HISTORIQUE ET EVOLUTION DES IDEES

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Les phénomènes dynamiques

En 1950, VERMELIN et RIBON (99), avaient trouvé une durée pour la dilatation de 9 heures chez la primipare, et 6 heures chez la multipare, et pour l’expulsion une durée respective de 35 et 15 minutes. Des études récentes fournissent des chiffres comparables (33, 87).
Dans les sièges complets, on observe souvent une dilatation «trainante» en début de travail, jusqu’à ce que la présentation prenne suffisamment contact avec le segment inférieur.
Mais en règle, la lenteur de la dilatation ne doit pas être considérée comme une conséquence normale de la présentation du siège. Elle traduit soit une dystocie dynamique qu’il faut corriger, soit une dystocie mécanique qu’il est important de préciser.

Les phénomènes plastiques

Chez les enfants nés par le siège, nombre de déformations et même de lésions peuvent être observées :
Les plus fréquentes résultent de la pression longtemps exercée par la paroi utérine, au cours de la grossesse, sur le corps du fœtus mal accommodé :
– aplatissement de la voûte crânienne qui confère un aspect de dolichocéphale transitoire ;
– atrophies osseuses, musculaires, ou ligamentaires, plus graves car elles vont persister, entraîner des séquelles nécessitant des traitements :
• atrophie de l’angle maxillaire inférieur, qu’accompagnent souvent un torticolis congénital ou même une paralysie faciale homolatérale ;
• atrophie du rebord cotyloïdien, due à l’hyperflexion des cuisses sur le bassin dans le siège décomplété, qui entraîne une dysplasie et favorise la luxation de la hanche ;
• atrophie rétractile musculo ligamentaire aboutissant aux pieds bot varus équin ;
D’autres malformations, plus rares, peuvent affecter l’appareil génital du fœtus : hématome de la lèvre chez la fille, nécrose du scrotum chez le garçon.
Les phénomènes plastiques pendant l’accouchement se résument souvent en une bosse séro-sanguine qui siège sur les talons (siège complet), les fesses et les organes génitaux. La tête dernière est habituellement peu déformée.

Les phénomènes physiopathologiques

De toute évidence, la façon dont est disposé ici le corps du fœtus et ses annexes, favorise des perturbations au niveau de la circulation foeto-placentaire.
Les enregistrements du rythme cardiaque fœtal ont mis en évidence des faits importants :
– l’existence constante au cours de l’expulsion d’une bradycardie et d’un rythme plat qui débutent au plus tard lors de l’expulsion du siège et se poursuivent jusqu’à ce que le nouveau-né ait fait sa première inspiration (101).
– la possibilité d’anomalies dés la dilatation et sans cause apparente. Celles-ci seraient si fréquentes que WHEELER (101), compare l’accouchement du siège à une latérocidence du cordon.
Des travaux ayant porté sur la période de la «dilatation» (WHEELER et GREEN en 1975, FLEISCHNER et EILEN en 1982) (37) ont montré que, par comparaison avec la présentation du sommet, on observe même dans les accouchements apparemment eutociques, plus de tracés anormaux, et que ces anomalies s’accompagnent plus vite d’acidose: ceci témoignerait d’une plus grande vulnérabilité biochimique du fœtus en présentation du siège.
L’appréciation des différentes anomalies du RCF pendant la phase de dilatation doit être précise, en raison de cette période d’hypoxie que représente l’expulsion.
L’enregistrement du RCF apparaît donc indispensable pendant toute la durée de l’accouchement, car le monitoring reste le meilleur moyen de surveiller l’état du fœtus et de dépister les anoxies qui peuvent survenir, en dehors des anomalies du travail.

DIAGNOSTIC

Pour éviter les interventions malheureuses et réduire la mortalité et la morbidité fœtales, il est indispensable de diagnostiquer les présentations du siège bien avant l’accouchement, au plus tard à 35 semaines d’aménorrhée.

DURANT LA GROSSESSE

Anamnèse

L’étude des antécédents obstétricaux peut révéler :
– la notion d’un accouchement précédent par le siège ;
– l’existence d’une douleur ou d’une gêne sous-costale.

Examen clinique

* l’inspection : – montre un utérus à grand axe longitudinal,
– et peut reconnaître la forme anormale, étroite et cylindrique d’un utérus hypotrophique.
* la palpation : constitue le geste essentiel pour le diagnostic, et doit toujours être exécutée avec attention.
-Au dessus du détroit supérieur : Le palper bi manuel reconnaît un pôle assez volumineux, à contours irréguliers et de consistance plus ou moins molle quand le siège est complet ; plus rond, plus ferme, plus régulier, quand il s’agit d’un siège décomplété.
-A l’opposé, dans le fond utérin, on trouve un pôle fœtal dur, régulier, arrondi, qui ballotte d’une main à l’autre.
-Latéralement, la palpation met en évidence un plan convexe, uniforme et régulier qui est le dos. Le suivi de ce plan vers le bas ne permet pas de retrouver la dépression caractéristique du sillon du cou, venant confirmer le diagnostic. Le sillon du cou est perçu vers le fond utérin, c’est le signe le plus sûr (PINARD) (38).
* l’auscultation : met en évidence un foyer des bruits du cœur du fœtus assez haut situé, dans la région péri ombilicale, voire sus ombilical.
* le toucher vaginal : L’excavation est fréquemment vide, surtout en cas de siège complet :
-le siège est mal perçu derrière un segment inférieur mal formé : on tentera de préciser la position du sacrum.
– un siège décomplété, souvent engagé, peut en imposer pour une tête.
Le diagnostic clinique, au cours de la grossesse peut être mis à défaut par :
– une paroi épaisse, un utérus étendu;
– une tête fixée dans une corne utérine : on ne retrouve pas de ballottement ;
– une tête très fléchie, gênant la perception du sillon du coup. Il devient nécessaire dans ces cas, pour confirmer le diagnostic du siège, de recourir aux examens complémentaires.

Examens complémentaires

• Radiographie du contenu utérin Elle a plusieurs avantages :
– confirme le diagnostic de la présentation,
– précise le mode du siège : complet ou décomplété,
– précise le plan du dos guidant ainsi la version,
– recherche une anomalie fœtale faisant prévoir des difficultés :
o déflexion primitive de la tête fœtale ; o hydrocéphalie.
• Echographie
Elle est devenue un examen paraclinique de routine en obstétrique, et garde une place primordiale dans le diagnostic et la conduite à tenir devant une présentation du siège.
Elle doit être systématique ; l’échographie réalisée au troisième trimestre de grossesse (32-34 SA) en cas de présentation du siège permet de :
– confirmer le diagnostic,
– préciser le type de siège (complet, décomplété),
– détecter une déflexion primitive de la tête fœtale,
– préciser la localisation du placenta,
– découvrir d’éventuelles malformations,
– détecter une procidence du cordon,
– estimer le poids fœtal, et
– estimer le volume du liquide amniotique.

PENDANT LE TRAVAIL

Le diagnostic repose sur les données du toucher vaginal.

Avant la rupture des membranes

En étant prudent, il est possible de percevoir dans l’intervalle des contractions:
– une présentation molle, sans suture ni fontanelle, présentant un relief osseux à l’une de ses extrémités : la pyramide sacrée (siège décomplété);
– une présentation plus irrégulière comportant des petits membres (siège complet).

Après la rupture des membranes

Le diagnostic est plus facile, précisant également le mode et la variété de position :
– on reconnaît deux masses molles lisses, les fesses, séparées par un sillon longitudinal, le sillon inter fessier, centré par un orifice, l’anus ;
– l’une des extrémités du sillon est occupée par une saillie pyramidale en chapelet : le sacrum, repère de la présentation, et dont la situation par rapport au détroit supérieur donne la variété de position ;
– à l’autre extrémité du sillon on peut percevoir les organes génitaux, et le pied en cas de siège complet, situés entre le siège et la paroi pelvienne.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Cliniquement, le siège peut être confondu avec :
– une présentation du somment déformé par une volumineuse bosse séro-sanguine ;
– une présentation de la face, où la pyramide sacrée est prise pour le nez, les fesses pour les joues, l’anus pour la bouche, mais dans la face, la bouche a des mouvements de succion ;
– une anencéphalie.
En cas de doute, la pratique d’une échographie en salle de travail précisera les données du toucher vaginal.

CONDUITE A TENIR

PENDANT LA GROSSESSE

Le diagnostic de siège étant évoqué cliniquement et confirmé par échographie, ou radiographie du contenu utérin pour certains, on tente alors la version par manœuvres externes ; si la version est impossible ou contre-indiquée, on établit un bilan des facteurs de pronostic maternels et fœtaux, afin d’orienter la décision : césarienne ou voie basse.

VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES

But

La version par manœuvres externes est un procédé qui consiste en une manipulation externe du fœtus en présentation par le siège. Le but est de transformer la présentation podalique en présentation céphalique en agissant sur le fœtus à travers la paroi abdominale.

Indications

Elle sera tentée au début du 9ème mois ou à la fin du 8ème mois, l’idéal à 37 SA car offre plusieurs avantages potentiels sur la version précoce : la réversion spontanée en siège est rare et, en cas de souffrance fœtale, le fœtus est suffisamment mature pour un accouchement immédiat (39).

Contre-indications

Elles doivent êtres respectées :
– Contre-indications maternelles : anomalie du bassin incompatible avec une voie basse ;
– Contre-indications utérines :
• Malformation utérine ;
• Utérus fragile (césarienne antérieure, grande multipare). Cette contre-indication est remise en cause par certains auteurs sous réserve d’un opérateur expérimenté ;
• Menace d’accouchement prématuré.
– Contre-indications fœtales :
• Fœtus fragile (retard de croissance intra-utérin, hypertension gravidique) ;
• Rythme cardiaque fœtal suspect juste avant la version ;
• Déflexion de la tête ;
• Malformation fœtale ;
• Grossesse gémellaire ;
• Mort fœtale in utero.
– Contre-indications annexielles:
• Rupture prématurée des membranes, oligoamnios sévère ;
• Placenta bas inséré ou tout obstacle prævia ;
• Métrorragies du troisième trimestre ;
• Localisation antérieure du placenta (relatif ) ;
• Détection échographique d’un circulaire du cordon.

Technique ( Figure 6)

La procédure est d’abord expliquée à la femme, et son consentement informé et obtenu. Le protocole comprend les étapes suivantes :
– Mise en place d’une tocolyse par ß-mimétiques par voie intra-veineuse environ 20 minutes avant le geste, si besoin sédation de certaines patientes.
– Contrôle du RCF pendant environ 30 minutes.
– Contrôle échographique pour apprécier le degré de déflexion de la tête, la localisation placentaire et le cordon si possible.
– Réalisation de la VME en salle de travail, prés d’un bloc opératoire : la mère se met en décubitus dorsal. Vessie vide et cuisses demi fléchies pour favoriser le relâchement abdominal. Si elle présente un risque d’hypotension, une inclinaison latérale doit être utilisée.
L’opérateur se place latéralement par rapport à la patiente. Il faut faire faire le gros dos au fœtus et, tandis qu’une main effectue un mouvement de refoulement du siège vers le haut, la tête est fléchie puis abaissée avec l’autre main. Le fœtus se retrouve en position transverse. Souvent la fin de la version se fait spontanément et amène la tête au niveau du détroit supérieur. Un enregistrement du RCF d’environ 30 minutes sera fait après la manœuvre. L’absence d’écoulement vulvaire est également vérifié.
– Une prévention de l’allo immunisation Rhésus ne doit pas être oubliée chez les femmes Rhésus négatif.
– La manœuvre doit être effectuée en douceur, il vaut mieux en cas de difficultés recommencer plus tard que persévérer (39).

Taux de succès de la VME

Les taux de succès de la VME rapportées dans la littérature varient entre 25 et 97% (tableau I).
Il a été constaté que les services qui pratiquaient la VME avaient une proportion de siège qui était ramenée entre 1,5 et 2% (9), et plus de 90% des fœtus qui sont convertis avec succès ont une présentation céphalique lors du travail (92).
Dans la revue de littérature de ZHANG (103), le taux moyen de succès de la VME a été de 65% (entre 48 à 77%) ; et une fois réussie tous les fœtus restaient en position du sommet jusqu’à la naissance.

Table des matières

ABREVIATIONS
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. HISTORIQUE ET EVOLUTION DES IDEES
II. PARTICULARITES
1. FREQUENCE
2. MODES
3. REPERE
4. DIAMETRES
5. ETIOLOGIES –FACTEURS FAVORISANTS
6. MECANIQUE OBSTETRICALE
III. DIAGNOSTIC
IV. CONDUITE A TENIR
1. PENDANT LA GROSSESSE
2. EN COURS DE TRAVAIL
3. A L’EXPULSION
V. PRONOSTIC FŒTAL
1. MORTALITE
2. MORBIDITE
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIFS
II. METHODOLOGIE
1. CADRE D’ETUDE
2. TYPE ET DUREE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
4. FICHE SIGNALETIQUE
5. METHODOLOGIE PROPREMENT DITE
6. ANALYSE DES DONNEES
III. RESULTATS
A. RESULTATS DESCRIPTIFS
1. FREQUENCE
2. MODE D’ADMISSION
3. PROFIL MATERNEL
4. FACTEURS PREDISPOSANTS
5. DEROULEMENT DE LA GROSSESSE
6. MODE D’ACCOUCHEMENT
7. PRONOSTIC MATERNEL
8. NOUVEAU-NE
4. PARTURITION
4.1 .Accouchement par voie basse
4.2. Accouchement par césarienne
5. MODE DE LA PRESENTATION
5.1. Parité et mode de siège
5.2. Mode de siège et mode d’accouchement
5.3. Dystocie et mode de siège
5.4. RPM et mode de siège
6. MODE D’ACCOUCHEMENT
6.1. Influence des facteurs maternels
6.2. Influence des facteurs ovulaires et fœtaux
6.3. Influence des facteurs néonataux
7. PRONOSTIC MATERNEL
7.1. Voie haute
7.2. Voie basse
8. PRONOSTIC FŒTAL
8.1. Facteurs du pronostic fœtal
8.2. Pronostic fœtal proprement dit
CONCLUSION
REFERENCES

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