Soutenance mémoire
Historique du syndrome du bébé secoué
Ambroise Tardieu est le premier à avoir décrit en 1860 les caractéristiques des lésions traumatiques d’origine intentionnelle. Il s’appuie sur une série de 32 cas d’enfants victimes d’abus physiques sévères, dont 18 sont décédés. [1] C’est ensuite à partir des années 1960 que les premiers travaux portant sur les lésions d’origine non accidentelle sont publiés. En 1962, Kempe et al. décrit pour la 1ère fois le « syndrome de l’enfant battu». Il désigne ainsi l’association de plusieurs lésions graves (fractures, HSD, dénutrition, contusions) sans qu’aucune origine accidentelle ne soit retrouvée. Un peu plus tard, en 1971, Guthkelch s’appuie sur une série de 23 enfants hospitalisés ayant subi des sévices (prouvés ou fortement suspectés) dont 13 avaient un Hématome Sous-Dural (HSD). Il fait pour la première fois une relation causale entre des secousses répétées et les HSD. Il décrit son mécanisme : accélération-décélération dû à ces secousses violentes qui sont responsables de la rupture des veines-ponts corticales. Le terme du Syndrome du Bébé Secoué (SBS) est proposé par John Caffey, radiologue en 1972. Il publie le cas d’une nourrice qui a tué 3 bébés et en a handicapé 12 autres en 8 ans, avant que l’on ne découvre qu’elle les avait tous secoué. En 1974, il ajoute qu’il existe une discordance entre la gravité des lésions intracrâniennes et l’absence ou la pauvreté des lésions externes.
Description du syndrome du bébé secoué
Définition
Depuis la description faite par Caffey en 1972, la Haute Autorité de Santé (HAS) a donné une définition claire et précise. Ainsi, « le syndrome du bébé secoué est un sous ensemble de traumatismes crâniens infligés ou non accidentels, dans lequel c’est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque les lésions. Il survient la plupart du temps chez un nourrisson de moins d’un an ».
Incidence
L’incidence du SBS varie entre 15 et 40/10 000 enfants de moins d’un an [4]. En France, il n’existe pas de donnée épidémiologique fiable mais on estime le nombre de bébés secoués entre 180 et 200 cas par an .
La moyenne d’âge est variable, selon les études, entre 3,9 et 5 mois .
Mécanisme causal des lésions
Les lésions proviennent de fortes secousses dues à des mouvements brutaux et rapides de « va-et-vient » de la tête du nourrisson. Dans la majorité des cas, le bébé est saisi par le thorax au niveau des bras. Le cerveau mobilisé dans le crâne est à l’origine d’un phénomène de cisaillement des veines-ponts [5]. Ces mouvements entraînent une hémorragie sous durale qui constitue un des éléments du diagnostic. Les conséquences sont plus importantes chez le nourrisson : ses muscles cervicaux sont moins toniques que ceux de l’enfant plus âgé.
Facteurs de risque
Ils doivent être connus des professionnels pour permettre de mieux reconnaître les populations à risque et ainsi mettre en place une prévention adaptée. On peut mettre en avant trois classes de facteurs de risque.
Facteurs de risque liés à l’enfant
Mireau, dans son étude [7], montre qu’une hospitalisation de l’enfant à la naissance, en raison d’une prématurité ou d’une autre pathologie est un des principaux facteurs de risque. La notion d’une maltraitance antérieure, qu’elle soit sur l’enfant concerné ou sur un autre membre de la fratrie, est également un facteur de risque important.
Facteurs de risque liés aux parents
Les facteurs de risque liés aux parents sont très nombreux mais les données de la littérature à ce sujet sont controversées. On cite parmi eux : le jeune âge des parents [8], leur faible niveau socio-économique ou d’éducation [9] la notion d’antécédents de sévices ou de négligence chez les parents. L’existence d’une pathologie psychiatrique chez l’un des parents (dépression, anxiété), la notion de grossesse non désirée ou un déni de grossesse sont également des facteurs de risque .
Facteurs de risque liés à l’environnement familial
On peut citer plusieurs éléments comme facteurs de risque liés à l’environnement : familles nombreuses, monoparentales ou recomposées, ou contexte de conflit familial. La méconnaissance du syndrome du bébé secoué est aussi un facteur de risque.
Circonstances du traumatisme et auteur des faits
Le plus souvent, le contexte de survenue du secouement de l’enfant est l’agacement d’un adulte excédé par ses pleurs. La personne qui en a la charge n’arrive plus à le consoler, ce qui aboutit à une perte de contrôle. Barr et al., en 2006, a montré qu’il existait une relation entre les cris d’un nourrisson et l’incidence du SBS [11]. Dans les cas où l’auteur des faits a été identifié, il s’agit dans la majorité des cas d’un homme, le père, plus souvent que le compagnon de la mère. Une étude réalisée par Starling et al. révèle que les conjoints de la mère sont en cause dans 20,5% des cas, les baby-sitters de sexe féminin dans 17,3% des cas [3]. La notion de consommation de drogue, d’alcool ou de violence familiale est également un facteur de risque.
Entretien avec les parents et examen clinique
L’interrogatoire des parents est un élément clé du diagnostic du syndrome du bébé secoué. Plusieurs éléments peuvent orienter vers le diagnostic de maltraitance : propos incohérents, versions des faits variables dans le temps, explications incompréhensibles, minimisation des faits… Les signes cliniques sont variables et non spécifiques. La majorité d’entre eux sont des signes neurologiques : malaise grave, apnées, convulsions, ou signes orientant vers une hypertension intracrânienne aiguë (troubles de conscience, vomissements, bombement de la fontanelle) .
Bilan clinique et para clinique
Il est nécessaire de compléter l’examen clinique d’un enfant suspect de sévices physiques par différents examens paracliniques. Ils ont pour but d’argumenter le diagnostic, de préciser les lésions cliniques et d’éliminer les diagnostics différentiels. La réalisation d’une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) est indispensable dans la prise en charge. Un examen ophtalmologique est à pratiquer dans les 48 à 72 heures pour rechercher des hémorragies rétiniennes (HR). De plus, il est recommandé de rechercher des lésions osseuses en faveur d’une maltraitance, avec une radiographie du squelette complet et/ou une scintigraphie osseuse. Enfin, un bilan biologique permettra d’éliminer un trouble de l’hémostase, qui pourrait être considéré à tort comme une maltraitance.
Lésions constatées
Les principales lésions sont neurologiques, avec dans la majorité des cas un saignement intracrânien (hématome sous dural, extradural, hémorragie méningée). Les hémorragies rétiniennes sont quasi pathognomoniques du SBS mais elles seraient absentes dans environ 20% des cas [12]. Il peut exister d’autres lésions en faveur d’une maltraitance : lésions cutanées (ecchymoses, hématomes), lésions osseuses (fractures multiples, anciennes et d’âges différents) [13], ou signes de malnutrition. L’existence de lésions extra-crâniennes est un argument supplémentaire en faveur de sévices physiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
I. Historique du syndrome du bébé secoué
II. Description du syndrome du bébé secoué
a. Définition
b. Incidence
c. Mécanisme causal des lésions
d. Facteurs de risque
i. Facteurs de risque liés à l’enfant
ii. Facteurs de risque liés aux parents
iii. Facteurs de risque liés à l’environnement familial
e. Circonstances du traumatisme et auteur des faits
f. Entretien avec les parents et examen clinique
g. Bilan clinique et paraclinique
h. Lésions constatées
i. Diagnostics différentiels
j. Diagnostic
k. Pronostic
III. La prévention
IV. Le rôle de la sage femme
MATERIELS ET METHODES
I. Généralités
II. Population d’étude
a. Critères d’éligibilité
b. Critères d’inclusion
c. Critères d’exclusion
III. Méthode
a. Autorisation de distribution
b. Questionnaire destiné aux mères
c. Questionnaire destiné aux sages-femmes
RESULTATS
A. Etudes concernant les mamans
I. Population des études
II. Connaissances des mères sur les pleurs de leur bébé
III. Connaissances des mères sur le syndrome du bébé secoué
IV. Caractéristiques de l’information reçue par les mères
V. Le désir des mères d’obtenir une information sur le syndrome du bébé secoué
B. Etudes concernant les sages femmes
I. Population de l’étude
a. Généralités
b. Département d’exercice
c. Expérience professionnelle des sages-femmes interrogées
II. Connaissance des sages-femmes en matière de syndrome de bébé secoué
a. Sources d’informations
b. Réponse à la question : « comment définissez-vous le SBS ? »
c. Réponse à la question : « Quel est l’élément principal déclencheur du secouement d’un nourrisson ? »
d. Le responsable du secouement
e. Connaissances sur les facteurs de risques du secouement
III. Prévention du syndrome du bébé secoué
IV. Concernant la prévention
V. Le besoin d’une formation complémentaire
DISCUSSION
I. La méthode d’enquête choisie
II. La population des études
III. Les connaissances des mères sur les pleurs de leur bébé
IV. Les connaissances des mères et des sages femmes sur le SBS
V. Les caractéristiques de l’information reçue par les mères et de l’information transmise par les sages femmes
VI. Le désir d’obtenir une information sur le syndrome du bébé secoué
VII. Les propositions
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
