Soutenance mémoire
Historique et évolution du secteur médico-social
L’amélioration de l’état de santé des individus et l’augmentation de l’espérance de vie permettent de vivre plus longtemps. Depuis la fin du 19ème siècle, on assiste non seulement à une croissance du nombre de personnes âgées mais également à une évolution de leurs besoins de prise en charge. Quasiment inexistante avant le 19ème siècle, la notion « d’hébergement des personnes âgées » est aujourd’hui au cœur de la réflexion sociétale. En effet, c’est à partir de la fin du Moyen-âge que l’on assiste progressivement à une prise de conscience du besoin de prise en charge des personnes âgées. Cette période marque l’amorce du développement des hospices, même s’il faudra tout de même attendre les 19ème et 20ème siècles pour voir l’offre d’hébergement se déployer nettement sur l’ensemble du territoire français. L’évolution des besoins de prise en charge nécessitera une planification à l’échelle nationale. Enfin, la modification de la demande entraînera une diversification de l’offre, d’où le développement du maintien à domicile.
Du temps des hospices pour « vieux » aux maisons de retraite pour personnes âgées
La notion de vieillesse et la représentation des personnes âgées diffèrent selon les époques. Sous l’Antiquité, alors qu’Aristote condamne la vieillesse , Euripide, ne donne qu’un rôle secondaire aux « vieillards » qui ne sont pas réellement considérés. Seul, Platon donne une vision idéaliste de la « gérontocratie » . En effet, lorsque Platon avance en âge, il prend conscience qu’il ne doit pas regretter sa jeunesse et qu’il doit désormais s’adonner à la vertu et aux plaisirs de l’esprit. Le philosophe exprime ainsi : « les vieux doivent commander, rendre la justice, donner l’exemple aux jeunes » . Aristote, quant à lui, considère que la sagesse ne peut se réaliser qu’en « possession des moyens corporels » . Le vieillard doit être « confiné aux fonctions sacerdotales » et le gouvernement doit être « confié à des hommes jeunes et robustes » .
Dans la Grèce Antique, 5 % à 8 % des personnes atteignent un âge supérieur à 60 ans avec une proportion d’hommes plus importante que celle des femmes. Cette situation a par ailleurs légitimé la mise en place du patriarcat dans la société . A cette époque, on ne parle pas d’assistance aux personnes âgées. Si une personne est esclave, elle est condamnée à mourir en tant que tel, si elle est libre, elle est alors prise en charge par sa famille. Il n’existe ni lieux publics hospitaliers, ni établissements pour délivrer une prise en charge spécifique aux personnes âgées. Les premières traces de charité apparaissent, par le biais du christianisme, avec les premières diaconies . Les diacres, sous la responsabilité des évêques, peuvent visiter les pauvres et les malades pour leur apporter une aide quelconque. Ils peuvent également recueillir de l’argent pour distribuer un secours à domicile. A cette époque, les diaconies deviennent les premiers établissements de bienfaisance, fondés par les chrétiens et limités aux seuls chrétiens. Leur croissance bénéficie de l’officialisation d’un christianisme qui devient religion d’Etat de l’Empire d’Occident sous Constantin au IV siècle (312) . De nombreux hospices sont alors construits en France et en Europe pour accueillir les malades et les lépreux.
L’origine de l’hébergement des personnes âgées remonte à l’époque des hospices au Moyenâge (1100-1500) et est essentiellement religieuse. Cette activité se poursuivra ensuite pendant la révolution. Selon BOIS J-P., les premiers établissements officiels sont les « Hospices de Jésus » établis par Saint Vincent de Paul en 1653 et « l’hôtel Royal des Invalides » en 1670 qui accueillait des militaires blessés ou âgés et malades . Précisons qu’à l’époque du Moyen-âge, les notions d’âge et de vieillissement restent obscures car on se préoccupe davantage de la jeunesse qui représente la force et la beauté. Certes, il existe des établissements de bienfaisance religieux mais ils ne sont pas uniquement destinés à s’occuper des plus âgés. Ils accueillent les personnes exclues, les enfants abandonnés et les personnes qui ne peuvent pas travailler (handicapés, malades, vieillards…).
Plus tard, Louis XIV souhaite organiser le système de soins au sein d’un même ensemble. Il organise alors l’hôpital général qui centralise la direction de cinq structures de Paris : La Pitié, Le Refuge, Scipion, Bicêtre et la Savonnerie. En 1662, ce modèle d’organisation est étendu à tout le pays et en 1668, la gestion des hôpitaux n’est plus réalisée par le Clergé ou les religieux mais par des administrateurs quasi laïcs. L’activité de ces structures se poursuit pendant la révolution et fait alors apparaître la notion d’hospice entre 1795 et 1799. L’hébergement en général est officialisé à Paris avec la création du Conseil Général des hospices le 17 janvier 1801, qui est l’origine de l’assistance publique des hôpitaux de Paris, elle-même en place depuis le 10 Janvier 1849. Cette date marque le début d’une gestion de la politique sociale et sanitaire pour les indigents, dont les personnes âgées font partie.
Pour BOIS J-P. , « la maison royale de santé » représente le premier établissement conçu spécifiquement pour l’accueil des personnes âgées en France. Elle a été construite sous l’autorité de Louis XVI en 1780 à partir d’une initiative religieuse. Edifiée dans le 14ème arrondissement de Paris, la « Maison royale de santé » voit le jour en 1783, puis deviendra « l’Hospice de Montrouge » en 1801, sur le site occupé depuis 1822 par « l’Hôpital La Rochefoucauld ». A cette époque, la « Maison royale de santé » n’accueille que des hommes. Elle comporte seize lits répartis dans une salle commune et accueille des soldats, des ecclésiastiques, des magistrats et des employés de la ville de Paris. En outre, sept chambres sont dédiées à des personnes âgées qui payent leur séjour. Cet établissement sera agrandi en 1801 pour accueillir 131 personnes âgées, hommes et femmes confondus. Sous la troisième république (1881), l’hospice « La Rochefoucauld » devient laïc. En 2014, le site de l’hôpital « La Rochefoucauld » est un EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) qui offre 465 places en hébergement permanent.
A partir de la Révolution de 1789, l’assistance entre dans une nouvelle ère. Les assemblées révolutionnaires nomment un comité pour l’administration des secours publics pour « l’extinction de la mendicité ». C’est La Rochefoucauld-Liancourt qui est chargé d’établir un rapport. Il constate que les secours réalisés dans les hôpitaux sont insuffisants et que les dépôts de mendicité sont inutiles. Il présente alors un plan de réformes sociales et instaure la mise en place d’hospices départementaux pour les personnes infirmes et les vieillards. Ces entités sont «l’ultime recours pour ceux qui n’ont ni la force de travail nécessaire pour subvenir à leurs besoins, ni l’épargne suffisante pour vivre sans recours, ni le soutien de l’entourage familial (…), elles absorbent alors ces fins de vie » .
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Table des matières
Introduction générale
CHAPITRE 1 Historique et évolution du secteur médico-social
1.1 Du temps des hospices pour « vieux » aux maisons de retraite pour personnes âgées
1.2 Quelle évolution des modes de prise en charge des personnes âgées aux 19ème et 20ème siècles ?
1.3 Un secteur dynamique qui se dote d’une structuration institutionnelle efficace au cours du 20ème siècle
Les grandes lois et les principales orientations depuis 1975
… jusqu’aux lois « HPST » de 2009 et « SPTS » de 2014
Mesures spécifiques au développement des services et de l’emploi à domicile
Les premières prestations en faveur des personnes âgées
1.4 Evolution capacitaire et spatiale de l’offre d’hébergement des années 1960 aux années 2010
Du milieu du 20ème siècle
… jusqu’à nos jours
CHAPITRE 2 La prise en charge de la dépendance au-delà des frontières nationales
2.1 La situation de la France par rapport aux pays de L’OCDE
Démographie et projections mondiales
Evolution de l’espérance de vie et ses effets selon les pays
2.2 Quelle prise en charge de la dépendance en France et dans les pays de l’OCDE ?
Le domicile et l’institutionnalisation : recherche constante d’une amélioration de la qualité de prise en charge
Le rôle primordial des aidants
2.3 Le financement de la dépendance
Panorama de la couverture de la dépendance en OCDE
Dépenses liées à la dépendance selon le PIB et les revenus des pays
2.4 Une conception internationale du vieillissement et de la dépendance
Echelle internationale : quelle démarche pour quels objectifs ?
Une mobilité résidentielle croissante des retraités
2.4.2.1 Les grandes tendances migratoires des retraités selon les pays
2.4.2.2 Le comportement des retraités français
2.4.2.3 L’attrait des retraités étrangers pour la France
Les conventions internationales – Exemple de la France et de la Belgique
Les migrations des plus âgés et leur rôle dans la dynamique économique territoriale
CHAPITRE 3 Les principales entités administratives du système de prise en charge en faveur des personnes âgées dépendantes
3.1 Le Conseil Général : acteur et pilote d’une politique gérontologique
3.2 L’Agence Régionale de Santé : un rôle de coordination
3.3 La commune et le centre communal d’action sociale : des acteurs locaux
3.4 Les organismes de sécurité sociale : un engagement de plus en plus important dans le
maintien à domicile
3.5 La caisse nationale de solidarité pour l’autonomie : un rôle d’accompagnement et d’équité
territoriale
3.6 Le premier réseau français pour le maintien à domicile
3.7 Le comité départemental des retraités et des personnes âgées
CHAPITRE 4 Les prestations en faveur des personnes âgées
4.1 Les aides sociales en faveur des personnes âgées
4.2 L’allocation personnalisée d’autonomie
Cadre général et conditions d’attribution de l’allocation personnalisée d’autonomie
L’allocation personnalisée d’autonomie à domicile
4.2.2.1 Démarches pour bénéficier de l’APA à domicile
4.2.2.2 Calcul du montant de l’APA et de la participation du bénéficiaire
4.2.2.3 L’APA en prison
L’APA en établissement
4.2.3.1 Démarches d’attribution de l’APA en établissement
4.2.3.2 Calcul du montant de l’APA et de la participation du bénéficiaire
Ressources de l’APA
Evolution et projections du nombre de bénéficiaires de l’APA
4.3 Les autres aides sociales
L’aide sociale à l’hébergement (ASH)
Les aides des caisses d’allocations familiales
L’aide au financement pour l’adaptation de l’habitat
Les avantages fiscaux : crédits d’impôt et réduction d’impôt
Les exonérations des cotisations de sécurité sociale
4.4 Les services à la personne
Les services sanitaires
Les services à la personne relevant du champ social
CHAPITRE 5 Le financement de la dépendance
5.1 Volume financier de la prise en charge des personnes âgées à l’échelle nationale
5.2 Répartition des dépenses publiques et privées
Un financement majoritairement public
… mais des financements privés en constante augmentation
5.2.2.1 Le reste à charge des individus
5.2.2.2 L’assurance privée
5.3 Projections des dépenses liées à la dépendance et à l’APA
5.4 Coût de réhabilitation ou de construction d’un EHPAD
5.5 Perspectives et grandes orientations du système pour une meilleure prise en charge et une réduction des dépenses inappropriées
Une restructuration du système
Un parcours de soins global
Revoir la formation et l’emploi
La personne et son entourage au centre du dispositif de prise en charge
Le renforcement du rôle des ARS
La restructuration des dépenses
L’indispensable recueil des données
Le recours à des financements privés reste envisageable
Conclusion générale
