Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie

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Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie

Définitions

On parle d’hypertension artérielle gravidique (HTAG) lorsque la pression artérielle systolique est 140 mmHg et / ou la pression artérielle diastolique est 90 mmHg, à deux reprises à quelques heures d’intervalles, survenant après 20 semaines d’aménorrhée. La pré-éclampsie est l’association de l’HTAG à une protéinurie supérieure ou égale à 300 mg par 24 heures [8].

Physiopathologie de la pré-éclampsie

La pré-éclampsie est une pathologie spécifiquement obstétricale, qui survient durant la grossesse, disparait lors de la délivrance. Sa survenue possible en cas de grossesse molaire, c’est-à-dire en présence du placenta mais en l’absence d’embryon, donne au placenta un rôle majeur et central dans la survenue de cette maladie. Alors que dans la grossesse normale, des modifications hémodynamiques et cardiovasculaires permettent une bonne adaptation de la mère et du fœtus, dans la pré-éclampsie à l’inverse, il existe une augmentation des résistances vasculaires, ce qui se traduit cliniquement par une HTA. Dans la grossesse normale, le volume plasmatique maternel augmente, et dans le même temps, les résistances vasculaires et la pression artérielle diminuent. Parallèlement, il y a une augmentation du flux sanguin rénal, une diminution des résistances vasculaires rénales et une diminution de la réponse des vaisseaux aux agents vasoconstricteurs comme les agonistes -adrénergiques et l’angiotensine

Tous ces mécanismes physiologiques d’adaptation sont mis à défaut dans la pré-éclampsie

La physiopathologie de cette maladie semble évoluer en plusieurs étapes, avec notamment une phase pré clinique précédant l’expression symptomatique de la maladie. Sa compréhension nécessite de connaitre l’embryogenèse. Il existe tout d’abord une anomalie du remodelage vasculaire utérin, conséquence d’un défaut d’invasion cytotrophoblastique (CT) au niveau des artères utérines terminales (artères spiralées), et responsable d’une hypo perfusion de la chambre intervilleuse. Cette hypo perfusion induit une hypoxie placentaire et un stress oxydant qui entrainent un dysfonctionnement du syncytiotrophoblaste (ST), une libération de substances vaso-actives, pro-inflammatoires et pro-coagulantes par le placenta dans la circulation maternelle, puis un dysfonctionnement de l’endothélium maternel. Ce dysfonctionnement endothélial est à la source d’un syndrome vasculaire maternel généralisé avec atteinte multiviscérale, qui conduit aux signes cliniques de la maladie. Ceux-ci sont pour la mère une HTA et une protéinurie avec évolution possible vers un HELLP syndrome, une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD), une éclampsie. Concernant le placenta il risque une hypotrophie et des infarctus multiples ; enfin le fœtus est soumis à une hypoxie chronique pouvant être à l’origine d’une Restriction de la Croissance Intra-utérine (RCIU), une mort fœtale in utero (MFIU), ou une altération du bien-être fœtal.
Le défaut de remodelage vasculaire utérin entraine une hypoperfusion de la chambre intervilleuse, ce qui entraine une hypoxie placentaire. Le stress oxydant qui en résulte a pour conséquences une libération de substances par le placenta dans la circulation maternelle, puis un dysfonctionnement endothélial maternel. Les signes cliniques observés concernent alors la mère, le placenta et le fœtus.
Lors de l’embryogenèse, au décours de l’implantation, le remodelage vasculaire utérin dépend de l’invasion de la partie superficielle de l’utérus, à savoir la décidue et le myomètre utérin, puis des artères spiralées par le cytotrophoblaste (CT) extra villeux.
Lors de la placentation normale, les cytotrophoblastes envahissent la décidue maternelle ainsi que les artères spiralées adjacentes. Ils pénètrent la paroi de l’artère, remplacent l’endothélium maternel, favorisent le remodelage artériel et notamment celui des muscles lisses, et conduisent ainsi à la dilatation de l’artère. Dans la décidue, ils sont au contact de cellule NK et de macrophages qui, dans la grossesse normale, facilitent l’invasion du myomètre par le cytotrophoblaste et ainsi le remodelage artériel. Dans le stade pré clinique de la pré-éclampsie, l’invasion du myomètre par le cytotrophoblaste est limitée, il y a donc peu de remodelage de l’artère, qui conserve son pouvoir constricteur. Cela favorise l’ischémie placentaire.
Le CT, avec le syncytiotrophoblaste (ST) constituent le trophoblaste, première source des membranes du placenta. L’invasion par le CT de la paroi des artères spiralées de l’utérus entraine une disparition de la tunique musculaire lisse artérielle qui devient atone et totalement insensible aux éléments vasoactifs, permettant ainsi une bonne perfusion de la chambre intervilleuse, du fait de la diminution des résistances vasculaires. Il en résulte une bonne nutrition et une bonne croissance du fœtus. Lors de la pré-éclampsie ; il existe une altération de l’invasion trophoblastique. En effet, le CT envahit uniquement la portion terminale endométriale et non intramyométriale des artères spiralées utérine, qui ne sont donc pas remodelées. Elles conservent alors leur potentiel vasoconstricteur, et par conséquent il y a hypo-perfusion placentaire. Le remodelage vasculaire inadéquat des artères spiralées utérines est responsable d’une inadéquation entre les besoins du fœtus et ses apports, il en résulte un RCIU fréquemment observé lors de la pré-éclampsie.
L’envahissement par le trophoblaste de la partie superficielle de l’utérus nécessite l’expression par le trophoblaste de molécules d’adhésion spécifiques, ainsi que la sécrétion de protéinases comme le plasminogène, les métalloprotéases, indispensables à la dégradation de la membrane basale et au remodelage des vaisseaux utérins. Dans la pré-éclampsie, il existe un défaut d’expression et/ou d’activité des protéinases par le trophoblaste [30]. Il en résulte une altération de l’invasion trophoblastique. L’autre facteur impliqué dans l’invasion des artères utéro placentaires par le trophoblaste est la tension environnante en oxygène. Ainsi, les trophoblastes sont soumis à un gradient en oxygène lors de leur migration vers les artères utérines, ce qui conditionne leur différenciation en un phénotype invasif. En condition Certaines constatations cliniques mettent l’accent sur la participation des phénomènes immunologiques dans le risque de pré-éclampsie [25]. La durée d’exposition aux gènes paternels est un facteur non négligeable dans la survenue ou non d’une pré- éclampsie [20]. De même, la pré-éclampsie est plus fréquente après insémination artificielle avec le sperme du donneur. Les femmes utilisant comme moyen de contraception des préservatifs, donc moins exposées au sperme, ont un risque plus important de développer des phénomènes immuns à l’origine d’une pré-éclampsie. Du fait de l’expression par le fœtus et le placenta de gènes paternels, la grossesse peut être considérée, sur le plan immunologique comme une allogreffe et être donc sujette aux lois de la transplantation. Les cytotrophoblastes invasifs qui infiltrent le territoire maternel lors de la placentation expriment les antigènes lymphocytaires humains (HLA) HLA-C,-E et –G. Parmi ceux-ci, seul HLA-C est un allo-antigène paternel. Dans la décidue, les trophoblastes invasifs rencontrent les cellules immunitaires maternelles et notamment les cellules << Natural Killer >> (NK). Ces cellules NK déciduales, contrairement aux cellules NK circulantes, n’ont pas d’activité cytolytique, mais produisent de nombreuses cytokines impliquées dans l’angiogénèse comme le << Vascular Endothelial Growth Factor >> (VEGF) et le << Placental Growth Factor >> (P1GF). Les cellules NK expriment à leur surface des récepteurs, les <<Killer Immunoglobulin-Like Receptors>> (KIRs), qui reconnaissent le polymorphisme HLA-C et donc garantissent la reconnaissance des CT comme cellules du soi. Le complexe immun ainsi formé peut être plus ou moins optimum à l’implantation du placenta. Cependant, le polymorphisme HLA- C des trophoblastes peut ne pas être reconnu par les cellules NK maternelles et notamment par le KIR. Dans ce cas, la pré-éclampsie peut être considérée comme un rejet immun du fœtus génétiquement étranger, puisque les mécanismes permettant à la cellule trophoblastique semi allo génique d’envahir les tissus maternels en déjouant les processus maternels de reconnaissance du non soi sont défaillants [46]. La pré-éclampsie peut survenir lors d’un dysfonctionnement immunitaire maternel vis-à-vis du système HLA paternel. En effet, plusieurs études montrent que l’exposition aux antigènes (Ag) du père joue un rôle important dans la tolérance immunitaire [19,20, 24]. La réponse immunitaire maternelle vis-à-vis du polymorphisme HLA de classe C du père, exprimé à la surface des cellules trophoblastique, peut être directe via les lymphocytes T CD8+ et les cellules NK, ou indirecte via les anticorps (AC) qui sont des allo AC [11]. Le remodelage vasculaire placentaire physiologique nécessite une coopération entre les cellules NK déciduales et les cellules trophoblastiques embryonnaires exprimant le polymorphisme HLA-C paternel, le défaut de cette coopération peut favoriser la pré-éclampsie.

Évaluation du retentissement fœtal de la pré-éclampsie

L’échographie fœtale

L’échographie permet la mesure de la biométrie fœtale rapportée aux courbes de références ainsi que l’étude de la morphologie fœtale afin d’éliminer une malformation associée (trisomie 13 et 18 fréquemment associées aux hypertensions artérielles). Mais c’est surtout l’étude du bien-être fœtal résumé par le score de Manning, mouvements actifs du fœtus, mouvements respiratoires, étude du tonus, quantité de liquide (recherche d’un oligoamnios).
Ces examens doivent être répétés car c’est le moyen d’évaluer un retard de croissance intra-utérin, d’objectiver un arrêt de la croissance fœtale.
Une évaluation pondérale du fœtus peut aider la conduite à tenir.
Au total : les éléments de gravité à l’échographie sont :
– l’importance du RCIU;
– la présence d’un oligoamnios;
– la sénescence du placenta;
– la diminution brutale des mouvements actifs.
Cette valeur pronostique fœtale de l’échographie est renforcée par l’étude de la vélocimétrie sanguine et par le rythme cardiaque fœtal.

La vélocimétrie

Les anomalies observées au niveau de l’artère utérine traduisent les altérations précoces de la placentation. Les flux diastoliques élevés sont la conséquence de l’absence de diminution des résistances périphériques (la persistance de la couche musculaire de la paroi interne des artères normalement colonisées par la seconde invasion trophoblastique entre la 16e et la 2e semaine des artères spiralées entraîne l’absence de vasodilatation passive normalement présente à ce stade, donc une anormale vasoconstriction artérielle persistante avec comme conséquence un débit sanguin insuffisant). La persistance d’une incisure protodiastolique (notch) qui normalement disparaît à la 24e semaine d’aménorrhée est le témoin du trouble de la circulation placentaire. Les anomalies au niveau de l’artère ombilicale traduisent des modifications plus tardives de la résistance placentaire et constituent un critère de sévérité de cette atteinte. L’existence d’un index diastolique nul au niveau de l’artère ombilicale témoigne d’une résistance vasculaire très élevée. Les mesures effectuées au niveau du fœtus vont rechercher l’existence d’une éventuelle redistribution des flux entre l’aorte fœtale et les artères du cerveau (carotide et cérébrale antérieure). Ces mesures sont complétées dans un cadre, aujourd’hui encore, de recherche, par les mesures des débits sur les vaisseaux mésentériques et rénaux afin de mieux apprécier l’état fœtal.
Les signes de gravité de l’examen vélocimétrique sont :
– l’existence d’une diastole nulle sur l’artère ombilicale;
– l’association d’une redistribution fœtale au profit du cerveau.
À un stade de plus, la perte de la redistribution cérébrale préférentielle (laquelle témoigne d’une certaine adaptation de survie), signifie que le système de défense est dépassé, associé à une insuffisance tricuspidienne. Le tableau est le reflet d’un épuisement cardiaque, signe de gravité majeure et à ce stade souvent des troubles du rythme sont déjà associés.

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF)

Le rythme cardiaque fœtal reste l’élément décisionnel majeur quotidien, pluriquotidien jusqu’à 3 par jour en cas de RCIU sévère. Schématiquement les variations du RCF de base ne sont pas significatives. Par contre la réduction des oscillations à court terme objectivée par des appareils comprenant un logiciel permet, avant la visualisation à l’œil nue, de détecter des signes de souffrance fœtale grâce à l’analyse automatisée.
L’apparition de décélérations isolées précède l’apparition d’une souffrance aiguë de 24 à 48 h, répétitives elles imposent l’extraction fœtale.
Ainsi, devant la découverte d’une hypertension artérielle au cours de la grossesse, un bilan clinique, biologique, échographique et cardiotocographique s’impose.

Evolution maternelle de la pré-éclampsie

La pré-éclampsie complique 0,5 à 7% des grossesses. C’est une pathologie gravidique sévère avec une mortalité et une morbidité fœtale persistante mais également des complications maternelles ( éclampsie, hématome rétroplacentaire, HELLP syndrome, troubles de l’hémostase, insuffisance rénale aigue, œdème aigue pulmonaire, œdème papillaire, décollement séreux de la rétine, rupture capsulaire du foie). Le pronostic vital maternel est engagé en l’absence de traitement qui, une fois la maladie installée est basé sur l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta [50].

L’éclampsie

C’est un accident gravido-puerpéral paroxystique qui complique les états vasculo-rénaux de la grossesse en particulier la pré-éclampsie sévère. Elle se définit par la survenue de crises convulsives et/ou de troubles de la conscience ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant. Ce tableau peut survenir avant, pendant ou après l’accouchement. Typiquement, elle se manifeste par des crises convulsives généralisées qui évoluent en quatre phases parfois précédées de prodromes tels que des céphalées, des troubles visuels et des douleurs épigastriques.
L’éclampsie est une des complications les plus graves de la pré-éclampsie. Dans l’étude anglaise de Douglas et al. décrivant 383 cas, elle a entraîné une mort maternelle, fœtale in utero et néonatale dans respectivement 1,8%, 2,2% et 3,4% des cas [3].

L’hématome rétroplacentaire (HRP)

L’HRP se définit comme un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré avant l’accouchement. Son diagnostic peut être suspecté cliniquement avant l’accouchement devant des saignements vaginaux associés à une contracture utérine, ou confirmé lors de la délivrance par un examen macroscopique et/ou histologique du placenta. C’est un accident de survenue brutale et le plus souvent imprévisible pouvant menacer le pronostic vital maternel et fœtal.
Dans une étude suédoise [36], il existe une association significative entre HRP et autres pathologies obstétricales : rupture prématurée des membranes avant 37 semaines d’aménorrhée, cardiopathies congénitales, hypotrophie néonatale et accouchement prématuré, sans qu’il soit possible de savoir s’il existe un lien de causalité, ou si toutes ces pathologies surviennent sur un terrain commun.
La mortalité périnatale était multipliée par 20 (10,6%) au cours des grossesses compliquées d’un HRP [36].

Le HELLP syndrome

Le HELLP syndrome signe une souffrance ischémique hépatique liée à des microthrombi dans la circulation intra-hépatique, conduisant à la formation de zones de nécrose hépatocytaire.
C’est un syndrome purement biologique qui associe:
H: Hemolysis (Hémolyse) qui se traduit par:
– La présence de schizocytes circulants;
– Un taux d’haptoglobine basse;
– Un taux d’hémoglobine bas;
– Un taux de lacti-déshydrogénases (LDH) > 600UI/L;
– Un taux de bilirubine totale >12mg/L.
EL: (Elevated Liver enzymes) avec un taux de transaminases (ASAT-ALAT) > à 70UI/L qui traduit une cytolyse hépatique.
LP: (Low Platelets count) plaquettes < 150000/mm3.

Complications fœtales et néonatales de la pré-éclampsie

Complications fœtales

Anomalies congénitales

Les anomalies congénitales sont également appelées troubles congénitaux ou malformations congéniales. Elles peuvent être définies comme structurelles ou fonctionnelles qui surviennent durant la vie intra utérine et peuvent être identifiées avant la naissance, à la naissance ou plus tard dans la vie. Les malformations congénitales cardiaques sont les malformations les plus fréquentes chez les nouveau-nés. Elles affectent huit naissances sur mille. Malgré les avancées médicales, elles constituent une cause importante de maladies et de mortalité infantiles. Les femmes enceintes qui souffrent de pré-éclampsie pendant la grossesse risquent d’avantage de donner naissance à un bébé atteint d’une malformation congénitale cardiaque, selon une étude publiée en 2015 dans la revue JAMA (The journal of the American Medical Association) [48].

Table des matières

DEDICACES ET REMERCIEMENTS
A NOS MAITRES
ET JUGES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Epidémiologie de la morbidité et de la mortalité néonatale
1.1. Dans le monde
1.2. En Europe
1.3.En Afrique
1.4. Au Sénégal
2. Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie
2.1. Définitions
2.2. Physiopathologie de la pré-éclampsie
2.3. Évaluation du retentissement fœtal de la pré-éclampsie
2.3.1. L’échographie fœtale
2.3.2. La vélocimétrie
2.3.3. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF)
2.4. Evolution maternelle de la pré-éclampsie
2.4.1. L’éclampsie
2.4.2. L’hématome rétroplacentaire (HRP)
2.4.3. Le HELLP syndrome
3. Complications fœtales et néonatales de la pré-éclampsie
3.1. Complications fœtales
3.1.1. Anomalies congénitales
3.1.2. Prématurité
3.1.3. Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
3.1.4. Mort fœtal in utero (MFIU)
3.2. Complications néonatales
3.2.1. Asphyxie périnatale
3.2.2 Détresse respiratoire néonatale
3.2.3. Mortalité néonatale
4. Prise en charge
4.1. Prise en charge péri conceptionnelle
4.2. Prise en charge thérapeutique de la pré-éclampsie [50]
4. 3. Pise en charge obstétricale
4.3.1. Surveillance obstétricale prénatale
4.3.2. Accouchement
4.4. Prise en charge néonatale
4.4.1. Prise en charge de la prématurité
4.4.2. Prise en charge du retard de croissance intra-utérin (RCIU)
4.4.3. Prise en charge de l’asphyxie périnatale
4.4.4. Prise en charge de la détresse respiratoire néonatale
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Matériels et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type et durée d’étude
1.3. Population d’étude
1.4. Paramètres étudiés
1.5 Recueil et analyse des données
1.6. Définitions opérationnelles
2. Résultats
2.1. Résultats descriptifs
2.1.1. Fréquence
2.1. 3. Données maternelles
2.1. 3.1. Antécédents
2.1.3.2. Sociodémographiques
2.1. 3.3. Gynéco-obstétricales
2.1.3.4. Données cliniques et thérapeutiques
2.1.4. Données néonatales.
2.1.4.1. Caractéristiques des nouveau-nés à l’admission
2.1.4.2. Complications néonatales
2.1.3.3. Evolution
2.2. Résultats analytiques
2.2.1. Facteurs maternels associés aux complications néonatales
2.2.2. Facteurs maternels associés à la mortalité néonatale
2.2.3. Facteurs néonataux associés aux complications néonatales
2.2.4. Facteurs néonataux associés à la mortalité néonatale
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Limites d’études
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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