HISTORIQUE ET MISE EN PLACE DE L’UNITE ECHOGRAPHIQUE

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MOTIFS DE RECOURS

Il y a des motifs obstétricaux et non obstétricaux (échographie pour les femmes enceintes). Il y a aussi des motifs non obstétricaux.

RESULTATS D’UNE ECHOGRAPHIE 

L’échographie donne lieu à un résultat jugé normal ou jugé anormal. Ce concept de normalité ou d’anormalité pour un examen à visé diagnostic ne préjuge en rien de l’utilité ou non de cet examen. Un examen normal étant souvent particulièrement utile à la conduite diagnostic et thérapeutique du médecin. Par ailleurs, il est à noter qu’un examen normal en échographie ou en imagerie ne signifie pas que la pathologie diagnostiquée ou suspectée n’existait pas ; citons comme exemple l’hypertension artérielle qui peut entraîner une cardiopathie hypertensive.

NAISSANCE ET EVOLUTION DE L’ECHOGRAPHIE DANS LE MONDE MEDICAL 

L’imagerie par ultrason a remis en question l’imperfection de la radiologie conventionnelle à partir des années 80.

HISTORIQUE ET MISE EN PLACE DE L’UNITE ECHOGRAPHIQUE

Le centre de l’unité échographique est installé en juin 1986 à la suite d’une convention de financement 1187/MF entre la Communauté Economique Européenne et la République Démocratique de Madagascar, intitulée : « Fourniture et Installation d’équipement hospitalier, destiné à l’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HJRA) ».
Depuis son installation en 1986, le centre fonctionnait gratuitement.
En juin 1999, le Ministère de la Santé, avec son programme d’assainissement, avait appliqué le système de Participation Financière des Usagers (PFU) pour tous les secteurs sanitaires, y compris le centre.
C’est dans cette étude que nous allons voir, si l’application de la PFU a été rentable pour le centre pendant la période de 7 mois, allant de juin à décembre 1999.

LOCALISATION

L’Unité Echographie de l’HJRA, consistant en une salle d’examen et l’unique appareil échographique ne permet plus un accroissement du nombre d’examens. Par ailleurs, quelques problèmes entravent aussi la bonne marche du centre : l’ancienneté de l’appareil, la panne du matériel, la coupure du courant qui peut même annuler les séances et les faire reporter à un autre jour.

INFRASTRUCTURE

L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona, en tant que Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo (CHUA), est le premier Hôpital à vocation essentiellement chirurgicale nécessitant un centre d’exploration fonctionnelle. Cette nécessité est justifiée par le fait que l’échographie est un mode de diagnostic médical majeur et devenu le complément indispensable, voire le recours obligé pour l’examen et la surveillance de bien des patients.

FONCTIONNEMENT

ORGANISATION TECHNIQUE

La mise en place d’une unité échographie dans le CHUA/HJRA est plus appropriée pour la coordination entre le secteur médical et le secteur chirurgical.

ADMINISTRATION ET GESTION

Dans le fonctionnement de l’Unité Echographie de l’HJRA, une participation des malades aux frais a été demandée depuis le mois de juin 1999 :
18 000 Fmg pour les malades externes sans prise en charge,
90 000 Fmg pour les malades qui ont une prise en charge,
9 000 Fmg pour les malades hospitalisés, munis d’un billet d’hospitalisation
d’hospitalisation,
30 000 Fmg pour les malades qui viennent faire une demande de deux examens différents, comme l’échographie abdomino–pelvienne.
A noter que 7000Fmg équivalaient à l’époque à 1 franc français et actuellement à moins de 1
euro.

ETUDE PROPREMENT DITE

PROBLEMATIQUES

PLACE DE L’ECHOGRAPHIE

Malgré le rôle primordial joué par l’imagerie médicale dans le domaine diagnostic d’une affection ou l’évolution de celle-ci, la mise en place de l’Unité Echographie jusqu’au niveau des Centres Hospitaliers de District Niveau II n’est pas encore satisfaisante.

PERSONNEL ECHOGRAPHISTE

Il n’y a que les grands centres et les CHU qui possèdent de personnels qualifiés pour manipuler les matériels de l’échographie.

FONCTIONNEMENT

Le budget alloué par l’Etat n’arrive pas à faire fonctionner normalement l’Unité Echographie. La PFU supporte en partie le fonctionnement de cette Unité. Pourtant, le niveau socio-économique de la masse populaire ne permet pas l’affluence des patients vers les centres à cause de cette PFU.

OBJECTIFS

OBJECTIF GENERAL

– Rapporter le bilan d’activités de l’unité d’échographie du CHUA/HJRA afin d’y apporter les perspectives d’amélioration.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

– Décrire et analyser les activités de l’unité échographie,
– Suggérer des mesures réalistes pour la prise en charge des bénéficiaires de l’unité.

CADRE D’ETUDE

Comme indiqué précédemment, nous avons effectué notre étude dans l’Unité Echographie du Service de Radiologie du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo/Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHUA/HJRA). Cette unité dénomée aussi Centre Echographie comporte les ressources ci-après :

INFRASTRUCTURE ET EQUIPEMENT

Salle

L’unité Echographie du CHUA/HJRA dispose une salle d’examen. La salle est assez grande et assez large, de dimensions : 4 x 4m pour loger l’appareil, un lit d’examen, une chaise, une table de bureau et pour permettre l’entrée d’un chariot et le transfert du malade sur le lit d’examen.
Elle a un coin lavabo pour se laver les mains, une source de ventilation et un éclairage approprié.

Appareils

L’examen échographique est réalisé à l’aide d’un échographe à balayage sectoriel mécanique de marque SIEMENS SONOLINE SL – 2/ CC IR, sans reprographe, muni de 2 sondes (3,5 MHZ et 3,5 MHZ / SL) avec un chariot intégré.

Matériels consommables et produits divers

Les matériels et mobiliers de bureau :
– Une table d’examen pour les malades,
– Un bureau,
– Un placard à étages où l’on place les fiches de compte rendu ainsi que les résultats,
– Une armoire métallique,
– Cinq sièges,
– Une table à roulette.
Les fiches d’enregistrement :
– Différentes fiches de compte rendu des examens. Chaque fiche est rédigé en 2 exemplaires :
¨ Un pour l’archive,
¨ Un pour le malade,
– Registre de consultation,
– Cahier de rendez-vous,
– Carnets de facture (avec reçu à souches),
Les consommables :
– Agrafeuse, agrafes,
– Papiers carbones,
– Stylos, règle, gomme, crayon…
– Eau et électricité.
Les matériels et produits d’entretien :
– Gel (ultrason),
– Serviettes,
– Savonnettes,
– Draps.

RESSOURCES HUMAINES

Le personnel de l’unité d’échographie est composé de :
• Quatre médecins dont :
– Un médecin chef titulaire,
– Deux médecins généralistes qui ont reçu une formation sur l’échographie
– Un médecin bénévole
¨ Des étudiants stagiaires de la 3ème, 5ème et 6ème Année,
¨ Des stagiaires internés de la 7ème et 8ème Année,
¨ Deux filles de salles,
¨ Deux secrétaires rattachés au service radiologie,
¨ Un responsable des recettes venant des participations des patients examinés (Cession du CHUA/ HJRA).

METHODOLOGIE

LES PATIENTS BENEFICIAIRES

Les malades échographiés sont adressés par différents secteurs
sanitaires et sont munis d’un billet des médecins traitants des hôpitaux et cabinets médicaux ou cliniques, publics et privés.
Certains d’entre eux viennent de l’hôpital CHUA/HJRA lui-même, de la Maternité de Befelatanana ou de l’Hôpital des enfants.

D’autres ne sont pas hospitalisés et sont examinés à titre externe, tels sont les indigents vus par les médecins libres et ceux envoyés par les dispensaires. Ces patients viennent au centre dans le but d’effectuer des examens
de première consultation (nouvelle ou premier examen échographique), ou des examens de contrôle, de surveillance, ou encore des bilans préopératoire ou d’extension. D’autres s’y présentent pour effectuer des examens de deuxième consultation pour confirmer un diagnostic.

METHODES D’ETUDE

Principe de l’échographie au CHUA

Une échographie est une recherche de diagnostic que chaque exploration à l’ultrason permet de fournir une information sur la région examinée et l’organe voisin. Ceci exige des coupes multiples sous diverses incidences ; très rare est le cas où une coupe unique en un seul plan aboutit à une information suffisante pour le bon diagnostic (6).
Nous avons réalisé notre étude à ce sujet pendant 7 mois (de juin 1999 à décembre 1999) pour faire le bilan d’activités de l’Unité Echographie du CHUA HJRA.

Les examens échographiques ont été réalisés avec un échographe, type Siemens Sonoline SL –2 / CC IR.
Tous les examens ont été faits par les médecins échographistes qui ont tous reçu une formation en la matière. Ils sont assistés par les stagiaires internés du service.

Les examens se déroulent dans une salle réservée aux séances d’échographie. Avant chaque examen, on fait un interrogatoire succinct des patients pour essayer de détecter les motifs exacts de la consultation car les renseignements cliniques sont parfois incomplets.
Quant à la préparation du malade, il faut suivre certaines précautions et respecter quelques modalités la veille et le jour même de l’examen.
Le malade doit bien se préparer, psychiquement et physiquement, la veille de son examen pour qu’il y ait une meilleure coopération et pour qu’une bonne relation Médecin–Malade puisse s’instaurer. Il doit recevoir les conseils préparatoires car à chaque type d’examen correspond une préparation qui lui est spécifique, sauf pour les cas d’urgence.

Les formalités administratives

Avant le jour de l’examen proprement dit sauf cas urgent, le malade doit prendre un rendez-vous et prendre ainsi connaissance des conseils de mise en condition. Les frais de consultation doivent inclure la somme
correspondant au type d’examen demandé et doivent être payés avant l’examen.
Le recrutement des malades se fait tous les jours ouvrables de huit heures à dix-sept heures.
Le jour de l’examen est communiqué lors du rendez-vous du patient, les malades entrent un à un dans la salle d’examen et durant l’examen du patient ceux qui attendent et doivent remplir certaines formalités telles que l’enregistrement :
 de l’état civil (nom, prénoms, âge, sexe et adresse),
 des renseignements cliniques,
 du nom des prescripteurs ou services d’origine,
 du type d’examen demandé.
Cette formalité est associée à l’interrogation succincte du patient dans le but d’avoir une idée sur le ou les motifs de consultation. Ce stade s’avère nécessaire du fait que les renseignements provenant des prescripteurs sont souvent incomplets ou assez flous.

Avant que le malade entre dans la salle d’examen, l’accueil lui retire la souche de la facture pour les archives du centre.
Une fois le malade prêt, c’est-à-dire torse nu ou les membres à découvert selon l’examen demandé, il se met en général en position décubitus dorsale, puis on procède à l’examen demandé.

La durée de l’examen 

Une séance comportant un examen échographique nécessite en moyenne 31 minutes de « Temps médecin ». La notion de « Temps médecin » est essentiel à retenir puisque, contrairement à d’autres examens d’imagerie, l’échographie ne peut pas, en l’état actuel, être déléguée à un personnel paramédical en dehors des sages- femmes préalablement formées. C’est un facteur limitatif de l’évolution de la technique.
La durée de l’examen proprement dit varie de cinq à trente
minutes selon les cas. L’interprétation se fait sur les écrans car notre appareil n’est pas équipé d’une reprographie. La sonde est essuyée à chaque fin d’examen.

Le temps passé par l’échographie pour la réalisation de l’examen se décompose en trois périodes :
 Temps consacré à la prise en connaissance du dossier : cinq minutes,
 Durée de l’examen proprement dit : seize minutes, ou plus selon les cas,
 Temps consacré par le médecin à la réalisation du compte rendu : cinq minutes. Notons que la durée moyenne d’une séance varie selon le type d’échographie demandé. Elle peut s’étaler de quinze à trente minutes.
La durée des examens la plus courte s’observe pour les échographies rénales. Les durées les plus longues sont pour les examens à visée vasculaire ou cardiaque ; ces dernières peuvent prendre trente cinq à quarante neuf minutes.
Les échographies abdominales ou abdomino-pelviennes prennent en moyenne trente minutes et les échographies obstétricales 29 minutes.

INDICATIONS

Plusieurs indications et symptômes permettent de savoir quel est le type d’examen à effectuer. Dans la pratique, les indications qui amènent à prescrire tel ou tel autre examen échographique figurent ci-après et sur les pages suivantes.

Echographie abdominale 

L’examen général de l’abdomen est indiqué en cas de :
 Douleur abdominale localisée sans caractère clinique précis,
 Suspicion de suppuration intra-abdominale, fièvre d’origine inconnue,
 Masse abdominale indéterminée,
 Suspicion d’épanchement intra-abdominal (ascite),
 Traumatisme de l’abdomen.
Lorsque les symptômes cliniques orientent vers un organe donné, l’examen se porte sur cet organe.
Exemple :

La rate, le foie, la vésicule biliaire, les voies biliaires, le pancréas, les gros vaisseaux. Foie (7)(8) :
L’examen du foie est indiqué en cas de :
 Augmentation de volume,
 Suspicion d’abcès du foie,
 Traumatisme abdominal,
 Ictère,
 Ascite,
 Suspicion de métastases du foie,
 Suspicion de masse hépatique,
 Douleur de la partie supérieure de l’abdomen,
 Dépistage de l’échinococcose endémique. Vésicule et voie biliaire (8) :
L’examen du vésicule et de la voie biliaire est indiqué en cas de :
 Douleur de l’hypochondre droit,
 Suspicion de lithiase biliaire ou de cholécystite,
 Ictère,
 Masse de l’hypochondre droit,
 Symptômes ulcéreux récidivants,
 Fièvre d’origine inconnue.
 Douleur épigastrique aiguë ou chronique,
 Ictère,
 Masse de l’étage supérieur de l’abdomen,
 Fièvre persistante, en particulier accompagnée d’une sensibilité épigastrique,
 Suspicion d’affection maligne,
 Récidive de pancréatite chronique,
 Suspicion de complication de pancréatite aiguë, particulièrement pseudo-kystique ou à type d’abcès,
Divers :
 Rein polykystique, kyste du foie ou de la rate,
 Contusion directe de l’abdomen.
Rate :
L’examen de la rate est indiqué en cas de :
 Splénomégalie,
 Masse abdominale,
 Traumatisme abdominal fermé,
 Douleur de l’hypochondre gauche (une radiographie abdominale en position debout incluant les deux coupoles diaphragmatiques est aussi nécessaire peut éliminer une perforation d’un viscère creux),
 Suspicion d’abcès phrénique (fièvre d’origine inconnue),
 Ictère avec anémie (ictère hémolytique),
 Maladie hydatique,
 Ascite ou épanchement intra abdominale localisé,
 Suspicion d’une affection maligne, en particulier lymphome ou leucémie. Cavité péritonéale et tractus gastro-intestinal (4)(8) :
Chez l’adulte, l’échographie de ce type d’examen est prescrite en cas de :
 Ascite,
 Péritonite,
 Masse abdominale,
 Appendicite (surtout pour exclure d’autres affections),
 Douleur abdominale localisée.
Chez l’enfant
 Douleur abdominale localisée,
 Masse abdominale,
 Suspicion de sténose hypertrophique du pylore,
 Suspicion d’invagination intestinale,
 Suspicion d’appendicite,
 Ascite et péritonite.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1.- RAPPEL SUR L’ECHOGRAPHIE
2.- HISTORIQUE ET MISE EN PLACE DE L’UNITE ECHOGRAPHIQUE
3.- LOCALISATION
4.- INFRASTRUCTURE
5.- FONCTIONNEMENT
5-1 Organisation technique
5-2 Administration et gestion
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1.- OBJECTIF GENERAL
2.- OBJECTIFS SPECIFIQUES
3.- CADRE D’ETUDE
3-1 Appareillages
3-2 Les patients
4.- METHODOLOGIE
4-1 Ressources humaines
4-2 Méthodes
5.- RESULTATS
5-1 Les malades
5-2 Les examens échographiques
5-3 Indications
5-4 Les prescripteurs
5-5 Bilan Financier
5-6 Enquête sur quelques établissements utilisant l’échographie
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1.- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1-1 Malades
1-2 Sexe et âge
1-3 Examens effectués par mois
1-4 Examens les plus demandés
1-5 Indications
1-6 Bilan financier
1-7 Les prescripteurs
1-8 Le CHUA/HJRA
1-9 Le Prix
1-10 Communication
2.- SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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