Hydrocarbures provenant du charbon et du pétrole 

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Expositions professionnelles

Il est généralement admis que 5 à 10 % des cancers broncho-pulmonaires sont d’origine professionnelle dans les pays développés [4].
Pour certains auteurs il existe une véritable sous-estimation de leur nombre réel. Ce rôle est parfois sous-estimé en raison du facteur confondant que représente le tabagisme qui agit d’ailleurs parfois comme un facteur multiplicatif du risque relatif lié à ces expositions professionnelles [1, 2, 9].

Amiante

Le risque relatif associé à l’exposition à l’asbeste est de 4 à 5 par rapport à un non-fumeur non exposé. Chez un fumeur exposé à l’amiante, le risque relatif est de 53 fois celui du non-fumeur. La distribution des types histologiques est la même que chez les non exposés mais le cancer siège volontiers dans les lobes inférieurs et il peut exister par ailleurs, d’autres signes d’asbestose (plaques pleurales, fibrose interstitielle…).
De nombreux métiers ont été à l’origine d’une exposition asbestosique : charpentiers des chantiers navals, couvreurs, mécaniciens autos, électriciens, agents d’entretien dans les imprimeries, ouvriers du textile…et il importe donc de faire un interrogatoire professionnel soigneux.

Nickel

Les cancers des bronches (et de la muqueuse nasale) sont plus fréquents chez les ouvriers travaillant à l’affinage, au frittage et à l’extraction.

Chrome

Les ouvriers travaillant au chromage, au tannage, à la production de pigments ou les soudeurs à l’arc utilisant une électrode enrobée sont exposés au risque de cancer bronchique.

Arsenic

L’exposition professionnelle concerne les mineurs, les fondeurs de minerai et les ouvriers travaillant dans la production et l’utilisation de Pesticides. Le risque relatif serait proche de 7. Il est surtout responsable d’adénocarcinome.

2-5- Chlorométhyl éthers

Ces substances sont largement employées comme intermédiaires dans les synthèses organiques et dans la préparation de résines échangeuses d’ions. Elles sont responsables de cancers à petites cellules.

Gaz moutarde

La production des gaz toxiques pendant la première guerre mondiale a été à l’origine d’une augmentation de l’incidence des cancers du poumon spécialement de la trachée et des bronches souches. Les types histologiques concernés sont l’épidermoïde et le carcinome indifférencié à grandes cellules.

Hydrocarbures provenant du charbon et du pétrole

Ils ont été impliqués dans le développement du cancer bronchique chez les ouvriers d’usines chimiques, les imprimeurs, les couvreurs, les travailleurs du goudron, les ouvriers des fours à coke. L’exposition aux huiles minérales (utilisées pour lubrifier les tours et les axes) et aux suies est aussi à l’origine de cancers bronchiques.

Radiations

Irradiation externe

Chez les survivants des bombes atomiques, le risque de cancer bronchique a été légèrement augmenté. De même il est connu que l’irradiation en mantelet réalisée dans les maladies de Hodgkin a été suivie d’un nombre non négligeable de cancers bronchiques.

Irradiation des matériaux radioactifs

Chez les mineurs l’uranium augmente considérablement le risque de cancers bronchiques surtout le carcinome à petites cellules.

Autres facteurs

Des recherches ultérieures sont susceptibles d’élucider le rôle de certaines denrées alimentaires (vitamine A et carotènes bêta), d’une prédisposition génétique (activité enzymatique) et l’effet d’un traitement immunosuppressif dans la genèse de ce cancer [6, 7, 8, 35].

ONCOGENESE

La survenue d’un cancer bronchique sous l’effet de carcinogènes se fait en plusieurs étapes et le fait que le cancer survienne souvent plus de 20 ans après exposition à un agent tel que le tabac ou l’amiante en est une preuve indirecte [58]. Les nombreuses altérations génétiques conduisant au développement d’un clone tumoral surviennent dans un ordre mal connu [32].
Divers oncogènes sont impliqués dans la carcinogenèse [21] :
 Les oncogènes ras codent des protéines membranaires appelées p21 qui régulent les réactions intracellulaires en modulant l’activité de l’adénylcyclase. L’activation du proto-oncogène K-ras par mutation ponctuelle portant le plus souvent sur le codon 12 est observée dans 15 à 27 % des adénocarcinomes bronchiques primitifs et est de mauvais pronostic.
 Les oncogènes de la famille myc. Ces oncogènes codent une protéine se liant à une ou plusieurs régions du génome et auraient un rôle de régulation de la mitose. Dans les cancers bronchiques à petites cellules ils sont hyper exprimés et interviendraient dans le passage des formes peu agressives aux formes hautement malignes et peu chimio sensibles.
 Les gènes suppresseurs de tumeur. Deux sont clairement identifiés; le gène p53 et le gène Rb. Ces antioncogènes dont le premier est porté par le chromosome 17 et le second par le chromosome 13 peuvent être mutés ou inactivés dans les cancers bronchiques non à petites cellules et dans les cancers bronchiques à petites cellules pour le premier et uniquement dans les cancers bronchiques à petites cellules pour le second. Des anomalies chromosomiques sont fréquentes dans les cancers bronchiques et notamment la délétion du bras court du chromosome 3 observée dans 20% des cancers bronchiques non à petites cellules et 90 % des cancers bronchiques à petites cellules [60].

DIAGNOSTIC

Circonstances de découverte :

Elles ne sont pas spécifiques, et variées :
 La Toux :
C’est le signe le plus fréquent des symptômes inauguraux. Elle n’amène cependant que rarement le patient à consulter car considérée comme banale et due au tabagisme. Cette toux est liée à la stimulation des récepteurs endo-bronchiques par des phénomènes mécaniques (compression par la tumeur) ou inflammatoires. Ces récepteurs sont moins fréquents en périphérie au niveau des bronchioles qu’au niveau des grosses bronches.
 L’Expectoration :
L’apparition d’une expectoration purulente avec ou sans fièvre peut être due à une infection en amont d’une sténose ou à une nécrose tumorale. Celle-ci est surtout le fait des carcinomes épidermoïdes. Classiquement le carcinome bronchiolo-alvéolaire serait responsable d’une sécrétion muqueuse abondante. Ce phénomène est en fait rare et tardif.
 L’Hémoptysie :
C’est le maître-symptôme dans les cancers bronchiques. Elle se résume parfois à un ou plusieurs crachats, c’est d’habitude une hémoptysie minime, capricieuse et récidivante. Elle alerte davantage le patient.
 La Dyspnée :
En cas de tumeur à développement central, la dyspnée sera liée à l’obstruction par un bourgeon néoplasique ou à la compression extrinsèque d’une grosse bronche.
En cas d’obstruction d’une grosse bronche on pourra entendre un ronchus fixe, un wheezing voire un cornage si la tumeur est située dans la trachée.
 La Douleur thoracique.
 L’Infection récidivante dans un même territoire : l’arbre qui cache la forêt.

Signes généraux

Ils ne sont pas spécifiques mais lorsqu’ils sont présents ils sont de mauvais pronostic. Il peut s’agir d’une altération de l’état général à apprécier par l’échelle de Karnofsky (Tableau I) ou lePerformans Status (Tableau II) et d’un amaigrissement isolé que l’on chiffrera.

Signes en rapport avec l’extension locorégionale

 Le syndrome cave supérieur associant des céphalées, une cyanose de la face, un œdème en pèlerine, une turgescence des jugulaires, une circulation collatérale thoracique antérieure est relativement fréquent et en rapport avec l’engainement ou la compression de la veine cave supérieure par la tumeur ou par une adénopathie latéro-trachéale droite.
 Une compression œsophagienne par la tumeur ou par une adénopathie sera à l’origine d’une dysphagie.
 Une compression nerveuse :
* Un hoquet ou une paralysie phrénique sont en rapport avec une compression du nerf phrénique.
* Une dysphonie témoigne généralement d’une compression du nerf récurrent gauche sous la crosse de l’aorte, par une adénopathie ou par la tumeur.
* Une compression du sympathique avec un myosis, un ptosis et une énophtalmie : syndrome de Claude Bernard Horner.
 Une tamponnade, une arythmie récente signent l’envahissement péricardique par la tumeur ou ses extensions lymphatiques.
 Les épanchements pleuraux sont généralement secondaires à l’envahissement de la plèvre viscérale et donc néoplasiques, mais peuvent être parfois liés à une atélectasie.
 Des douleurs pariétales thoraciques lorsqu’elles sont fixées, insomniantes, évoqueront l’envahissement de la paroi par la tumeur.
 Le syndrome de Pancoast-Tobias reconnaît le plus souvent une étiologie cancéreuse et associe des douleurs scapulaires puis des douleurs de type
radiculaire C8 – D1 irradiant jusqu’au 5eme doigt, un syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral (par lésions des fibres sympathiques médullaires au niveau de C8 et D1) avec myosis, enophtalmie, blépharospasme et anhydrose palpébrale. Ces signes sont liés au développement d’un cancer de l’apex envahissant le plexus brachial, le ganglion stellaire sympathique et détruisant les 2 premiers arcs costaux.
 Une adénopathie sus-claviculaire généralement de consistance élastique, mobile ou fixée au plan profond peut révéler un cancer bronchique.

Signes en rapport avec les métastases à distance

Les sites métastatiques les plus fréquents sont le foie, l’os, les surrénales et le système nerveux central. C’est ainsi qu’une hépatomégalie douloureuse parfois marronnée avec ou sans perturbation des fonctions hépatiques, des douleurs osseuses, des manifestations neurologiques (déficitaires ou épileptiques), des nodules sous-cutanés violacés peuvent révéler un cancer bronchique primitif. Les métastases surrénaliennes et gastro-intestinales sont fréquentes mais ne s’accompagnent généralement pas de symptômes cliniques.

Syndromes paranéoplasiques

Il s’agit des manifestations indirectes des cancers. Elles peuvent être la circonstance de découverte d’une néoplasie. Elles disparaissent lors de la rémission de la néoplasie causale et réapparaissent en cas de récidive locale ou métastatique [32].
Certains syndromes ne sont rencontrés que dans le cancer bronchique non à petites cellules : Syndrome de Pierre-Marie ou ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique, alors que d’autres sont spécifiques du cancer bronchique à petites cellules :
o Hyponatrémie du syndrome de Schwartz-Bartter en rapport avec une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique ;
o Syndrome de Cushing : hypercorticisme chronique, lié à la sécrétion inappropriée d’ACTH ou de ses précurseurs par la tumeur ;
o Syndrome de Lambert-Eaton : maladie neuromusculaire auto-immune qui affecte la jonction neuromusculaire pré synaptique (Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton).
D’autres se voient indifféremment dans tous les types histologiques : il s’agit des syndromes hématologiques, cutanés etc.

Démarche diagnostique

Examen clinique :

L’interrogatoire recherche systématiquement les facteurs de risque de cancers broncho-pulmonaires, les signes fonctionnels en les caractérisant et une éventuelle altération de l’état général.
L’Absence de facteur de risque, dont le tabagisme, n’exclut pas l’existence d’un cancer broncho-pulmonaire.
L’examen physique recherche les éléments en faveur d’une extension locorégionale et d’une localisation métastatique(le plus souvent cérébrale, osseuse, hépatique ou cutanée) ou ganglionnaire périphérique (notamment sus claviculaire).

Biologie

Elle comporte des examens systématiques :
* fonction rénale avant le scanner injecté ;
* en même temps un bilan d’hémostase (TP, TCA et dosage de plaquettes) peut être éventuellement prescrit pour faciliter la prise en charge ultérieure(en vue des prélèvements à visée histologique).
Le bilan biologique peut être complété par d’autres examens en fonction des symptômes.
* marqueurs biologiques : il n’existe pas d’indications pour le dosage des marqueurs tumoraux sériques ni dans le diagnostic ni dans le suivi.

Eléments paracliniques

L’imagerie donne la nature et le siège tumorale mais seul l’histologie donne le diagnostic de certitude.

Radiographie de thorax : face et profil

Les performances de la radiographie thoracique pour le diagnostic d’un cancer du poumon sont limitées : une radiographie thoracique de face et de profil normale n’élimine pas le diagnostic. Les signes sont très variables mais souvent évocateurs et permettent de différencier les cancers centraux développés dans le tiers interne des champs pulmonaires, des cancers périphériques. Les cancers centraux se présentent souvent sous la forme d’une opacité polycyclique hilaire et ganglio-tumorale. Elle peut être accompagnée ou non d’une atélectasie ou d’un trouble de la ventilation d’un ou deux lobes, voire de tout un poumon. Parfois l’opacité hilaire se poursuit vers le médiastin supérieur par une opacité latéro-trachéale voire même une ombre en cheminée signant l’envahissement ganglionnaire médiastinal.
Ces images sont volontiers le fait des cancers bronchiques à petites cellules mais aussi de certains épidermoïdes ou des carcinomes indifférenciés à grandes cellules, beaucoup plus rarement des adénocarcinomes.
 Les cancers périphériques se présentent parfois sous forme d’un nodule solitaire, grossièrement arrondi, à contours spiculés, et correspondent volontiers à des adénocarcinomes. Lorsque la masse tumorale est plus importante. Elle est fréquemment le siège d’une nécrose centrale donnant une image de pseudo abcès dont les parois sont épaisses et les limites internes irrégulières, enfractueuses. Cette image est quasi-pathognomonique d’un cancer épidermoïde.
Les cancers périphériques proches de la paroi peuvent s’accompagner d’une lyse costale, d’un épanchement pleural.
 Les cancers bronchiolo-alvéolaires diffus sont à l’origine d’une image de comblement alvéolaire non systématisée comportant un bronchogramme aérique et pouvant s’étendre dans les deux champs pulmonaires.
 Dans le cadre du syndrome de Pancoast-Tobias le développement d’un cancer de l’apex envahissant le plexus brachial et le ganglion stellaire sympathique, détruisant les 2 premiers arcs costaux se traduit volontiers par une coiffe apicale accompagnée de lyse des premiers arcs costaux.

Scanner thoracique : beaucoup plus sensible

Le scanner thoracique avec injection de produit de contraste permet une appréciation de la topographie de la lésion, guidant le choix de la voie d’abord pour l’analyse histo-cytologique. Il doit donc être réalisé avant toute bronchoscopie bronchique souple.
Il permettra de mieux préciser la topographie de la tumeur, ses rapports avec la paroi ou le médiastin, d’apprécier l’existence et la taille des adénopathies médiastinales. Ces dernières ne seront prises en compte que lorsqu’elles mesurent plus d’un centimètre de diamètre Cependant, lorsque l’indication opératoire est en jeu, une médiastinoscopie permettra de préciser la nature des adénopathies.
Les signes scannographiques thoraciques du CBP sont variés en fonction du type anatomopathologique et du stade évolutif de détection. Il peut s’agir :
 d’une image tumorale qui peut être : un nodule pulmonaire solitaire, une
cavité, une condensation parenchymateuse, une opacité hilaire ou médiastinale ;
 de la conséquence de l’obstruction bronchique : atélectasie, surinfection bactérienne : pneumonie obstructive, abcès du poumon, bronchocèle ;
 de signes d’extension locorégionale : lyse costale, pleurésie tumorale, paralysie phrénique.

Fibroscopie bronchique

C’est l’élément majeur du diagnostic. Si elle est souvent normale dans les formes périphériques on effectuera cependant un lavage et un brossage dans la bronche du territoire concerné permettant une analyse cytologique.
Dans les formes centrales on visualisera tantôt un bourgeon obstruant une bronche tantôt une infiltration de la muqueuse tantôt une compression extrinsèque. Des biopsies de la formation bourgeonnante mais aussi des éperons en aval de la lésion seront effectuées permettant d’une part d’obtenir un prélèvement pour le diagnostic positif mais participant d’autre part au bilan d’extension en donnant des renseignements irremplaçables pour l’indication opératoire [17].
Dans le cas d’une tumeur centrale, la bronchoscopie souple est réalisée. Si la tumeur est visible, il est recommandé de réaliser de 3 à 5 biopsies accompagnées d’un brossage, d’un lavage et d’une aspiration de manière à obtenir une rentabilité estimée à près de de 80 %.
Les anomalies retrouvées peuvent être soit :
– souvent un aspect de sténose circonférentielle irrégulière, plus ou moins complète, de la bronche
– ou un bourgeon endo-bronchique saignant au contact ;
– une compression extrinsèque ;
– un élargissement d’un éperon ;
– une infiltration de la muqueuse.
En cas de négativité de la bronchoscopie souple et de lésion accessible, une ponction-biopsie Trans-pariétale, réalisée sous anesthésie locale peut être proposée, guidée par scanner ou exceptionnellement par échographie en cas d’envahissement pariétal.
Cet examen présente une sensibilité de 90 % et une spécificité de 97%. L’absence de cellules tumorales à la biopsie et de diagnostic alternatif ne permet pas d’éliminer formellement le diagnostic de cancer.

Ponction d’éperon (Trans-carinaire ou Trans-bronchique)

En cas d’élargissement d’éperon par une adénopathie sous-jacente.

Table des matières

INTRODUCTION
Première Partie : Rappels sur les Cancers Broncho-pulmonaires primitifs 
I- DEFINITION 
1- Cancer
2- Cancer broncho-pulmonaire primitif
II. EPIDEMIOLOGIE 
III- FACTEURS DE RISQUE 
1. Tabagisme
2- Expositions professionnelles
2-1- Amiante
2-2- Nickel
2-3- Chrome
2-4- Arseni
2-5- Chlorométhyl éthers
2-6- Gaz moutarde
2-7- Hydrocarbures provenant du charbon et du pétrole
2-8- Radiations
2-8-1- Irradiation externe
2-8-2- Irradiation des matériaux radioactifs
2-9- Autres facteurs
IV- ONCOGENESE 
V- DIAGNOSTIC 
1- Circonstances de découverte
2- Signes généraux
2-1- Signes en rapport avec l’extension locorégionale
2-2- Signes en rapport avec les métastases à distance
3- Syndromes paranéoplasiques
4- Démarche diagnostique
4.1. Examen clinique
4.2. Biologie
4-3- Eléments paraclinique
4-3-1- Radiographie de thorax : face et profi
4-3-2- Scanner thoracique : beaucoup plus sensible
4-3-3- Fibroscopie bronchique
4-3-4- Ponction d’éperon (Trans-carinaire ou Trans-bronchique) à l’aiguille de Wang
4-3-5- Techniques chirurgicales : La vidéo-thoracoscopie et la thoracotomie
médiastinale
4-3-6- Ponction-biopsie d’une métastase accessible
4-3-7- Bronchoscopie par fluorescence
4-3-8- Marqueurs
4-4- Anatomie pathologique
4-4-1- Cancer bronchique épidermoïde
a) Macroscopie
b) Histologie
4-4-2- Cancer bronchique à petites cellules
a) Macroscopie
b) Histologie
4-4-3- Adénocarcinome bronchique
a) Macroscopie
b) Histologie
4-4-4- Carcinome bronchique à grandes cellules
a) Macroscopie
b) Histologique
4-4-5- Tumeurs bronchiques à malignité réduite 304-5- Immunohistochimie
5- Bilan d’extension et classification
5-1- Bilan d’extension
5-1-1- Extension locorégional
5-1-2- Extension métastatique
5-2- Classification TNM
VI. PRISE EN CHARGE 
1- Traitement curatif
1-1- Buts
1-2- Moyens et Méthodes
1-2-1- Moyens hygiéno-diététiques
1-2-2- Moyens médicamenteux
1-2-2-1- Chimiothérapie
a) Agents alkylants
b) Anti-métabolites
c) Inhibiteurs du fuseau
d) Inhibiteurs des topoisomérases
e) Antibiotiques anti tumoraux
1-2-2-2- Thérapies biologiques ciblées
1-2-2-3- Autres médicaments
1-2-3- Moyens physiques : la radiothérapie
1-2-4- Moyens chirurgicaux
1-3- Indications
1-3-1- Traitement du cancer bronchique non à petites cellules
1-3-1-1- Formes opérables et résécables
1-3-1-2- Formes inopérables
1-3-2- Traitement du cancer bronchique à petites cellules
1-3-3- Soins palliatifs, traitements symptomatiques et prise en charge des effets
secondaires des différents traitements
1-3-4- Prise en charge des effets secondaires des différents traitements
1-4- Surveillance, Résultats et Pronostic
1-4-1- Surveillance
1-4-2- Résultats CBNPC
1-4-3- Pronostic
2- Traitement préventif
2-1- Prévention primaire
2-2- Prévention secondaire
Deuxième Partie : Notre Travail
I- PATIENTS ET METHODES 
1- Type et Durée d’étude
2- Cadre d’étude
3- Population d’étude
4- Itinéraire des patients
5- Recueil de données et paramètres étudiés
6- Saisie et Analyse des données
7- Limites de l’étude
II- RESULTATS 
1- Aspects socio-démographiques
1-1- Année
1-2- Genre
1-3- Age
1-4- Adresse
1-5- Profession
1-6- Revenu mensuel
2- Antécédents
3- Aspects cliniques
3-1- Signes cliniques
4- Aspects paracliniques
4-1- Imagerie médicale
4-2- Fibroscopie bronchique
5- Diagnostic posé
6- Type histologique
7- Bilan d’extension
8- Traitement et évolution
DISCUSION 
I- DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES
II- DONNEES CLINIQUES
III- DONNEES PARACLINIQUES
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
ANNEXE

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