Soutenance mémoire
Niveau d’instruction et activité
Niveau d’instruction En 2007, les effectifs scolarisés dans le préscolaire s’élèvent à 34 193 élèves dans la région de Dakar. Le département de Dakar abrite la majorité de la population préscolarisée dans la région ; viennent ensuite très loin derrière le département de Pikine (17,5%), ceux de Rufisque (11,5%) et Guédiawaye (11,2%). Près des deux tiers (64,5 %) des enseignants du préscolaire qui exercent dans la région sont dans le département de Dakar. De la même manière, mais dans une proportion moindre, c’est également le département de Dakar qui compte le plus d’élèves (39,1 %), suivi de près par celui de Pikine (32,3 %), ceux de Rufisque et Guédiawaye se partageant le reste. En 2007, la région de Dakar compte 11 017 e nseignants dans l’élémentaire, dont 5 758 ( soit 52,3 %) servant dans le public. Le plus grand nombre de ces enseignants du secteur public (2 331 enseignants, soit 40,5 %) exerce dans le département de Dakar. La région compte 939 écoles élémentaires, dont 39,8 % dans le département de Dakar. Dans l’académie de Dakar, la question de l’accès à l’élémentaire se pose de moins en moins. En 2007, l ’enseignement moyen général compte 212 é tablissements dont 67 publ ics et 145 privés. C’est encore le département de Dakar qui, avec 41,8 % des établissements, est le mieux doté, suivi de loin par celui de Pikine (28,6%). Les effectifs de l’enseignement moyen général dans la région de Dakar sont de 121 1 57 élèves dont 49,3% de filles. A ce niveau également, c’est le département de Dakar qui a les effectifs les plus élevés (44,3 % des élèves). En 2007, l’enseignement secondaire général dans la région de Dakar compte 41 060 élèves, dont 45,8 % de sexe féminin. Plus de la moitié (52,3 %) de ces élèves fréquentent les établissements implantés dans le département de Dakar. Autrement dit, dans les circonscriptions du département de Dakar, l’offre éducative permet de satisfaire la demande. Cependant, dans certaines de ces circonscriptions, des contractions sont opérées et des délocalisations sont envisagées dans le souci d’une meilleure rentabilisation [3]. Concernant l’enseignement supérieur, la région de Dakar abrite 63 établissements d’enseignement supérieur dont 51 privés. Ces établissements se répartissent 71 211 étudiants, dont 17 78 5 de sexe féminin. Aussi, le rapport femmes/hommes dans l’enseignement supérieur de la région n’est que de 0,53. Autrement dit, il y a presque deux fois plus d’étudiants que d’étudiantes dans les établissements d’enseignement supérieur de la région de Dakar. Malgré leur nombre important, les établissements d’enseignement supérieur privés ne comptent que 14 979 étudiants, dont 6 882 de sexe féminin. Ce qui veut dire qu’avec 56 232 étudiants, dont 17 785 étudiantes, le secteur public regroupe près des quatre cinquièmes (79,0 %) des étudiants de la région. Et les rapports femmes/hommes sont de 0,46 dans les établissements d’enseignement supérieur publics contre 0,85 dans ceux du privé. Plus de la moitié des étudiants des établissements d’enseignement supérieur publics sont donc des hommes alors qu’on approche de la parité dans ceux du privé. Le secteur public compte en son sein une université qui comporte 7 facultés et 6 instituts.
Activité En ce qui concerne l’emploi, la population en âge de travailler (âgée de 15 ans et plus), au cours du dernier trimestre de l’année 2007, est estimée dans la région de Dakar à 1 771 826 individus, dont 52,2 % de sexe féminin. Elle est en majorité concentrée dans les départements de Dakar (42,7 %) et de Pikine (33,6 %). Au sein de cette population potentiellement active, près de la moitié (47,0 %) est occupée alors que 9,3 % sont en chômage et 5,2 % en retraite. Les personnes au foyer et les étudiants/élèves représentent respectivement 19,5 % et 17,9 % de la population. Ainsi donc, 43,6 % de cette population est théoriquement inactive. Si on ajoute à ceux-ci les chômeurs (9,3 %), on constate que plus de la moitié de la population en âge de travailler dans la région ne travaille pas [3]. Par ailleurs, concernant l’occupation actuelle, c’est-à-dire celle qui porte sur la semaine de référence, les huit branches d’activités les plus dominantes en termes d’effectifs d’employés sont celles des activités de commerce (30,7 %), services domestiques (13,0 %), fabrication et transformations industrielles (9,1 %), administrations privées (7,9 %), administrations publiques (7,7 %), BTP (7,6 %), autres branches marchandes (6,2 %) et transport et communication (5,8 %) [3]. Le taux de chômage est plus faible dans le département de Rufisque où sur cent actifs seuls douze sont dépourvus d’un emploi. Son niveau le plus élevé est observé dans le département de Dakar où il se situe à 18,8 %. Selon le sexe, le taux de chômage est très légèrement plus élevé chez les hommes que chez les femmes (respectivement 16,6 % et 16,3 %) [3].
Consommation de sel
Des données expérimentales sont en faveur du rôle du sel dans le développement de l’HTA. Un apport sodé excessif prolongé chez certains animaux peut induire une HTA. Chez l’homme, les études épidémiologiques montrent que les populations dont l’alimentation est pratiquement désodée ne voient pas leur pression artérielle augmenter au cours de la vie, à la différence des populations occidentales dans lesquelles la consommation sodée est relativement importante : de l’ordre de 10 grammes ou pl us par 24 heures [33]. Une alimentation trop salée provoque à long terme un dys fonctionnement du système rénineangiotensine-aldostérone pouvant être à l’origine de l’HTA. Un autre argument en faveur du rôle du sodium est l’efficacité d’un régime désodé pour faire baisser les chiffres tensionnels d’une façon significative et même normaliser les HTA limites [33].
Complications cardiovasculaires
L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) Elle résulte de la réponse adaptive à l’augmentation de la poste charge. Habituellement c’est une hypertrophie de type concentrique, parfois elle peut prendre l’aspect d’une hypertrophie septale asymétrique et à un stade plus évolué, on a une hypertrophie-dilatation [33]. Elle peut être documentée par l’électrocardiogramme mais l’échocardiographie l’apprécie mieux. L’HVG représente en elle même un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. Elle est à l’origine de trois complications : les troubles du rythme, l’ischémie myocardique et l’insuffisance cardiaque [51].
L’insuffisance cardiaque C’est une complication fréquente de l’HTA .Elle se manifeste par une dyspnée permanente, des accidents œdémateux subaigus ou un pseudo-asthme cardiaque. L’insuffisance cardiaque est d’abord diastolique en rapport avec un défaut de remplissage du ventricule gauche [51]. Plus tard, apparait l’altération de la fonction systolique du ve ntricule gauche. A ce stade l’HTA peut disparaitre du fait de la réduction du débit cardiaque [51]. A un stade plus évolué, on a les manifestations de l’insuffisance cardiaque globale. L’échocardiographie montre un ventricule gauche hypertrophié et dilaté avec altération de la fonction systolique.
L’insuffisance coronaire Elle peut être due à h ypertrophie ventriculaire gauche ou être en rapport avec des lésions d’athérosclérose coronaire. Le risque d’ischémie est fortement lié à d ’autres facteurs (hypercholestérolémie, diabète, tabagisme) [33]. L’ECG, l’échocardiographie, l’épreuve d’effort, la scintigraphie myocardique ou l a coronarographie permettront de confirmer le diagnostic.
Les autres complications vasculaires L’HTA entraine des modifications structurelles et fonctionnelles des parois artérielles. Ces modifications favorisent le phénomène de l’athérosclérose qui est à l’origine de l’insuffisance coronaire (angor, infarctus du m yocarde, accidents vasculaires cérébraux, thromboses des artères cérébrales), des artérites des membres inférieurs et de l’artérite mésentérique [33]. L’HTA est également un facteur de risque essentiel de la dissection aortique et intervient en partie dans la pathogénie des anévrismes [33].
Effort de dépistage et seuil d’intervention
La mesure de la tension artérielle à l’aide d’appareils validés constitue le préalable à t oute action. Selon les différents systèmes de santé, ce si mple geste n’est pas toujours possible partout. Au Sénégal, les infirmiers responsables des postes de santé (premier échelon du système sanitaire) disposent d’un tensiomètre et ont reçu la formation requise pour mesurer la tension artérielle [61]. Ailleurs, par exemple au Mali, des actions de formation et de mise en place des moyens de diagnostic et de traitement sont en cours, en partenariat avec l’ONG Santé Sud [62]. S’il ne parait pas souhaitable de déroger aux règles fixées par l’OMS, et si l’objectif reste de traiter autant d’hypertendus que possible, certains s’interrogent sur le rapport coût/efficacité du traitement de l’HTA, compte tenu de la charge économique que représente le traitement de patients toujours plus nombreux dans un contexte de fortes contraintes économiques. La valeur seuil de tension artérielle justifiant la prescription d’un traitement médicamenteux est un paramètre crucial : elle est fixée à 140/90 mmHg par l’OMS. Cependant le nombre de patients à traiter pour éviter un événement cardiovasculaire ou un décès varie avec le seuil choisi, avec une efficacité accrue pour un seuil relevé à 160 mmHg [63]. Ces considérations doivent probablement être prises en compte par les autorités de santé pour définir des politiques locales adaptées aux ressources économiques du moment. L’exemple en est fourni par l’initiative RHYTM au Mali, qui fixe le seuil d’intervention médicamenteuse à 160/100 mmHg en l’absence de complication ou de diabète associé ; seules les mesures hygiénodiététiques sont prescrites pour une HTA légère (140/90 à 159/99 mmHg) non compliquée et en l’absence de diabète [62]. L’évaluation du risque cardiovasculaire global devrait donc, dans l’idéal, être réalisée conformément aux recommandations de l’OMS et de l’ISH, et l’utilisation des tables d’évaluation du risque est recommandée [64]. Mais les dosages de laboratoire sont coûteux et parfois difficilement disponibles à l a campagne, limitant cette évaluation. Au minimum, l’utilisation de bandelettes urinaires pour le dépistage de la protéinurie, ainsi que la détermination de la glycémie capillaire doivent être favorisées. La prise en compte du risque global est certainement plus efficace que la seule considération des chiffres tensionnels en termes de rentabilité médico-économique, comme le montre un travail réalisé en Afrique du Sud [65].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. LA POPULATION DAKAROISE
1.1. Répartition par sexe et âge
1.2. Situation matrimoniale
1.3. Niveau d’instruction et activité
1.3.1. Niveau d’instruction
1.3.2. Activité
1.4. Migrations et urbanisation
1.4.1. Histoire de la construction de Dakar
1.4.2. Migrations vers la ville de Dakar
2. L’HYPERTENSION ARTERIELLE
2.1. Définition et classification
2.2. Epidémiologie
2.2.1. Prévalence
2.2.2. Gravité
2.3. Pathogénie et physiopathologie
2.3.1. Pathogénie
2.3.1.1. Facteurs intrinsèques
2.3.1.2. Facteurs extrinsèques
2.3.2. Physiopathologie
2.4. Diagnostic
2.5. Les formes évolutives
2.5.1. HTA paroxystique
2.5.2. Poussée hypertensive
2.5.3. HTA labile
2.5.4. HTA sévère
2.5.5. HTA maligne
2.6. Complications
2.6.1. Complications cardiovasculaires
2.6.2. Complications rénales
2.6.3. Complications neurologiques
2.6.4. Complications oculaires
2.7. Recherche clinique d’une étiologie
2.7.1. HTA essentielle
2.7.2. HTA secondaires
2.8. Implications thérapeutiques
2.9. Valeurs cibles pour le traitement
2.10. Effort de dépistage et seuil d’intervention
2.11. Choix d’un médicament
2.11.1. Les diurétiques
2.11.2. Les beta-bloquants
2.11.3. Les inhibiteurs calciques
2.11.4. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
2.11.5. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)
2.11.6. Les autres antihypertenseurs
2.12. Les associations médicamenteuses [60]
2.13. Mesures hygiéno-diététiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Echantillon de population
1.2.1. Population cible
1.2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
1.2.3. Constitution de l’échantillon de population
1.2.4. Matériel nécessaire à l’enquête
1.3. Méthodes
1.3.1. Les interviews
1.3.2. Protocole de prise de mesure
1.3.3. Les normes retenues dans le cadre de cette étude
1.3.4. Les variables socio-démographiques
1.3.5. Maladies déclarées et traitements
1.3.6. Activités physiques
1.3.7. Analyses statistiques
2. RESULTATS
2.1. Caractéristiques socio-démographiques de l’échantillon d’étude
2.2. Caractéristiques de l’hypertension dans la population du département de Dakar
2.2.1. Prévalence de l’hypertension artérielle
2.2.2. Traitement et diagnostic de l’hypertension artérielle
2.2.3. Facteurs de risque de l’hypertension artérielle
2.2.3.1. Facteurs socio-démographiques
2.2.3.2. Activités physiques, indice de masse corporel et diabète
3. DISCUSSION
3.1. Prévalence de l’hypertension dans le département de Dakar
3.2. Traitements
3.3. Facteurs de risque de l’hypertension
3.3.1. Facteurs socio-démographiques
3.3.2. Activités physiques, IMC et diabète
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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