Soutenance mémoire
Rapports inférieurs
L’arcade inguinale sépare le canal inguinal de l’anneau fémoral.
– Le cordon spermatique : Il est constitué de tous les éléments qui vont au testicule ou qui en viennent c’est le pédicule qui suspend l’épididyme et le testicule. Il présente ainsi deux portions: funiculaire et inguinale.
dans sa portion funiculaire, il est formé :
En avant par le volumineux plexus spermatique antérieur en avant de l’artère spermatique, des filets nerveux satellites du courant lymphatique antérieur, le ligament de Cloquet, vestige du canal péritonéo-vaginal oblitéré, est immédiatement en avant du déférent.
En arrière par:
– les deux ou trois veines du plexus spermatique postérieur ;
– l’artère déférentielle enroulée autour du canal déférent ;
– les lymphatiques satellites. Engainés par la fibreuse profonde, évagination du fascia transversalis. Sur elles, s’appliquent les fibres striées des crémasters, l’artère funiculaire, en arrière, les rameaux génitaux des nerfs abdomino-génitaux, en avant, le rameau génital du nerf génito-crural.
Il répond en arrière au pubis.
Dans sa portion inguinale, le cordon, contenant le canal déférent, à sa partie inférieure, parcourt le canal inguinal, oblique en bas, en avant, et en dedans.
A partir de l’orifice profond, la gaine fibreuse du cordon se continue avec le fascia transversalis et ses éléments s’éparpillent dans l’espace sous péritonéal.
– La vaginale : C’est une séreuse issue du péritoine avec lequel elle communique primitivement par le canal péritonéo-vaginal lequel s’oblitère normalement et n’est plus représenté que par le ligament de Cloquet. Comme toute séreuse, elle comporte deux feuillets: viscéral et pariétal, délimitant une cavité virtuelle, siège pathologique des hydrocèles. Leur ligne de réflexion détermine la surface revêtue de séreuse: elle passe sur le cordon, au-dessus de la tête de l’épididyme, se porte en bas et en arrière, descend sur la face interne du testicule à un cm du bord postérieur, contourne le ligament scrotal, monte oblique en avant sur la face externe du testicule, puis sur la queue et le corps de l’épididyme et rejoint la face externe du cordon. Ainsi l’extrémité postérieure du testicule et de l’épididyme, la partie postéro- supérieure de la face interne du testicule sont dépourvues de séreuse. De plus, le feuillet viscéral présente un cul de sac inter-épidymo-testiculaire limité en arrière et en avant par deux replis
Circonstances de découverte
Elle est souvent constatée dès les premiers mois de la vie et se manifeste par une grosse bourse dont le volume parfois considérable inquiète les parents. C’est la plus fréquente des grosses bourses de l’enfant. La régression spontanée est habituelle chez le nourrisson [23]. L’hydrocèle chez le nouveau-né prématuré est une situation courante du fait de la non-fermeture physiologique du canal péritonéovaginal. Cependant elle impose une surveillance rapprochée car la survenue d’une hernie associée est fréquente et modifie le pronostic et la conduite thérapeutique. Chez le grand enfant, l’hydrocèle peut apparaître brusquement à la suite d’un effort physique important, parfois au décours d’un épisode infectieux ou inflammatoire aigu. Une hydrocèle peut être isolée ou associée à une autre anomalie du canal péritonéovaginal et/ou de migration du testicule comme une hernie inguinale, un kyste du cordon, une cryptorchidie ou une hernie ombilicale. L’hydrocèle aiguë, bien que rare, peut revêtir un aspect très déroutant de grosses bourses aiguës qui conduit dans la majorité des cas, à une exploration chirurgicale. Cette inflammation rapide des séreuses peut accompagner un épisode inflammatoire ou infectieux aigu (rhinopharyngé, respiratoire, etc…) ; elle est essentiellement due à l’inflammation des tuniques de la vaginale, sans infection du liquide vaginal [46]
Affections associées
L’hydrocèle peut s’accompagner d’une hernie inguinale avec issue d’intestin dans la vaginale ; le diagnostic et le traitement de ces formes relèvent des mêmes critères de diagnostic et de traitement que pour les hernies inguinales chez l’enfant. Dans la cryptorchidie, il existe fréquemment un canal péritonéovaginal perméable, avec une hydrocèle associée, mais de localisation haute suprascrotale ou inguinale ; le traitement de la cryptorchidie comporte donc un temps de fermeture du canal péritonéo-vaginal qui corrige l’hydrocèle. La présence d’une hydrocéphalie avec une dérivation ventriculo-péritonéale favorise l’apparition d’hydrocèle chez l’enfant en entraînant une reperméabilisation du canal péritonéovaginal ; le traitement de ces formes relève du traitement chirurgical classique avec des règles des plus rigoureuses
Voie laparoscopique
L’approche laparoscopique de la pathologie du canal péritonéo-vaginal chez l’enfant ne fait l’objet d’aucun consensus et peut concerner deux situations. Le recours à l’endoscopie intra-péritonéale ou péritonéoscopie par voie inguinale permet la vérification per-opératoire du côté controlatéral en utilisant une optique cœlioscopique à 70° mise en place dans le CPV du côté opéré. Le traitement laparoscopique de l’hydrocèle est possible et consiste à fermer le canal péritonéo-vaginal en intra-péritonéal [5,21]. Une cœlioscopie avec un abord transpéritonéal permet une exploration de visu et une fermeture interne du canal péritonéo-vaginal. Pour cela, deux trocarts opérateurs de 3 ou 5 mm sont nécessaires ; la dissection commence par le réclinement du péritoine en l’attirant dans la cavité abdominale. La dissection d’une collerette de sac péritonéal permet de dissocier totalement le péritoine du canal péritonéo-vaginal. La fermeture du péritoine est réalisée à l’aide d’un surjet péritonéal en prenant garde à ne pas piquer les éléments du cordon. Cette technique présente un intérêt manifeste lorsque la laparoscopie est indiquée pour une autre raison. Sa réalisation en présence d’une hydrocèle isolée semble excessive même si ses promoteurs invoquent des taux de lésions des déférents plus bas.
CONCLUSION
L’hydrocèle de l’enfant est l’une des formes anatomo-cliniques de persistance du canal péritonéo-vaginal, aux côtés de la hernie et du kyste du cordon spermatique. Elle est définie par l’accumulation de liquide péritonéal dans la vaginale testiculaire. C’est une affection bénigne et très fréquente en consultation pédiatrique. Sa prise en charge n’est pas bien codifiée au service d’urologie-andrologie de hôpital de Cheikh Zayd. C’est ce qui justifie ce travail dont le but était d’étudier l’âge au moment de l’intervention chirurgicale et les aspects thérapeutiques. Il s’agissait d’un travail rétrospectif, de type descriptif, mené entre le 1er janvier 2016 et le 30 décembre 2020. Cinquante dossiers d’enfants présentant une hydrocèle opérée ont été colligés. Le diagnostic était réalisé cliniquement devant une tuméfaction scrotale ou inguino-scrotale, indolore et transilluminable. L’exploitation des dossiers a permis d’aboutir aux conclusions suivantes :
– l’âge moyen au moment de la chirurgie était de 44 mois avec des extrêmes de 22 jours et 15 ans. Trente-huit pour cent (38%) des enfants ont été opérés avant l’âge de 2 ans, 58% l’ont été entre 3ans et 11 ans et 4% ont été opérés entre 12 et 15ans ;
– le traitement médical était variable : les antalgiques seuls ont été prescrits dans 23% des cas, l’association antalgique et anti-inflammatoire dans 5% des cas, l’association antalgique et anti-inflammatoire et antibiotique dans 17% des cas, l’association antalgique et antibiotique dans 54% des cas et l’association antiinflammatoire et antibiotique dans 1% des cas.
-Tous les enfants ont été opérés par une voie d’abord inguinale, avec une incision réalisée au pli abdominal inférieur. Ils ont bénéficié d’une fermeture du CPV à l’orifice inguinal profond par un point de Meunier au fil résorbable complétée par une vidange de la vaginale par une simple incision de celle-ci ;
– la chirurgie de l’hydrocèle était faite en ambulatoire pour tous les enfants. Après un recul de 2 mois en moyenne, nous avons enregistré 4 cas de récidive d’hydrocèle et un cas d’hématome scrotal.
Au terme de ce travail, nous nous sommes rendus compte que :
1- Plusieurs enfants ont été opérés à un âge où ils peuvent bénéficier d’une simple surveillance ;
2- Tous les enfants ont eu un abord par voie inguinale;
3- Plusieurs cas de récidive d’hydrocèle ont été notés, ce qui est exceptionnel dans la littérature.
Nous faisons ainsi les recommandations suivantes :
1- Surveiller les hydrocèles de l’enfant, qui sont une affection bénigne, au moins jusqu’à l’âge de 2 ans, à la lumière des recommandations édictées dans la littérature du fait des possibilités de fermeture spontanée du CPV ;
2- Soustraire les antibiotiques du traitement médical en dehors de toute complication infectieuse ;
3- Pratiquer au moins une voie scrotale chez les enfants ayant une hydrocèle non communicante
4- Superviser et encadrer les résidents en spécialisation de l’urologieandrologie qui opèrent les enfants atteints d’hydrocèle, tant les récidives de l’hydrocèle sont fréquentes dans la série.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Embryologie du canal péritonéo-vaginal
II. Rappel Anatomique
1. Anatomie descriptive du canal inguinal
2. Rapports du canal inguinal
2.1. Les rapports postérieurs
2.2. Rapports antérieurs
2.3. Rapports inférieurs
III. Etiopathogénie
IV.Diagnostic Positif
1. Manifestations cliniques
1.1. Circonstances de découverte
2. Bilans complémentaires
V. Diagnostic différentiel
VI .Traitement
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Moyens médicaux
2.2. Moyens chirurgicaux
2.2.1. Technique chirurgicale classique
2.2.1.1. Abord inguinal
2.2.1.2. Voie scrotale
2.2.1.3. Voie laparoscopique
3. Indications
4. Résultats
DEUXIEME PARTIE
VII.1.Type d’étude
VII.2. Période d’étude
VII.3. Description des lieux
VII.4. Personnel
VII.5. Activités du service
VIII. Patients et méthode
VIII.1. Patients
VIII.1.1. Population d’étude
VIII.1.2. Critères d’inclusion
VIII.1.3. Critères de non inclusion
VIII.2. Méthode
VIII.2.1. paramètres étudiés
VIII.2.2. Sources des données
VIII.2.3. Analyse des données
IX.RESULTATS
IX.1.Age au moment de l’intervention
IX.2.Aspects thérapeutiques
IX.2.1.Traitement chirurgical
IX.2.1.1.Voie d’abord chirurgicale
IX.2.1.2. Gestes effectués
IX.2.1.3 .Aspects évolutifs
IX.2.2. Traitement médical post-opératoire
X.DISCUSSION
X.1. Age à l’intervention
X.2. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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