Soutenance mémoire
Agents de blanchiment
Les innovations technologiques dans les matériaux dentaires ont été adoptées par le désir des patients afin d’améliorer l’esthétique de leurs dents. Cet accent sur l’esthétique a conduit à rechercher des ressources qui respectent les normes établies par la société, mais sans compromettre l’intégrité des dents [35]. Ainsi, les produits d’éclaircissement dentaire s’appliquent sous forme de gels et à différentes concentrations en fonction des cas à traiter et l’effet recherché. Les agents les plus utilisés sont à base de peroxyde d’hydrogène ou de peroxyde de carbamide.
Protocole opératoire
Les préparatifs de la séance sont importants et doivent être minutieux.
– Un nettoyage soigneux des surfaces à blanchir.
– Des protections du patient et du praticien qui consiste à porter des lunettes pour les 2 et de porter des gants pour l’opérateur.
– La protection intra-buccale en utilisant la digue en caoutchouc maintenue par des ligatures en fil de soie ou une digue photo polymérisable (digue liquide), plus simple à utiliser, appliquée sur la gencive en suivant avec précaution le contour des collets afin de ne laisser découvertes que les dents avec des écarteurs photographiques. Un dispositif de compresses pour la protection de la langue.
– Application du gel blanchissant sur les dents concernées, et son action varie selon la concentration utilisée du produit et le temps de contact avec les surfaces dentaires. Le gel est laissé sur la surface durant trois quarts d’heure environ après son activation.
L’activation du produit se fait selon différents types:
Activation chimique : Le peroxyde d’hydrogène à 35% est appliqué sur les dents pendant environ 20 minutes. Dans le but d’avoir un agent plus actif, l’application peut être renouvelée pendant la séance. Une seule application de ce produit peut ne pas être suffisante pour donner aux patients le résultat souhaité. Les patients peuvent éprouver une certaine sensibilité de la dent après l’utilisation de ce matériau de blanchiment [55]. Pour cela, il est nécessaire d’arrêter la procédure dès l’apparition de sensibilité.
Activation thermique : Le principe reste le même, mais une activation thermique permet d’augmenter l’efficacité du procédé d’éclaircissement en réduisant le temps d’exposition pour obtenir la teinte désirée. Cet effet thermique est obtenu grâce à l’utilisation de différents types de lampes à polymériser: lampes à polymériser halogènes, lampes à arc à plasma, lumière Xe-halogène (Luma Arche), des lasers à diode ou halogénures métalliques (Zoom) [52].
Activation par laser : Le désir d’avoir des dents parfaites et blanches peut être accompli en dentisterie esthétique par des méthodes modernes de blanchiment des dents. L’éclaircissement par laser a été introduit en 1996. Les lasers peuvent fournir de l’énergie pour le peroxyde d’hydrogène et le décompose en oxygène et en eau sur les dents colorées. Il existe deux familles de laser: les lasers à diode et les lasers Erbium-YAG (yttrium-aluminium-grenat). Les lasers à diode sont très pénétrants (1300 à 1400 µm) comparativement aux lasers Er-yag dont le rayon est rapidement absorbé par l’eau (2 µm) [59]. Après polissage et protection des tissus mous, on applique le gel de blanchiment. Avec un laser Er-yag, l’ensemble des dents doivent être irradiées pendant 20 secondes et la procédure est répétée 3 fois. Les avantages des lasers face aux lampes se résument en une phase d’activation plus courte avec le temps d’exposition plus court et moins de sensibilité dentinaire. Le principal inconvénient des lasers comparativement aux lampes est leur coût plus élevé [1,62]. Une fois que les trois cycles d’illumination de toutes les dents sont réalisés, le gel est retiré par aspiration et les surfaces dentaires sont soigneusement rincées [31].
Technique combinée
Elle consiste à combiner les avantages des techniques immédiates et ceux des techniques ambulatoires. Il s’agit de commencer la procédure de blanchiment par une séance au fauteuil en utilisant des gels concentrés puis le patient poursuit son traitement en technique ambulatoire avec des agents moins concentrés. Le bénéfice pour le patient est une réduction du temps de traitement, une motivation par l’observation immédiate de la modification de la teinte des dents [1].
Mécanisme étiopathogénique
Hypersensibilité dentinaire est une sensation douloureuse avec une étiologie multifactorielle [2]. Elle peut survenir suite à une usure significatif de l’émail, une récession gingivale ou encore après un blanchiment dentaire. Ces facteurs peuvent résulter d’un brossage excessif qui expose les tubuli ou d’un brossage après consommation d’aliments érosifs. De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer le mécanisme de l’hypersensibilité dentinaire:
* La dentine est innervée par des fibres issues d’un plexus comportant des arborisations terminales nociceptives transmettant le message nerveux. Mais ceci n’est pas suffisant pour expliquer la sensibilité.
* Théorie odontoblastique : L’odontoblaste est une cellule sensorielle qui joue le rôle du récepteur à la transmission de la sensibilité. Cependant les prolongements odontoblastiques s’étendent qu’à la moitié de la dentine circum pulpaire or la sensibilité est extrême au niveau de la jonction amélo-dentinaire. En outre, ces incohérences infirment cette théorie.
*Théorie hydrodynamique citée par Addy [2] : La théorie du mécanisme hydrodynamique pour expliquer la sensibilité dentinaire est également adaptée. Les lésions présentant un grand nombre de tubules ouverts à la surface vont permettre une augmentation du débit de fluide dans les canalicules [2]. Ceci provoque un changement de pression au travers de la dentine entrainant une activation des fibres à l’interface dentine/pulpe. Une solution très sucrée ou acide conduit au retrait du liquide en dehors des tubuli. L’application d’un jet d’air sèche une très petite portion du liquide de la partie terminale du tubule causant un flux extérieur du liquide à son niveau. Quant au stimulus froid, il conduit à un rétrécissement léger du volume du liquide tissulaire et la chaleur conduit à son expansion. Ces mouvements de fluide activent les terminaisons nerveuses mécanosensibles de la dentine et la pulpe profonde ce qui donne une sensation de douleur pour le patient. La théorie hydrodynamique peut expliquer la sensibilité due à l’éclaircissement dentaire. En effet, le peroxyde d’hydrogène diffuse dans l’émail et la dentine, pour atteindre la pulpe [40]. Ce qui pourrait expliquer la sensibilité des dents ayant subi un blanchiment dentaire. Les sensibilités dentaires sont dues à la diffusion du peroxyde d’hydrogène dans la pulpe. Mais la quantité de peroxyde d’hydrogène qui atteint la chambre pulpaire dépend du protocole de blanchiment et le produit utilisé, et il semble être moins affecté par sa concentration [40]. Cependant, l’hypothèse hydrodynamique n’explique pas toutes les formes d’hypersensibilité dentinaire. Certains auteurs ont affirmé que l’hypersensibilité dentinaire la sensibilité dentaire due au blanchiment dentaire résulte de deux mécanismes différents et qu’une inflammation de la pulpe accompagne le phénomène de sensibilité durant le traitement de blanchiment des dents. Malgré que la douleur des dents éclaircies puisse être déclenchée par des stimuli variables, la majorité des patients décrivent une sensation de picotement non provoquée. De même, durant et après les traitements de blanchiment, on peut détecter une douleur au niveau des dents intactes sans exposition dentinaire.
Toxicité
Dans la technique d’éclaircissement à domicile, les agents de blanchiment au peroxyde de carbamide ne touchent pas exclusivement les dents mais entre en contact avec les tissus mous intra-buccaux et le patient en avale forcément de petites quantités. Ainsi, la manipulation du produit doit se faire avec une extrême prudence pour éviter les lésions au niveau des muqueuses et la peau car à partir de 3%, le produit devient néfaste. Cette utilisation à domicile soulève certaines questions quant aux risques des effets secondaires à long terme que le peroxyde peut comporter pour les tissus mous ou la santé en général. Toutefois, les effets indésirables potentiels peuvent se produire lors d’une application inappropriée, d’abus ou d’utilisation de produits de blanchiment inappropriés [34]. De plus de son oxydation, le peroxyde d’hydrogène a été associé aux effets indésirables qui sont carcinogenèse, génotoxicité, cytotoxicité et vieillissement. De nombreuses études chez l’animal et in vitro ont montré une toxicité aiguë après l’ingestion d’une quantité très importante de peroxyde de carbamide qui peut être nocive pour l’homme. Cependant, une quantité de 10% de peroxyde de carbamide ingérée par une personne au cours d’un traitement courant ne donne pas d’effet indésirable observable. La solution de peroxyde d’hydrogène, à 35% et au contact des tissus mous, peut provoquer une irritation voire une ulcération de la muqueuse buccale. En conclusion, après avoir passé en revue différentes études, Li a déduit que l’usage de produits de blanchiment dans les conditions d’utilisations appropriées se révèle sans risques de toxicité pour l’organisme humain.
Instruction au patient
Après un brossage rigoureux, le patient doit appliquer le gel avec modération dans les réservoirs de la gouttière. Mise en bouche des gouttières avec une pression digitale verticales et horizontales ensuite, les excès seront supprimés par une coton tige ou brosse à dent au niveau gingival. Une fois la durée du traitement est atténuée, la gouttière est déposée et sera lavée convenablement à l’eau froide, mise dans la boîte de protection et les dents seront brossées avec soins. Durant la période du traitement, il est conseillé de réduire voire l’arrêt de la consommation de tabac, café, thé ou toutes substances alimentaires colorantes, susceptibles de nuire au pronostic. Le praticien doit effectuer un contrôle toutes les semaines afin de vérifier l’évolution du blanchiment et de détecter d’éventuelles lésions des tissus mous, des sensibilités dentaires ainsi que des problèmes liés au port de la gouttière. En cas de sensibilité dentaire légère, il est conseillé d’utiliser un gel fluoré appliqué à l’aide des gouttières pendant un quart d’heure par jour suite à l’application du peroxyde de carbamide. Mais en cas d’atteinte plus sévère, il est indiqué d’arrêter complètement le traitement.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. BLANCHIMENT DENTAIRE
I.1. Définition
I.2. Indications et contre-indications
I.2.1. Indications.
I.2.2. Contre-indications
I.2.2.1. Générales absolues
I.2.2.2. Relatives
I.3. Agents de blanchiment
I.3.1.Types d’agents de blanchiment
I.3.1.1. Peroxyde d’hydrogène
I.3.1.2. Peroxyde de carbamide
I.3.1.3. Adjuvants
I.3.1.3.1. Urée
I.3.1.3.2. Agents épaississants
I.3.1.3.3. Glycérine
I.3.1.3.4. Agents stabilisants
I.3.2. Modes d’action
I.3.3. Toxicité
I.4. Méthodes de blanchiment
I.4.1. Techniques au fauteuil
I.4.1.1. Technique immédiate
I.4.1.1.1. Principe
I.4.1.1.2. Avantages
I.4.1.1.3. Inconvénients
I.4.1.1.4. Protocole opératoire
I.4.1.2. Technique compressive
I.4.2. Technique ambulatoire
I.4.2.1. Principe
I.4.2.2. Avantages
I.4.2.3. Inconvénients
I.4.2.4. Protocole opératoire
I.4.3. Technique combinée
I.4.4. Technique d’éclaircissement par micro-abrasion
I.4.4.1. Principe
I.4.4.2. Avantages
I.4.4.3. Inconvénients
I.4.4.4. Protocole opératoire
I.5. Complications.
I.5.1. Effets sur le parodonte
I.5.2. Effets sur l’émail
I.5.3. Effets sur la dentine
I.5.4. Effets sur la pulpe
II. SENSIBILITE DENTINAIRE APRES BLANCHIMENT DENTAIRE
II.1. Définition
II.2. Mécanisme étiopathogénique
II.3. Signes
II.4. Approche Diagnostic
II.5. Approche thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE L’HYPERSENSIBILITE DENTINAIRE SUITE A UN BLANCHIMENT DENTAIRE : ENQUETE AUPRES DE 56 PATIENTS TUNISIENS
III. Justification
III.1. Matériel et méthode
III.1.1. Critère d’inclusion
III.1.2. Critère de non inclusion
III.1.3. Matériels
III.1.4. Critères de satisfaction
III.2. Résultats
III.2.1. Résultats du premier entretien des patients
III.2.1.1. Sexe
III.2.1.2. Age
III.2.1.3. Répartition de la population selon le motif de consultation
III.2.1.4. Répartition de la population selon la présence de récession
III.2.2. Le blanchiment dentaire
III.2.2.1. Répartition selon le secteur de dent intéressée par le blanchiment Dentaire
III.2.2.2. Répartition selon la technique utilisée
III.2.2.3. Répartition selon le produit désensibilisant utilisé
III.2.2.4. Sensibilité post-éclaircissement
III.2.2.4.1. Au premier jour
III.2.2.4.2. Au septième et quatorzième jour
III.2.2.5. Répartition des dents sensibles
III.2.2.6. Satisfaction de patient
III.2.2.6.1. Satisfaction au premier jour
III.2.2.6.2. Satisfaction au septième jour
III.2.2.6.3. Satisfaction au quatorzième jour
III.3. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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