Soutenance mémoire
La vaccination contre certains papillomavirus humain (HPV), responsables de la majorité des cancers du col de l’utérus, est un réel progrès dans la prévention de ce cancer. C’est pourquoi le Plan cancer 2009-2013 a fixé comme objectif une amélioration des taux de couverture vaccinale contre les HPV (mesure 13.1). Pourtant, moins d’un tiers des adolescentes françaises sont aujourd’hui correctement vaccinées, avec les trois doses nécessaires (données antérieures à la nouvelle recommandation d’avril 2014).
Depuis mars 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande, pour la vaccination contre le papillomavirus, de proposer la vaccination aux jeunes filles dès l’âge de 14ans (avant l’exposition au risque de l’infection) mais également chez les jeunes filles de 15 à 23 ans ayant débuté leur activité sexuelle dans l’année. Le choix de la cible vaccinale, c’est-à-dire les jeunes filles âgées de 14ans, avait été fait en 2007 en prenant en considération :
-L’âge des premiers rapports sexuels
Cet âge était en moyenne de 17.5 ans chez les filles. Environ 3% des femmes déclarent avoir eu des relations sexuelles avant l’âge de 14ans.
-Les incertitudes concernant la durée de protection
Le recul n’était alors que de cinq ans et la crainte était, en recommandant la vaccination dès l’âge autorisé par l’Autorisation de mise sur le marché (AMM)- actuellement 9 ans pour les deux vaccins de se voir contraint à recommander ultérieurement des rappels à des personnes qui n’auraient pas encore été exposées au risque.
-L’absence d’études autorisant des co-administrations.
Les seules données disponibles à l’époque concernaient la co-administration de Gardasil et de vaccins contre l’hépatite B. Ainsi, le rendez-vous vaccinal de 11-13ans pour le rappel DTCaP ne pouvait être utilisé pour administrer une des doses de vaccin contre le papillomavirus. L’évolution des données concernant les vaccins et leurs AMM, la constatation d’une couverture vaccinale très insuffisante en France et les perspectives d’évolution du calendrier vaccinal a amené la révision de ces recommandations.
Le Haut Conseil de la santé publique recommande, en cohérence avec les dernières données de L’European Centre for Disease prevention and Control (ECDC), dans son avis du 28 septembre 2012, que :
♦ La vaccination des jeunes filles contre le papillomavirus puisse être pratiquée entre les âges de 11à 14ans.
♦ Toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14ans, soit mise à profit :
● pour initier la vaccination de celles qui ne l’auraient pas encore faite avec une possibilité de co-administration avec un autre vaccin : vaccin tétravalent diphtérie-tétanos-coqueluche-polio, vaccin hépatite B
● ou pour compléter un schéma incomplet et notamment pour administrer la 3ème dose de vaccin à celles qui ne l’auraient pas encore reçue ;
♦ L’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (19 ans révolus). Cette vaccination n’est plus sous-entendue par la notion de l’âge de début de l’activité sexuelle, même si le vaccin sera d’autant plus efficace que les jeunes filles n’auront pas encore été infectées par les papillomavirus ciblés par la vaccination.
Le Haut Conseil de la santé publique rappelle que l’obtention d’une couverture vaccinale élevée représente un objectif prioritaire tant pour la protection des jeunes filles que pour l’induction d’une immunité de groupe. Il souligne par ailleurs que ces niveaux de couverture vaccinale élevés sont obtenus dans les pays (Royaume Uni, Australie) qui vaccinent dans les écoles.(1) Cette vaccination, relativement récente, soulève des interrogations notamment autour de son efficacité, son impact et donc du bénéfice réel qu’elle apporterait en terme de prévention du cancer du col de l’utérus.
En France, nous ne disposons que d’enquêtes réalisées auprès des médecins concernant l’acceptabilité vaccinale. Cependant, à l’âge de 11ans ce sont les parents les acteurs principaux de la décision vaccinale pour leurs filles. L’objectif principal de notre étude était d’explorer les déterminants de la décision vaccinale auprès des parents des jeunes filles en âge d’être vaccinées. L’objectif secondaire était d’explorer les avis concernant la nouvelle recommandation relative à l’âge de vaccination des jeunes filles auprès des parents et de leurs jeunes filles.
Human Papilloma virus
Définition
Les papillomavirus humain ou HPV (Human Papilloma Virus) sont des virus nus (sans enveloppe) de petite taille (45 à 55 nm de diamètre) dont le génome est constitué d’ADN double brin de 8 000 paires de bases environ, avec un seul brin codant et trois régions génomiques (cf.figure 1). La région L (Late) code pour les protéines de structure L1 et L2 composant la capside. La région E (Early) code pour 7 protéines non structurales E1-E7. La dernière région, non codante, contient les promoteurs des gènes précoces et des séquences de régulation de la réplication et de la transcription.
Ils infectent les cellules germinales de la couche basale des épithéliums malpighiens. Ils appartiennent à la famille des papillomaviridae.
Classification des papillomavirus
Il existe un peu plus de 120 génotypes différents qui se distinguent en fonction de leur tropisme (cutané ou muqueux), de leur propriété biologique et de leur potentiel oncogénique (bas risque ou haut risque).Une quarantaine d’entre eux a un tropisme préférentiel pour les muqueuses ano-génitales. Selon leur pouvoir oncogène, on distingue :
– les HPV à faible risque(LR-HPV)parmi lesquels le type 6 et 11 responsables de condylomes ou végétations vénériennes,40,42,43,44,54,61,70,72,81.
– les HPV à haut risque (HR-HPV),parmi lesquels les types 16,18 impliqués dans le cancer du col de l’utérus, mais aussi HPV31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82.
La diversité des types de HPV résulte de leur fort taux de mutation au sein des épithéliums humains.
Répartition des HPV
En France
On dispose de données métropolitaines (études EDiTH) portant sur des milliers de prélèvements provenant de cancers invasifs du col de l’utérus et de cancers de l’anus, ainsi que de lésions de haut grade (CIN 2/3) et bas grade (lésions cytologiques évocatrices de lésions de bas grade, LSIL) du col de l’utérus et de condylomes acuminés. Les génotypes 16 et 18 sont retrouvés dans 82 % des cancers du col de l’utérus et 78 % des cancers anaux ; dans les condylomes c’est le type 6 (68 %) et le type 11 (16 %) qui prédominent.(4) Les types d’HPV les plus fréquents chez les femmes atteintes du cancer du col de l’utérus sont, dans l’ordre décroissant, les types à haut risque oncogène 16,18,45,31,33,52,58,35 et à faible risque oncogène 6 et 11.(2) Cette étude a permis de mieux connaitre la répartition des génotypes d’HPV les plus fréquents avant la mise en place de la vaccination. Les résultats des études EDITH indiquent qu’en France, en estimant une couverture vaccinale de 100%, un vaccin quadrivalent dirigé contre les HPV 6,11,16,18 pourraient prévenir 71 à 82% des cancers invasifs, de 45 à 64% des CIN 2/3, de 14 à 34% des lésions de bas grade, de 63 à 88% des condylomes. Cependant cet impact potentiel correspond à une situation optimale de couverture vaccinale et avec des jeunes filles indemnes d’infection de génotype 6,11,16 et 18.
Dans le monde
HPV-16 était le type prédominant dans toutes les régions, allant de 47,7% en Afrique sub-saharienne à 69,7% en Europe / Amérique du Nord. VPH-18 était le deuxième type le plus commun dans le monde entier, avec une prévalence allant de 12,6% dans le Centre Amérique du Sud / 25,7% en Asie du Sud. VPH-45 était le troisième type le plus commun en Afrique, en Asie et en Amérique du sud Europe / Nord, tandis que le VPH-31 était le troisième type le plus commun dans le centre de l’Amérique du Sud /. En Afrique du Nord, les HPV 33 et 31 sont, respectivement, les quatrième et cinquième types les plus courants, tandis que dans l’Afrique subsaharienne, les HPV 33 et 58 au quatrième rang et HPV-56 cinquième. Les quatrième et cinquième types les plus communs étaient, respectivement, 45 et 33 en Amérique centrale / du Sud, 52 et 58 en Asie du Sud et 31 et 56/68 en Europe / Amérique du Nord .
Incidence et Prévalence
C’est une des trois principales IST concernant la population générale, avec l’herpès génital et les infections à chlamydia trachomatis. C’est la première des infections virales sexuellement transmissibles dans le monde. Les infections génitales à HPV surviennent généralement dans les premières années du début de l’activité sexuelle. La prévalence de l’infection à HPV varie en fonction de l’âge avec un pic de prévalence entre 20 et 25 ans. La majorité des femmes sexuellement actives seront infectées par au moins un type d’HPV au cours de leur vie. La prévalence mondiale de l’infection par le virus du papillome humain (VPH) chez les femmes sans anomalies cervicales est 11-12% avec des taux plus élevés en Afrique sub-saharienne (24%), Europe de l’Est (21%) et l’Amérique latine .
|
Table des matières
I. Introduction
I.1 Contexte
I.2 Human Papilloma virus
I.2.1 Définition
I.2.2 Classification des papillomavirus
I.2.3 Répartition des HPV
I.2.4 Incidence et Prévalence
I.2.5 Transmission et persistance de l’HPV
I.2.6 Histoire naturelle de l’HPV au cancer du col de l’utérus
I.3 Cancer du col de l’utérus
I.3.1 Epidémiologie du cancer du col de l’utérus
I.3.2 Moyens de prévention
I.3.2.1 Vaccin anti HPV
I.3.2.2 Frottis cervico vaginal
I.3.2.3 Tests HPV
I.3.2.4 Préservatif
II. Matériel et Méthode
II.1 Type d’étude
II.2 Réalisation de la Bibliographie
II.3 Question de recherche
II.4 Recrutement des participants
II.5 Echantillonnage
II.6 Choix des entretiens semi dirigés
II.7 Elaboration du guide d’entretien
II.8 Recueil des données
II.9 Lieu
II.10 Retranscription des entretiens
II.11 Analyse des données
II.12 Aspect éthique de l’étude
III. Résultats
III.1 Caractéristiques de l’échantillon
III.2 Entretiens
III.3 Résultats qualitatifs
III.3.1 Déterminants communs de la décision vaccinale des parents face à la vaccination de leurs enfants
III.3.2 Déterminants spécifiques à la décision vaccinale des parents face à la vaccination anti HPV de leurs enfants
IV. Discussion
IV.1 Discussion de la méthode
IV.2 Discussion des résultats
IV.2.1 Les résultats principaux de notre étude
IV.2.2 Comparaison avec la littérature
IV.2.3 Les incertitudes persistantes
IV.2.4 Perspectives
V. Conclusion
VI. Annexes
VII. Bibliographie
