Soutenance mémoire
L’infection à VIH est la plus grande pandémie du 20ème et 21ème siècle. Avant l’avènement des traitements antirétroviraux, elle était responsable d’une morbimortalité élevée, due surtout aux infections opportunistes majeures [29]. Dans les pays industrialisés, la fin du vingtième siècle a été marquée par une baisse importante de la mortalité et de la morbidité liées à l’infection par le VIH grâce à l’utilisation de trithérapies antirétrovirales efficaces dès 1996. La généralisation de la prescription de ces antirétroviraux a entraîné une amélioration de la qualité et de l’espérance de vie des personnes vivant avec le VIH (PvVIH) [14]. Néanmoins, la morbidité observée chez les patients infectés par le VIH s’est diversifiée avec, d’une part, la description de lipodystrophies et de troubles métaboliques, lipidiques ou glucidiques, associés à une surmorbidité cardio-vasculaire et, d’autre part, une fréquence accrue d’anomalies osseuses, neurologiques, de maladies rénales et hépatiques et de néoplasies. Ces anomalies sont multifactorielles, liées à la fréquence plus élevée des facteurs de risque classiques, comme le tabagisme, au VIH lui-même, via l’activation immune qui persisterait même pour des niveaux très bas de réplication virale, et enfin à l’effet délétère de certains antirétroviraux. L’ensemble concourt à un tableau de vieillissement prématuré chez les patients infectés par le VIH.
En effet,dès 1998, des cas isolés et inattendus d’événements cardiovasculaires d’origine ischémique ont été décrits chez des PvVIH [14]. Ils avaient la particularité d’être des hommes jeunes, traités par IP, le plus souvent fumeurs et porteurs de dyslipidémies mixtes parfois sévères. Les nombreuses études réalisées sur les différentes cohortes ont mis en évidence différents facteurs de risque cardio-vasculaires liés au traitement antirétroviral surtout à base d’IP [14]. Le risque de maladies cardio-vasculaires, et en particulier d’infarctus du myocarde est plus élevé chez les patients infectés par le VIH et traités par antirétroviraux comparé aux patients séropositifs naïfs d’ARV et à la population non infectée .
RAPPEL SUR L’INFECTION A VIH
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
L’infection à VIH constitue l’une des pandémies les plus graves de ces dernières décennies et demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. En effet, le nombre de PvVIH dans le monde est estimé à 34 millions avec des disparités géographiques importantes. L’Afrique subsaharienne reste l’une des régions les plus gravement touchée avec 69 % de la prévalence mondiale. Le nombre de personnes (adultes et enfants confondus) infectées par le VIH en 2011 (2,5 millions) était de 20 % inférieur à celui de 2001. Les baisses les plus importantes du nombre de nouvelles infections à VIH depuis 2001 ont été observées dans les Caraïbes (42 %) et en Afrique subsaharienne (25 %).
Le nombre de décès liés à l’infection par le VIH durant l’année 2011 est estimé à 1,2millions de personnes soit 80% de l’ensemble des décès et cela malgré une baisse de 24 % de la mortalité liée au sida par rapport à 2005. Au Sénégal, la prévalence de l’infection à VIH est de 0,7%. Les groupes les plus à risque sont les professionnelles du sexe(18,5%), les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes(HSH 21,8%) et les injecteurs de drogues intraveineuses(9,2%).Le taux de séroprévalence chez les femmes sénégalaises de 15-49 ans est supérieur à celui des hommes avec un sexe ratio de 1,6. Il existe deux types de virus : le VIH -1 découvert en 1983, est cosmopolite et responsable de la pandémie du SIDA ,le VIH2, moins virulent découvert en 1985 est surtout présent en Afrique de l’Ouest.
MODES DE TRANSMISSIONS
Transmission par voie sexuelle
Elle représente la forme de transmission la plus fréquente dans le monde. Alors qu’en Europe et en Amérique du Nord, la grande majorité de personnes infectées par le VIH sont les HSH ou toxicomanes par voie intraveineuse, la transmission hétérosexuelle demeure le mode de transmission le plus fréquent en Afrique. [1,29] De nombreuses études conduites parmi les HSH ont montré que le plus important facteur de risque de transmission du VIH était le rapport ano-génital [54], le partenaire réceptif étant le plus exposé. Par contre d’autres études menées en Afrique ont révélé que les principaux facteurs de risque associés à la séropositivité sont la multiplicité de partenaires, des rapports sexuels avec des travailleurs du sexe et des antécédents de maladies sexuellement transmissibles( MST) .
Transmission par voie sanguine
Elle résulte dans la majorité des cas de patients transfusés par du sang provenant de malades infectés par le VIH, plus importante chez les hémophiles et les malades polytransfusés. Cependant elle est de plus en plus rare depuis l’instauration du dépistage systématique du VIH des dons de sang [54]. Elle est décrite également chez les toxicomanes par voie intraveineuse où la cause de dissémination du VIH est l’échange et/ou la réutilisation d’aiguilles[54]. Les accidents d’exposition au sang ne représentent que 0,3% de la transmission par voie sanguine.
Transmission verticale
La transmission de la mère infectée à l’enfant se fait in utéro par voie transplacentaire, au cours de l’accouchement, mais également par l’allaitement maternel qui est responsable de la moitié des infections pédiatriques Elle a diminuée de façon considérable depuis la mise en place de la prévention de la transmission mère-enfant(PTME) .
ASPECTS VIROLOGIQUES
Classification
Le virus de l’immunodéficience humaine(VIH) appartient à la famille des rétroviridae, à la sous famille des lentivirus. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication.
Structure du VIH
Le VIH est constitué d’une enveloppe, d’une nucléocapside cylindrique caractéristique, constituée du matériel génétique (génome viral) associé à différentes protéines de structure interne. Les particules virales ou virions matures de 80 à 120 nm de diamètre, émergeant par bourgeonnement à travers la membrane plasmique, sont grossièrement sphériques et contiennent différentes enzymes nécessaires aux premières étapes du cycle réplicatif. L’enveloppe ou peplos est faite d’une couche de phospholipides d’origine cellulaire à la surface de laquelle émergent des glycoprotéines virales. Elle est limitée intérieurement par la matrice protéique qui entoure la capside virale centrale. Le génome viral est constitue d’un acide ribonucléique (ARN) de polarité positive, diploïde, monocaténaire, linéaire .
Organisation génomique
À chaque extrémité de l’ acide désoxyribonucléique (ADN) proviral, on retrouve une même séquence de taille variable : le LTR ou long terminal repeat, séquence permettant l’intégration du provirus dans l’ADN de la cellule hôte et contenant les éléments promoteurs nécessaires à l’expression des gènes[29]. Le génome qui comporte plus de 9700 nucléotides est composé de l’extrémité 5’ vers l’extrémité 3’ des trois gènes caractéristiques des rétrovirus : gag-polenv et d’autres gènes impliqués dans la régulation et l’expression des protéines virales [29].
●Le gène gag code pour trois protéines structurales de la matrice et de la capside.
●Le gène pol (pour polymérase) code pour différentes enzymes virales :la transcriptase réverse (RT ou p51-p66),la protéase(PROT ou p12), l’intégrase ( INT ou p32).
●Le gène env (pour enveloppe) code pour un précurseur glycosylé clivé dans le cytoplasme en deux glycoprotéines :
– la glycoprotéine gp120 pour le VIH- 1,et gp 105 pour le VIH -2 située au niveau de l’enveloppe externe et hérissée à la surface du virus ;
– la glycoprotéine gp41pour le VIH -1 et gp36 pour le VIH- 2 qui permet l’encrage intra-membranaire de gp 120 ou 105.
●La plupart des gènes régulateurs se retrouvent chez le VIH- 1 et le VIH2[1]
– le gène tat (trans-activateur) amplifie la synthèse de toutes les protéines virales de structure et de régulation y compris celle de la protéine tat ellemême. Les cellules qui la possèdent produisent 1000 fois plus de gènes viraux que les cellules infectées mais dépourvues du gène tat ;
– le gène rev code pour la protéine rev grâce à deux séquences nucléotidiques, l’une inhibitrice(CRS) l’autre levant cette inhibition(CAR) ;
– le gène nef (negativ regulator factor) code pour la protéine nef qui inhibe toute la transcription en agissant sur la séquence NRE du génome viral et serait ainsi responsable de la phase de latence relative (synthèse d’ ARN et de protéines régulatrices, incluant nef mais absence de synthèse de protéines de structure) au cours de l’infection à VIH ;
– le gène vif (virion infectivity factor) code pour la protéine vif qui augmente l’infectivité des virus ;
– le gène vpr permettrait l’ancrage de l’ADN viral au complexe de pores nucléaires[36], le gène vpu n’est présent que chez le VIH-1et le gène vpx n’est présent que chez le VIH-2.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2. MODES DE TRANSMISSIONS
2.1Transmission par voie sexuelle
2.2 Transmission par voie sanguine
2.3 Transmission verticale
3. ASPECTS VIROLOGIQUES
3.1 Classification
3.2 Structure du VIH
3.3 Organisation génomique
3.4 Variabilité génétique
3.5 Tropisme cellulaire
4 PHYSIOPATHOLOGIE
4.1 Cycle réplicatif viral
4.2 Mécanismes immunopathologiques de l’infection à VIH
4.3 Histoire naturelle de l’infection à VIH
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’INFECTION A VIH
5.1Primo-infection
5.2 La phase chronique
5.3 Phase de sida
5.4 Particularités cliniques de l’infection à VIH en zone tropicale
6. CLASSIFICATIONS
7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
7.1 Diagnostic indirect
7.1.1.Les tests de dépistage
7.1.2. Test de confirmation
7.2 Diagnostic direct
8. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
8.1 Buts
8.2 Moyens
8.2.1 Traitement antirétroviral (ARV)
8.3 Mise en place du traitement ARV
8.3.1 Quand débuter le traitement ARV
8.3.2 Bilan préthérapeutique initial
8.4 Stratégies thérapeutiques
8.5 Prise en charge psychosociale et nutritionnelle
8.6 Bilan de surveillance sous traitement ARV
9. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
CONCLUSION
