hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques

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Drainage veineux

Les veines qui drainent la prostate se jettent dans le plexus de Santorini. Les veines efférentes de  ce plexus forment les veines vésicales qui rejoignent la veine hypogastrique.

Drainage lymphatique

Il est assuré par trois voies lymphatiques : les nœuds iliaques, pré-sacrés et pré-sciatiques. Ainsi le curage ganglionnaire doit intéresser les ganglions ilio-obturateurs lors du premier temps d’une prostatectomie radicale.

Innervation

Le nerf caverneux représente la branche terminale du plexus hypogastrique.
Le plexus hypogastrique reçoit en arrière les fibres para-sympathiques issues des nerfs sacrés S2, S3, S4 et les fibres sympathiques provenant des nerfs hypogastriques (Figure 6).

Anatomie du testicule

Les testicules, paires et symétriques sont des organes génitaux mâles situés dans les bourses. Ils ont une double fonction : endocrine (sécrétion d’hormones sexuelles) et exocrine (production de spermatozoïdes).

Anatomie descriptive

Les testicules sont situés dans les bourses à la partie antérieure du périnée, sous la verge et appendus au cordon spermatique.
Ils présentent deux faces médiale et latérale ; deux bords, antérieur et postérieur ; et deux extrémités ou pôles. Leur surface est lisse, blanc bleuâtre. Cette coloration est celle de l’albuginée. Le tissu testiculaire ou pulpe est brun jaunâtre. Les testicules mesurent 4 à 5 cm de longueur, 3 cm de hauteur, et 2,5 cm d’épaisseur pour un poids d’environ 20 g, épididyme compris.

Structure

La constitution du testicule est caractérisée par deux parties différentes : une enveloppe fibreuse,l’albuginée et un tissu propre ou pulpe testiculaire (Figure 7).
L’albuginée du testicule
C’ est une membrane fibreuse blanchâtre qui entoure le testicule et l’épididyme. Elle est épaisse de 1 mm et répond en dedans au tissu ou pulpe testiculaire qu’elle contient sous tension et en dehors au feuillet viscéral de la vaginale sur la presque totalité de son étendue.
Le parenchyme ou pulpe testiculaire
Il comprend les tubules séminifères et un stroma conjonctif renfermant les cellules de Leydig et des vaisseaux et nerfs.
Chaque lobule contient en moyenne 1 à 4 tubules séminiféres contournés qui fusionnent à une extrémité pour former un tubule séminifère droit. On estime à 1000 environ, les tubes séminifères contournés par testicule. Ils sont constitués d’une membrane basale sur laquelle reposent les cellules de Sertoli.

Rapports du testicule

Chaque testicule partiellement recouvert de la vaginale présente deux faces, deux bords et deux extrémités (Figure 8).
La tunique vaginale
C’est une membrane séreuse qui recouvre le testicule à l’exception d’une zone de la face médiale contiguë au bord postérieur et à l’extrémité inférieure. Elle est constituée d’une lame pariétale accolée aux autres enveloppes et d’une lame viscérale au contact du testicule.
La face médiale
Sa partie marginale postérieure, dépourvue de vaginale, est longée dans sa partie inférieure par le canal déférent.
La face latérale
Sa partie marginale postérieure répond à l’épididyme.
Les bords
Ils répondent aux enveloppes. Au nombre de sept ,ils sont en continuité avec les différentes couches de la paroi abdominale. De la superficie à la profondeur, on distingue :
– le scrotum, le seul élément commun aux deux testicules. Les bourses sont ensuite séparées par le raphé médian.
– Le dartos
– la couche celluleuse sous cutanée
– la couche fibreuse superficielle
– le crémaster
– la fibreuse commune
– la vaginale
Le bord postérieur
Il est en rapport avec l’épididyme, les vaisseaux du cordon spermatique et parfois les conduits abérrants supérieurs et inférieurs.
Les extrémités
L’extrémité supérieure est unie à la tête de l’épididyme par le mésorchium. Elle répond à l’appendice du testicule.
L’extrémité inférieure donne insertion au ligament scrotal ou gubernaculum testis.

Vascularisation-Innervation

Le testicule est irrigué par l’artère testiculaire et accesssoirement par l’artère du conduit déférent et l’artère crémastérique.
Le retour veineux est assuré par les veines testiculaires principalement le plexus veineux pampiniforme. Accessoirement, on observe les veines crémastériques qui s’anastomosent à ce plexus veineux.
Les vaisseaux lymphatiques du testicule cheminent dans le cordon spermatique puis le canal inguinal pour se terminer essentiellement dans les nœuds lymphatiques lombaires .
Les nerfs du testicule proviennent du plexus testiculaire qui accompagne l’artère testiculaire.

Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques

Biosynthèse des androgènes

La testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et elle a deux sources :
– une source testiculaire (95% de la testostérone de l’organisme)
• La LHRH synthétisée dans l’hypothalamus et stimule la synthèse de LH par l’hypophyse ;
• la LH stimule la synthèse de testostérone par les cellules de Leydig du testicule ;
• le cholestérol est transformé en dérivés progestatifs (progestérone), puis en dérivés glucocorticoïdes (21-alpha-hydroxylase) et androgéniques (17-alpha-hydroxylase) ;
– La source surrénalienne représente 5% de la testostérone dans l’organisme.

Métabolisme des androgènes

La testostérone peut alors être convertie en :
– dihydrotestostérone (DHT) grâce à la 5-alpha –réductase qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique ;
– en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de la testostérone chez l’obèse).
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydrotestostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien).

Rappels physiopathologiques

Carcinogénèse

On doit à Charles Huggins (Prix Nobel 1966) la mise en évidence de l’hormonodépendance du cancer de la prostate [33].
La carcinogénèse prostatique correspond à l’acquisition d’anomalies dans la structure ou la fonction des gènes sous l’influence de nombreux facteurs en présence d’androgènes par :
– mutations
– Délétions, amplifications, fusions ;
– Méthylations ; Les stades sont :
• Lésions précancéreuses
o Atrophie inflammatoire proliférative
o Néoplasie intraépithéliale prostatique de bas puis de haut grade(PIN) ; o Petite prolifération acinaire atypique
• Puis lésions cancéreuses : adénocarcinome de grade croissant de Gleason Les mécanismes de carcinogénèse sont successivement
• l’altération de gènes suppresseurs de tumeurs :
o inactivation des facteurs anti-croissance cellulaire
o inactivation des facteurs pro-apoptiques ; • activation / apparition d’oncogènes
o activation de facteurs de croissance cellulaire ;
o acquisition d’un potentiel de réplication illimitée ;• acquisition d’un potentiel invasif :
o activation de facteurs proangiogénétiques ; o acquisition de capacités infiltrantes ;
o acquisition de capacités à se développer dans d’autres tissus (os)

Développement tumoral

D’une façon générale, le cancer de la prostate nait à la périphérie de la glande, s’en extrait puis envahit ganglions et os.
– Diffusion locale
Graisse périprostatique en longeant les nerfs
Vésicules séminales (après être sorti de la prostate ou via la zone centrale). Trigone vésical et urètre distal (fréquent à un stade avancé de la maladie). Rectum (rare)
– Diffusion à distance
• Ganglions pelviens (ilio-obturateurs, iliaques, pré-sacrés)
• Autres ganglions (le long de l’aorte, sus-diaphragmatique, sus-claviculaire gauche)
Puis par voie veineuse, avec métastases sur les organes suivants (fréquence décroissante) :
• Os (très fréquent)
• Poumon (fréquent mais asymptomatique et difficile à détecter) ;
• Foie ;
• Surrénale

Rappels cliniques : diagnostic du cancer de la prostate

Circonstances de découverte

Découverte fortuite

Lors d’un examen systématique cette circonstance est fréquente en raison de la latence clinique du cancer et avec la pratique du dosage du PSA.
Toucher rectal
Le seul signe évocateur du cancer de prostate au stade précoce est une anomalie au toucher rectal (TR) : toute induration, irrégularité ou asymétrie de la glande doit faire suspecter la présence de cancer. Il permet de plus en cas d’induration palpable, d’évaluer l’étendue du cancer à un ou deux lobes et de renseigner sur une éventuelle extension en dehors de la prostate selon la classification TNM [56].
En effet 25% des patients ayant un cancer détecté grâce à un TR anormal ont un taux de PSA inférieur à 4 ng/ml. Cependant, il a été démontré que le TR est normal dans près de 45% des cas chez des patients ayant un diagnostic histologique de cancer et dépistés grâce à une anomalie du taux de PSA [13].
Elévation du taux de PSA total
La valeur du taux de PSA pour le diagnostic du cancer la plus souvent utilisée est 4 ng/ml mais de plus en plus, cette valeur est abaissée par certains auteurs à 2,5 ng/ml.
Découverte histologique
Sur une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection endoscopique

Cancer révélé par des signes de prostatisme

Toute la symptomatologie du bas appareil peut se rencontrer : pollakiurie, dysurie, hématurie (initiale, terminale, totale), brûlures ou impériosités mictionnelles, rétention complète, incontinence (miction par regorgement), complications infectieuses favorisées par la stase vésicale (cystite, épididymite), hémospermie, douleur coïtale.
Un retentissement sur le haut appareil urinaire : par envahissement direct du trigone et de la portion intra-murale de l’uretère, par distension urétérale due à une rétention incomplète d’urines ou plus rarement par carcinose rétro-péritonéale. Ce retentissement peut se manifester par :
– Une douleur lombaire à type de colique néphrétique (rarement car la sténose est progressive)
– Des signes cliniques ou biologiques d’une insuffisance rénale chronique
– Une anurie obstructive par rétention haute d’urines ; elle pose le problème du drainage des urines en urgence (sondes JJ ou plus souvent sondes de néphrostomie percutanée en raison de l’infiltration tumorale des bas uretères) et la mise en route rapide d’une hormonothérapie après diagnostic histologique. Parfois la découverte de ce retentissement est faite par l’imagerie médicale avec une distension bilatérale asymétrique du haut appareil à l’échographie ou à l’UIV.

Cancers révélés par des métastases ou des signes liés à un envahissement ganglionnaire ou une compression

o Métastases osseuses : provoquant  Des douleurs osseuses
 Des fractures pathologiques
 Des compressions médullaires à l’origine d’un syndrome de la queue de cheval : paraplégie, rétention d’urines indolore ou incontinence urinaire, incontinence anale
 Des sciatalgies
 Des foyers ostéocondensants (vertèbre ivoire) ou plus rarement lytiques sur des radiographies systématiques.
o Des métastases hépatiques ou pulmonaires
o Des adénopathies inguinales ou sus-claviculaires gauches à un stade tardif o Des douleurs périnéales ou rectales
o Cancers révélés par des signes liés à un envahissement ganglionnaire
o Des œdèmes d’un ou des deux membres inférieurs par compression de la veine cave inférieure ou des vaisseaux iliaques par des ganglions envahis.
o Une phlébite d’un membre inférieur ou pelvienne profonde en apparence inexpliquée mais liée à une compression veineuse par des ganglions envahis.

Examen clinique

Il repose essentiellement sur le toucher rectal (TR). Il est pratiqué chez un patient en décubitus dorsal ou en genu pectoral, après miction.
Il permet souvent d’évoquer le diagnostic et de préciser l’extension loco-
régionale :
Résultats :
• Dureté ligneuse et irrégularité de la prostate
• Nodule dur isolé ou prostate multi-nodulaire
• Hypertrophie prostatique d’allure bénigne
Le reste de l’examen clinique, qui se révèle souvent normale si la maladie est peu évoluée comprendra :
• L’appréciation de l’état général (ECOG Performance status) ;
• L’étude de la miction (appréciation de la continence) ;
• L’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique)

Evaluation du terrain et de l’état général du patient

Elle a pour objectif:
• de rechercher des tares : diabète, obésité
• d’évaluer l’état cardiovasculaire, respiratoire
• de rechercher l’existence d’une anémie
• d’évaluer la fonction rénale (créatininémie, azotémie)
• déterminer ECOG performance status : cet indice sert pour la description de l’état général du malade.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
2.1. Rappels anatomiques
2.1.1. Anatomie de la prostate
2.1.1.1. Anatomie descriptive
2.1.1.2. Configuration externe
2.1.2. Rapports
2.1.2.1. La loge prostatique
2.1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
2.1.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge
2.1.3. Vascularisation
2.1.4. Drainage veineux
2.1.5. Drainage lymphatique
2.1.6. Innervation
2.1.2. Anatomie du testicule
2.2. Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.2.1. Biosynthèse des androgènes
2.2.2. Métabolisme des androgènes
2.3. Rappels physiopathologiques
2.3.1. Carcinogénèse
2.3.2. Développement tumoral
2.4. Rappels cliniques : diagnostic du cancer de la prostate
2.4.1. Circonstances de découverte
2.4.2. Examens paracliniques
2.4.3. Bilan d’extension
2.4.4. Classifications des cancers de la prostate
2.5.1. Buts
2.5.2. Méthodes thérapeutiques
2.5.3. Indications
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d’étude
2. Patients et Méthodes
2.1. Patients
2.1.1. L’âge
2.1.2. Etat général des patients
2.1.3. Le taux de PSA total avant traitement
2.1.4. Le score de Gleason
2.1.5. Localisation des métastases
2.2. Méthodes
2.2.1. Groupe 1
2.2.2. Groupe 2
2.2.3. Critères de jugement des résultats
3. Résultats
3.1. Cinétique du taux de PSA total
3.1.1. De la série
3.1.2. Groupe 1
3.1.3. Groupe 2
3.2. La survie globale
3.2.1. De la série
3.2.2. Groupe 1
3.2.3. Groupe 2
3.3. La Survie sans progression
3.3.1. De la série
3.3.2. Groupe 1
3.4. Devenir des patients en progression clinico-biologique et résistants à la castration
3.4.1. Le PSA total après progression
3.4.2. Le PSA total après traitement hormonal de deuxième ligne
DISCUSSION
4.1. L’âge
4.2. Le taux de PSA total avant le traitement hormonal
4.3. Le score de Gleason et la localisation des métastases
4.4. Les différentes modalités thérapeutiques utilisées
4.5. Résultats carcinologiques
4.5.1. Cinétique du taux de PSA total
4.5.2. La survie globale
4.5.3. La survie sans progression
4.5.4. Le PSA total après progression clinico-biologique
4.5.5. Le PSA total après hormothérapie de deuxième ligne
4.5.6. La survie globale des patients en progression clinico-biologique et résistants a la castration
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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