Soutenance mémoire
L’hydrocèle est une collection liquidienne développée au sein d’une cavité virtuelle entre le feuillet pariétal et viscéral de la vaginale testiculaire. Elle est due à un déséquilibre entre la sécrétion et l’absorption de la tunique vaginale. Un exsudat se collecte dans la cavité vaginale non communicante, soit par excès de sécrétion soit par défaut de drainage lymphatique. Dans une étude effectuée sur les grosses bourses dans le service d’urologie HALO sur une période de 3 ans, l’hydrocèle représente 16% de cause de grosses bourses de l’adulte [21]. En Afrique, les grosses bourses représentent 5,5 % des consultations urologiques spécialisées [29]. L’hydrocèle représente la troisième cause la plus fréquente de grosse bourse 17,8%, derrière les orchiépididymites 24,3 % et les hernies inguinoscrotales 20,0 % [29]. La prévalence exacte reste inconnue ; cependant aux Etats-Unis 1% des adultes souffrent d’hydrocèle [13]. Selon S. Sangaré [45] au Mali 2,5% des enfants présentent soit une hernie, soit une hydrocèle. En Europe, elle est le plus souvent idiopathique ou parfois réactionnelle à une orchiepidydimite, un traumatisme ou un cancer testiculaire.
Le traitement de référence de l’hydrocèle vaginale est chirurgical dont elles existent plusieurs techniques qui sont réalisables. La réputation de facilité de cette chirurgie masque cependant certains pièges, responsables de suites opératoires parfois compliquées.
RAPPELS ANATOMIQUES
Conformation générale des bourses
Situation
Les bourses sont situées en avant du périnée, en dessous de la région pubienne et en arrière de la verge.
Limites
En haut : une ligne rasant la face inferieure de la verge rejoignant de côté le pli inguinal
Latéralement : la face interne des cuisses
En arrière : un plan passant par la partie postérieure de la symphyse pubienne au niveau de l’angle antérieur du périnée antérieur.
Configuration externe
Il s’agit d’un sac contenant les testicules qui sont suspendus par un pédicule en dessous du pubis. Il est marqué sur sa face interne d’un sillon longitudinal : le raphé médian. Ce sillon divise les bourses en deux lobes asymétriques, le gauche étant plus bas situé que le droit. Les bourses sont d’aspects variables en fonction de l’âge (ovoïdes, distendues chez l’adulte) de la température (fermes et plissées en période de froid, lisses et flaccides en chaleurs) et des atteintes pathologiques.
Dimensions
Hauteur= 6 cm ; Largeur= 5 cm ; épaisseur= 4mm .
Anatomie descriptive
Les bourses sont constituées d’un contenant et d’un contenu. Le contenant correspond aux plans de couverture entourant le testicule et l’épididyme. Tandis que le contenu est constitué de deux blocs épididyo-testiculaires, du tractus génital intra scrotal et de vestiges embryonnaires.
Contenant
Structure
Ses enveloppes sont en continuité avec les différentes couches de la paroi abdominale et sont au nombre de 7 de la superficie à la profondeur :
Peau ou scrotum :
Fine, de couleur foncée, elle est la seule enveloppe commune aux deux lobes. Elle est sillonnée de plis transversaux qui vont du raphé médian aux faces latérales décrivant une courbure concave en haut et en dedans. Elle est recouverte de poils longs et rares.
– dartos
C’est un muscle peaucier constitué d’une membrane mince rougeâtre comprenant les fibres conjonctives, des fibres élastiques et des fibres musculaires lisses dont la contraction donne les plis du scrotum. Le dartos d’un côté s’unit à son homologue opposé au niveau du raphé médian pour donner une cloison scrotale médiane qui ferme hermétiquement les deux loges testiculaires. Il se continue en haut avec le dartos pénien, en bas avec le dartos périnéal ; latéralement avec les branches ischio-pubiennes.
– tunique celluleuse sous cutanée
C’est une tunique mince formée de tissu conjonctif lâche. Elle donne un espace scrotal qui est en continuité avec le tissu sous-cutané de la verge, du périnée et de la paroi abdominale mais fermé latéralement par des attaches ischio-pubiennes du dartos. Elle permet le glissement et la mobilité des plans sous-jacents et contient les vaisseaux et nerfs de la région scrotale.
– fascia spermatique externe
Très mince, fragile, il provient directement du feuillet superficiel du grand oblique.
– crémaster ou tunique musculaire
Constitué de fibres musculaires lisses, il adhère au fascia spermatique interne. Il comprend deux faisceaux externes et internes issus de la conjonction de fibres du petit oblique et du muscle transverse de l’abdomen. La contraction de ces fibres donne une ascension du testicule qui peut être recherchée en pratique dans le réflexe crémasterien par stimulation de la face interne des cuisses.
– fascia spermatique interne
C’est un sac lisse, nacré, résistant, enveloppant le cordon spermatique, le testicule et l’épididyme. Il émane du fascia transversalis depuis l’orifice inguinal profond: Au niveau de l’orifice inferieur des bourses, il s’attache au ligament scrotal et contient les artères issues de l’artère funiculaire.
– tunique vaginale
C’est une membrane séreuse constituée de deux feuillets ; pariétal et viscéral délimitant une cavité virtuelle. Cette cavité contient un peu de liquide claire qui permet le glissement entre les deux feuillets. Elle tient son origine de la partie inférieure du canal péritoneo-vaginal réduit chez l’adulte à un reliquat au niveau du cordon appelé ligament de Cloquet. Elle est isolée du péritoine mais en est dépendante. Le feuillet pariétal est séparé du fascia spermatique interne par du tissu cellulaire sous-séreux. Le feuillet viscéral quant à lui tapisse presque entièrement le testicule et s’étend sur une partie de l’épididyme et de l’extrémité inferieure du cordon spermatique. Sa ligne de réflexion laisse à sa découverte la partie postérosupérieure de la face interne du testicule ainsi que son extrémité postérieure et celle de l’épididyme. Elle recouvre régulièrement la surface testiculaire en dedans, en dehors passant de l’épididyme au testicule donnant la fossette inter-épididymo-testiculaire dont l’orifice est limité d’avant en arrière par les replis épididymo-testiculaire antérieur et postérieur.
Vaisseaux et Nerfs
Artères
Les enveloppes testiculaires sont vascularisées par deux groupes d’artères: les artères superficiels qui se trouvent au niveau du tissu cellulaire sous cutané ou elles se ramifient et s’anastomosent. Elles proviennent d’une part de l’artère honteuse externe qui est une branche de l’artère fémorale et d’autre part de l’artère périnéale superficielle branche de l’artère honteuse interne. Les artères profondes qui proviennent de l’artère funiculaire elle-même branche de l’artère épigastrique au niveau du fascia spermatique interne.
Elles s’anastomosent avec les trois artères : spermatique, déférentielle et superficielle. Elles vascularisent le crémaster, le fascia spermatique interne et le feuillet pariétal de la vaginale.
Veines
Le réseau veineux comprend deux groupes : les veines superficielles qui se jettent d’abord dans la saphène interne par la veine externe puis dans la veine honteuse interne par les veines périnéales superficielles.
– les veines profondes qui se terminent dans le plexus veineux du cordon.
Lymphatiques
Le réseau d’origine des lymphatiques est situé dans le testicule. Ils se drainent par des canaux collecteurs qui sont au nombre de 4 à 6 et cheminent aux cotés des vaisseaux spermatiques dans le cordon spermatique jusqu’au croisement urétral. A ce niveau, ils contractent un premier relais dans les ganglions iliaques externes puis un second dans les ganglions pré et latérocaves à droite et pré et latéroaortique à gauche.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.RAPPELS ANATOMIQUES
1. Conformation générale des bourses
1.1. Situation
1.2. Limites
1.3. Configuration externe
1.4. Dimensions
2. Anatomie descriptive
2.1. Contenant
2.1.1. Structure
2.1.2. Vaisseaux et Nerfs
2.2. Artères
2.3. Veines
2.4. Lymphatiques
2.5. Nerfs
3. Le contenu
3.1. Les testicules et l’épididyme
3.2. Anatomie descriptive
3.3. Structure
3.3.1. Canal Déférent
3.3.2. Cordon spermatique
3.3.3. Débris embryonnaires
4. Vascularisation et innervation
4.1. Les artères
4.1.1. L’artère testiculaire
4.1.2. L’artère du conduit déférent : artère défférentielle
4.1.3. L’artère crémastérique ou funiculaire
4.1.4. Les veines
4.1.5. Les lymphatiques
4.1.6. Innervation
II.RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
III.RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
IV.DIAGNOSTIC DES HYDROCELES
1. Signes cliniques
1.1. Circonstances de découvertes
1.2. L’interrogatoire
1.3. L’examen physique
2. Signes paracliniques
V.TRAITEMENTS
1. Buts
2. Moyens
3. Traitement chirurgical
3.1. Technique avec dissection et résection de la vaginale
3.2. Technique d’éversion de la vaginale
3.2.1. Technique de Jaboulay
3.3. Technique d’Andrews
3.4. Technique de Winckelmann
3.4.1. Techniques sans dissection ou résection de la vaginale
3.4.2. Technique d’extrusion
3.4.3. Technique de Wilkinson
3.4.4. Technique de plicature de la vaginale
3.4.5. Technique de fenestration
3.4.6. Traitement endoscopique
3.4.7. Ponction-évacuation-sclérose
DEUXIEME PARTIE
4. Cadre de l’étude
5. Patients et méthodes
5.1 Patients
5.2. Méthode
5.2.1 Type d’étude
5.2.2 Les paramètres étudiés
5.2.3 Analyse statistique
6. Résultats
6.1. Distribution selon l’âge
6.2. Distribution selon le cote atteint
6.3. Répartition selon le terrain
6.4. Distribution selon les antécédents personnels
6.5. Résultats des données échographiques des bourses
6.5.1. Distribution selon le volume
7. Données per opératoires
7.1. Aspects de la vaginale
7.2. Aspect du liquide
7.3. Aspects du testicule et de l’épididyme
7.4. Gestes effectués
7.5. Résultats du traitement
DISCUSSION
8. Aspects Epidémiologiques
8.1. Fréquence
8.2. Age des patients
9. Aspects Diagnostics
9.1. Durée d’évolution
9.2. Distribution selon le coté atteint
9.3. Distribution selon le volume
9.4. Distribution selon les antécédents personnels
9.5. Résultats des données échographiques des bourses
10. Aspects Thérapeutiques
10.1. Données thérapeutiques
10.2. Résultats du traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
