on dispose de peu de recommandations contraceptives spécifiques. La proposition contraceptive doit être discutée au cas par cas avec la patiente, l’équipe de référence pour l’HTAP et le service de gynécologie.
Les avantages du dispositif intra-utérin (DIU) à la progestérone (fiabilité, simplicité, observance, quasi-absence de contre-indications et d’interactions, possibilité chez la nullipare, remboursement par la Sécurité sociale) en font une contraception de choix dans ces circonstances.
L’interruption médicale de grossesse (IMG) est une situation d’échec de la contraception, elle doit impérativement être réalisée en milieu hospitalier. Elle doit déboucher sur un conseil contraceptif efficace [13].

Cancers

L’incidence du cancer, tous types confondus, est faible pendant la grossesse, estimée à 1/1000 grossesses. Les localisations les plus fréquentes sont les cancers du col de l’utérus, du sein, les hémopathies (lymphomes et leucémies aiguës) et les mélanomes ; plus rarement sont observés des cancers coliques [14].

Cancer du col de l’utérus

Le cancer du col utérin est une des pathologies malignes les plus fréquemment au cours de la grossesse.
Le diagnostic d’un cancer du col utérin pendant la grossesse implique les mêmes orientations thérapeutiques qu’en l’absence de grossesse [15].
La prise en charge thérapeutique des cancers invasifs diagnostiqués au cours de la grossesse est complexe et nécessite une réflexion pluridisciplinaire intégrant gynécologues oncologues, oncologues médicaux, radiothérapeutes, obstétriciens, pédiatres, radiologues et pathologistes.
La prise en charge thérapeutique dépendra du terme de la grossesse au moment du diagnostic, en particulier si celui-ci se situe à une période où la maturité fœtale peut être considérée comme « atteinte », du stade (et de la taille tumorale), du type histologique de la tumeur, du terme de la grossesse et du désir du couple de conserver éventuellement la grossesse (si celui-ci parait raisonnable sur le plan carcinologique). Si l’hypothèse d’une interruption de grossesse est évoquée par la patiente (ou par ses médecins), l’information doit éclairer la patiente, qui décidera en dernier ressort de conserver ou non la grossesse, sur l’absence d’aggravation de la maladie par la grossesse et sur le caractère acceptable d’un délai à l’initiation du traitement (en cas de tumeur de stade précoce) [16].
La lymphadénectomie pelvienne par voie coelioscopique (possible jusqu’à 20-24 SA) est décisive dans la prise en charge thérapeutique pour les tumeurs inférieures à 4 cm [15].
Le bilan d’extension de la tumeur repose sur l’examen clinique et l’IRM abdomino-pelvienne. Une radiographie de thorax peut être réalisée (avec protection fœtale ) après le premier trimestre pour des tumeurs localement avancées (> 4 cm).

Cancer broncho-pulmonaire

On peut craindre une augmentation de l’incidence du cancer broncho-pulmonaire (CBP) chez la femme enceinte du fait de l’augmentation et de la précocité du tabagisme chez les adolescentes et jeunes femmes et de l’âge de plus en plus tardif des grossesses. Le tabagisme reste le principal facteur de risque de survenue d’un CBP, mais d’autres facteurs, génétiques, environnementaux et hormonaux peuvent expliquer le développement d’un CBP chez la femme enceinte. Les caractéristiques de ces cas sont superposables aux autres CBP, excepté un âge plus jeune des patientes. Des métastases fœtales ou placentaires peuvent survenir en l’absence de traitement. L’irradiation du fœtus dépend de l’âge gestationnel et du type d’imagerie employé.
L’Interruption thérapeutique de grossesse est envisagée en cas d’exposition fœtale à une irradiation supérieure à 100 mGy. Les examens les plus sûrs sont l’échographie et l’IRM. Néanmoins le scanner thoracique n’expose qu’à une irradiation minime inférieure à 1 mGy et peut donc être réalisé avec sécurité. Le potentiel irradiant de la radiographie thoracique standard est négligeable. La protection mécanique par tablier de plomb ne doit pas être oubliée.
Il n’y a aucune recommandation claire concernant la chimiothérapie du CBP pendant la grossesse étant donné la rareté de cette situation. La décision doit être multidisciplinaire. L’administration de la chimiothérapie pourrait être réalisée avec sécurité aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse. Il ne semble pas y avoir de toxicité fœtale significative, du moins à court terme, avec l’utilisation des sels de platine et des agents anti-tubuline. On peut retenir l’association carboplatine et taxane pour le CBP métastatique.
La chirurgie, possible pendant toute la grossesse, se complique au premier trimestre surtout d’une augmentation du risque d’avortements spontanés et de RCIU, et est préférable à partir du deuxième trimestre.
Les thérapies ciblant le gène EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) sont contre-indiquées pendant la grossesse. L’utilisation des anti-angiogéniques est formellement proscrite.
D’après les recommandations, la radiothérapie doit être repoussée après l’accouchement. Néanmoins, l’irradiation cérébrale et antalgique pourrait s’envisager car exposant le fœtus à une irradiation bien inférieure au seuil toxique de 100 mGy.
Les antiémétiques peuvent être utilisés. Les facteurs de croissance des lignées blanches et rouges sont dépourvus de térato-toxicité. Tous les antalgiques classiques sont autorisés, excepté les AINS qui sont contre-indiqués au troisième trimestre. Les biphosphonates sont contre-indiqués pendant la grossesse.
Le risque de métastases placentaires semble relativement élevé en cas de CBP métastatique non traité, surtout en cas de Cancer à Petites Cellules (CPC) disséminé. Les métastases fœtales sont également possibles. La déclaration des cas de CBP de la femme enceinte est indispensable afin de progresser dans la connaissance et la prise en charge de cette pathologie. La prévention du tabagisme devrait être renforcée dans la population des jeunes femmes en âge de procréer [14].

Hypertension Artérielle (HTA) et Prééclampsie

La prééclampsie est une forme grave d’HTA gravidique associant à des degrés divers :
– une HTA sévère (Pression Artérielle Systolique (PAS) ≥ 160 mm Hg et Pression Artérielle Diastolique (PAD) ≥ 110 mm Hg), souvent instable et rebelle au traitement médical,
– un ou plusieurs signes fonctionnels tels céphalées violentes, phosphènes, acouphènes, réflexes ostéo-tendineux (ROT) vifs voire poly cinétiques, douleurs épigastriques en barre,
– un syndrome néphrotique rapidement évolutif avec œdèmes massifs, prise de poids brutal (plusieurs kilos en quelques jours), oligurie, protéinurie massive. Il peut compliquer une HTA gravidique ou une HTA chronique connue et en apparence modérée, ou en être le mode de début, l’HTA étant d’emblée sévère.
Il met en jeu le pronostic vital maternel et fœtal à court terme. Les complications maternelles sont :
– la complication la plus spectaculaire est la crise d’éclampsie faite de crise convulsive généralisée tonico-clonique simulant une crise d’épilepsie sans signes neurologiques en foyer,
– les autres complications sont l’Hématome Rétro-Placentaire (HRP), la Coagulation Intra Vasculaire Disséminée (CIVD), le HELLP syndrome, l’insuffisance rénale aiguë avec dans les cas extrêmes une nécrose corticale, la stéatose hépatique aiguë gravidique, hématome sous capsulaire du foie, le tableau d’ischémie cécité corticale.
Il est donc nécessaire d’évaluer la gravité. L’interruption de la grossesse sera alors justifiée par la présence d’éléments de gravité tels que : une HTA instable et non contrôlable par le traitement médical, des signes fonctionnels francs et permanents (céphalées violentes…), des perturbations biologiques sévères et/ou évolutives (CIVD, cytolyse hépatique, insuffisance rénale franche), des troubles visuels, crise d’éclampsie [20].

Pathologies psychiatriques

La grossesse chez les femmes atteintes de troubles psychiques reconnus n’est plus exceptionnelle. Le temps n’est plus où l’enfermement, les neuroleptiques à doses élevées, les injections de contraceptifs et les interruptions de grossesse sans consentement chez les malades mentales rendaient rare les naissances. Il devient donc possible de se trouver en présence d’une grossesse chez une malade mentale, dont le conjoint ou le compagnon peut se trouver, lui aussi, porteur d’un trouble psychique. La situation et les interrogations sont de fait très différentes selon les pathologies qu’elles soient anxieuses, obsessionnelles, dépressives, maniaco-dépressives, qu’il s’agisse de retard mental, de psychose chronique ou de schizophrénie, d’états limites ou de toxicomanies.
Certains états psychiatriques modérés voir sévères peuvent engager le pronostic vital de la mère et de l’enfant en particulier lorsque cela se termine par un déni de l’enfant ou un suicide.
Il faudra alors mettre en œuvre des moyens diagnostiques et thérapeutiques important, dans un véritable réseau multidisciplinaire [21].

Indications pour motif fœtal

Les motifs fœtaux regroupent les maladies qui pourraient empêcher la survie du bébé ou entrainer son décès à la naissance ou dans ses premières années. Parfois, la survie de l’enfant n’est pas en jeu mais il sera porteur d’un lourd handicap physique ou intellectuel (trisomie 21).
Les indications fœtales sont :
– anomalies chromosomiques (avec ou sans signe écho) ;
– malformations et anomalies échographiques (sans anomalie chromosomique) ;
– maladies génétiques ;
– syndromes ou séquences identifiés ;
– infections congénitales ;
– pathologies des gémellaires ;
– pathologies environnementales (Médicaments, alcool etc..).
Parmi les indications d’IMG, celles pour motifs fœtaux sont les plus fréquemment rencontrées [22].

Anomalies chromosomiques

Les fœtus présentant des anomalies chromosomiques ont pour la plupart des malformations multiples. Le diagnostic de certitude d’une anomalie chromosomique repose cependant sur le caryotype. Mais en terme de dépistage, la femme enceinte demande à son médecin de lui exposer son risque statistique d’avoir un enfant porteur d’une telle anomalie, et de lui fournir la liste des examens mis à sa disposition pour apprécier au mieux ce risque [23].
C’est une anomalie chromosomique définie par la présence en trois copies au lieu de deux de tout ou partie du chromosome 21, dans l’immense majorité des cas accidentelle. Le seul facteur de risque reconnu est l’augmentation de l’âge maternel. La trisomie 21 augmente la probabilité de certaines malformations ou complications médicales dont aucune n’est pathognomonique [24]. Dans la chronologie d’une prise en charge de la femme enceinte, plusieurs éléments peuvent être maintenant proposés dans le dépistage de la trisomie 21 :
1) Echographie du 1er trimestre : la mesure de la clarté nucale est devenue un test incontournable et doit être bien sûr corrélée à l’âge gestationnel (longueur cranio-caudale).
Cet examen est à réaliser entre 11 et 13 semaines, selon une technique rigoureuse qui sera garante des bons résultats en terme de dépistage (dépistage de 80 % des trisomies 21 avec 5 % de patientes à risque qui vont faire une amniocentèse). Parfois le diagnostic d’un hygroma kystique (œdème sous cutané rétro nucal important avec logette) à ce stade peut être fait, 60 % d’anomalies chromosomiques sont alors retrouvées.
2) Marqueurs sériques du 2ème trimestre : il s’agit d’un dosage de marqueurs sériques entre 14 SA + 1 jour et 17 SA + 6 jours. Il repose sur le dosage de la βHCG et de l’alphafoetoprotéine (αFP) associé parfois à l’œstradiol. Le résultat est rendu en terme de calcul de risque pour la grossesse en cours d’avoir un enfant trisomique. 5 % d’entre elles auront un risque supérieur à 1/250 qui est le seuil choisi pour proposer une amniocentèse. La prescription de ce test nécessite au préalable une consultation pour expliquer plusieurs points :
• fiabilité du test : un test négatif ne permet pas d’exclure complètement une trisomie 21 ;
• la nécessité de vérification du diagnostic en cas de résultat revenant dans le groupe « à risque » par un prélèvement fœtal (3 % d’anomalies chromosomiques retrouvées) ;
• le risque de perte fœtale au moment du prélèvement (estimé autour de 0,5 à 1 %);
• le risque de trouver une autre anomalie, en particulier des chromosomes sexuels, pour laquelle une décision de poursuivre ou non la grossesse sera difficile.
Certains facteurs maternels vont influencer le résultat des marqueurs sériques : le poids maternel et l’origine ethnique sont pris en compte dans les logiciels actuels. Le diabète n’a pas d’incidence significative sur les marqueurs lorsque le poids maternel a été pris en compte. Le tabagisme a par contre un impact important sur le taux de βHCG libre, mais aussi dans une moindre proportion, sur le taux d’alphafoetoprotéine et d’oestradiol.
A l’heure actuelle, ce test sérique devient moins performant pour les patientes ayant eu le dépistage par la mesure de la clarté nucale lors de la première échographie. En effet, la moitié des trisomies 21 a déjà été diagnostiquée et la valeur prédictive des marqueurs sériques au 2ème trimestre chute de façon très importante, avec un seuil difficile à estimer pour envisager une amniocentèse. Il faut donc évoluer vers une combinaison des différentes méthodes de dépistage ; en associant l’âge maternel, la clarté nucale et les marqueurs sériques du 2ème trimestre, la sensibilité du dépistage passe à 89% avec toujours 5 % d’amniocentèse.

Table des matières

INTRODUCTION
GENERALITES
I. LES INDICATIONS DE L’IMG
1. Indications pour motif maternel
1.1. Maladies chroniques
1.1.1. Cardiopathies
1.1.2. Lupus érythémateux systémique
1.1.3. Insuffisance rénale chronique
1.1.4. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
1.2. Cancers
1.2.1. Cancer du col de l’utérus
1.2.2. Cancer du sein
1.2.3. Mélanome
1.2.4. Cancer broncho-pulmonaire
1.3. Hypertension Artérielle (HTA) et Prééclampsie
1.4. Pathologies psychiatriques
2. Indications pour motif fœtal
2.1. Anomalies chromosomiques
2.2. Malformations et anomalies échographiques
2.3. Pathologie Maternelles chroniques
II. LE CADRE JURIDIQUE
III. LA PRISE EN CHARGE
1. Processus décisionnel
2. Modalités pratiques de l’IMG
2.1. Choix de la technique
2.2. Réalisation pratique
2.2.1. Préparation cervicale
2.2.1.1. Moyens médicamenteux
2.2.1.2. Moyens mécaniques
2.2.2. Techniques chirurgicales
2.2.2.1. Curetage aspiratif (< 14 SA)
2.2.2.2. Dilatation cervicale et évacuation utérine (14-20 SA)
2.2.2.3. Hystérotomie
2.2.3. Induction du travail
2.3. Fœticides
2.3.1. Indication
2.3.2. Modalités pratiques
2.4. Analgésie maternelle
3. Complications des IMG
3.1. Complications de l’IMG
3.2. Complications du fœticide
4. Suivi
4.1. En hospitalisation
4.2. Consultation post-IMG
MATERIEL ET METHODES
I. TYPE D’ETUDE
II. POPULATION
1. Echantillon
2. Critères d’inclusion
3. Critères de non inclusion
III. PROCEDURE DE COLLECTE DES DONNEES
1. Type d’entretien
2. Entretiens
IV. SAISIE DES DONNEES
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Age
2. Situation matrimoniale
3. Religion
4. Profession
5. Antécédents/Terrain
II. DONNEES CLINIQUES ET COMPORTEMENTALES
2. Procédure de l’ITG
3. Suivi post-ITG
4. Atteinte psychologique post-ITG
DISCUSSION
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Age
2. Situation matrimoniale
3. Religion
4. Profession
5. Antécédents/Terrain
II. DONNEES CLINIQUES ET COMPORTEMENTALES
1. Motif de l’ITG
2. Procédure de l’ITG
3. Suivi post-ITG
4. Atteinte psychologique post-ITG
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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