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Aspects juridiques de la PFU
L’application de la PFU dans les hôpitaux résulte de la volonté politique du Ministère de la Santé de procéder à la réforme des établissements de soins médicaux.
Par le Décret N°94-354 du 31 mai 1994 sorti dans le Journal Officiel du 29 août 1994, les Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires (CHU/CHR) de Madagascar ont été soumis au régime d’établissement public à caractères administratifs (E PA) avec un Conseil d’administration et une gestion autonome (7).
Par divers Arrêtés ministériels et interministériels, la PFU a été mise en place dans les hôpitaux publics. L’Arrêté interministériel N°7024/98 MFE/MBDPA/MSAN du 28 août 1998 fixe les modalités d’application de ce système et les dispositions à observer pendant la phase transitoire dont la constitution du comité de pilotage (8).
L’Instruction N°90/ SAN /CAB du 11 septembre 1998 définit les règles d’utilisation des fonds réalisés dans le cadre de la PFU et les procédures comptables y afférentes. Elle a été mise à jour par celle N°8 SAN/CAB du 21 janvier 2000, pour le mode de répartition des quotes-parts du personnel (9).
L’Arrêté interministériel N°5800 SAN/FIN du 13 septembre 1996 relatif à l’homologation des tarifs des actes médicaux et paramédicaux effectués dans les CHU et CHR de Madagascar (10) a été complété par celui N°4133-97 MDB/ SAN du 28 avril 1998 sur les règles d’application du système de recouvrement des coûts (11).
D’autres textes officiels sur la PFU existent, mais nous nous sommes limités à ceux qui nous sont apparus les plus appropriés pour notre analyse.
Aspects organisationnels de la PFU (5), (6), (12)
Les consultations externes
Ce sont les consultations réalisées par les médecins de l’hôpital sur des malades non hospitalisés, pendant les heures de bureau. Les malades qui viennent se soigner à l’hôpital sont de deux types :
– d’une part, les « vrais référés », qui sont ceux envoyés par un centre de santé de base ou centre hospitalier de district, avec une fiche de liaison, au CHR PF ils représentent environ 27% des malades
– et d’autre part, ceux qui sont venus de leur propre gré à l’hôpital ou les « auto-référés. »
Les malades traités à titre externe ont à payer les frais de consultations et les examens complémentaires tels que la radiographie et les analyses de laboratoire. Ces malades ne peuvent pas acheter des médicaments à la Pharmacie de l’hôpital.
Les malades exéatés et suivis à titre externe ne paient plus de frais de consultation. Les actes englobent les soins, les consommables médicaux et quelques médicaments spécifiques utilisés pour les soins, pour les explorations fonctionnelles médicales et les interventions chirurgicales.
Les examens paracliniques
Ils comprennent les analyses de laboratoire et l’imagerie médicale. Les frais servent au renouvellement des consommables tels que films, révélateurs, fixateurs, réactifs.
L’hébergement et l’hospitalisation
Les frais comportent :
– la mise à disposition d’une chambre, d’un lit.
– l’usage d’une douche et toilette.
– l’entretien quotidien de la chambre.
Aspects tarifaires
Les consultations externes
Pour les « auto-référés », le tarif de consultation est de 15 000fmg alors que pour les vrais référés, il est de 6000 fmg. Apparemment, cette différence entre les tarifs vise à encourager les gens à aller tout d’abord dans les dispensaires qui peuvent avoir les moyens suffisants pour leur maladie et qui les envoie à l’hôpital, si c’est nécessaire.
Les médicaments
Le prix de vente aux usagers est uniforme pour tous les malades hospitalisés, mais les malades non hospitalisés n’ont pas droit aux médicaments vendus à l’unité Pharmacie de l’hôpital. Pour les malades chroniques, les médicaments spécifiques à leur maladie sont gratuits, de même en cas d’épidémie mais sous réserve d’un compte-rendu validé par les instances hiérarchiques.
Les actes et les examens paracliniques
La tarification des actes de soins est caractérisée par la répartition des tarifs en quatre catégories : celui des indigents, celui du public en général, celui des étrangers et celui des prises en charge. Si nous prenons comme référence le tarif « tout public », les étrangers paient 200% pour les mêmes actes, les prises en charge 150% et les indigents 20%. Les médicaments et les consommables médicaux ne sont pas inclus dans ces tarifs, sauf pour certains produits et consommables nécessaires au bloc opératoire dès la prémédication jusqu’aux soins post-opératoires.
L’hébergement
La décision d’hospitaliser un malade est prise au niveau du Service de Triage. Le malade choisit la catégorie de chambre où il veut séjourner, et cela selon ses possibilités financières. Le frais d’hébergement varie de :
– 1 500 fmg par jour pour la 4ème catégorie, où sont hébergés aussi les indigents.
– 7 500 fmg par jour pour la 3e catégorie.
– 9 000 fmg par jour pour la 2e catégorie.
– 12 500 fmg par jour pour la 1ère catégorie.
A l’entrée le malade doit payer 5 jours de provisions.
Les malades hospitalisés ne paient plus de frais de consultation mais, ils paient les actes comme les interventions chirurgicales et les examens paracliniques, et achètent aussi les médicaments et consommables médicaux à la Pharmacie de l’hôpital. Les tarifs des examens de laboratoire et des autres examens complémentaires sont réduits de 50% par rapport à ceux des malades externes.
Rubriques des fonds recouvrés
Les sommes recouvrées par la PFU sont classées en trois rubriques :
Les frais d’hébergement qui sont versés au compte du Trésor public et ne reviennent plus à l’hôpital ( fosse commune).
Les coûts recouvrés qui sont utilisés par l’hôpital comme suit :
– 40% pour payer les quotes-parts des membres du personnel.
– 60% pour l’achat des médicaments, des consommables médicaux et des matériels.
Les prix des médicaments et consommables médicaux achetés avec le Budget de l’Etat (avec une marge bénéficiaire de 1,35) sont gérés par l’unité Pharmacie concédée.
Caractéristiques socio-économiques et culturelles de la province (13)
La province de Fianarantsoa est une région à vocation agricole et est classée parmi les zones à très faible revenu, de l’ordre de 196 Dollars américains par personne et par an. Plus de 80% de la population vit en milieu rural. L’incidence de la pauvreté est plus élevée que la moyenne nationale de 69,6% et elle est plus importante dans la population paysanne.
Ces conditions de vie de la population limitent l’accès financier de la majorité aux soins médicaux, entraînent la recrudescence du recours aux guérisseurs traditionnels et à l’automédication, et renforcent les problèmes d’accessibilité socioculturelle.
Une part importante de la population déclare recourir davantage à l’automédication (47%) ou aux visites auprès des guérisseurs (18%).
Les difficultés rencontrées au niveau des centres de santé de base et des centres hospitaliers du district (CSB/CHD) (14)
Différents éléments importants pour la mise en place d’une réelle participation communautaire n’ont pas été pris en considération et ont entraîné un réel découragement des comités de gestion :
– les primes de motivation n’ont pas été payées alors qu’elles étaient permises.
– pour les indigents, la caisse de solidarité telle que fonds communaux, activités génératrices de revenus n’a pas été mise en place. Cette absence de mesures d’accompagnement à la PFU n’a pas encouragé de nouvelles initiatives.
– l’utilisation des fonds pour le fonctionnement de base des formations sanitaires a été interdite, seuls autorisés sont le rachat des médicaments, la gestion et le frais de transport.
– le salaire des dispensateurs des pharmacies à gestion communautaire (PhaGCom) incombe normalement à la commune. Ces dispensateurs ont été payés de manière informelle.
L’instauration de la PFU a eu comme conséquence de mettre à l’écart tous les systèmes existants de pharmacie communautaire basés sur les cotisations familiales. Les responsables auraient dû travailler sur le savoir-faire acquis sur cette base pour mettre en place des caisses de cotisations sociales. Ces systèmes auraient pu continuer en s’adaptant au système déjà mis en place : l’acquisition des médicaments sera assurée par le service public tandis que les systèmes communautaires se concentreront sur l’objet social.
Un nombre important de partenaires communautaires impliqués ont étés démotivés suite à l’interdiction des systèmes de recouvrement basés sur les médicaments tels que les pharmacies communautaires (Phacom), les pharmacies communautaires villageoises (PCV), Fahasalamana Iraisam-Bahoaka / Initiative de Bamako (FIB/IB.)
L’accès à la gestion de crédit a incité certains responsables à succomber à la tentation au vol ou au détournement (fonds, médicaments) comme le montre le tableau 1 ci-après.
Situation actuelle de la PFU (14)
La suppression de la PFU a été annoncée en fin juillet 2002 pour une période transitoire avec :
– suppression des frais d’hébergement dans les CSB et CHD1, les salles communes des CHD2.
– suppression des frais de consultation (préventive et curative) à tous les niveaux, frais inhérents aux soins et actes dans les CSB et CHD1, les salles communes des CHD2.
– gratuité des médicaments dans les CSB.
La suspension de la PFU s’est accompagnée d’une augmentation de toutes les activités, principalement en ce qui concerne la fréquentation des centres par les gens pauvres (+50%), ce qui montre qu’il existait vraiment des barrières au niveau de l’accessibilité au temps de la PFU. L’effectif du personnel et la nature des prestations offertes sont restés inchangés. La disponibilité de certains médicaments a diminué suite à la crise politique quelques mois auparavant, ainsi qu’à un épuisement du stock à court terme dû à une augmentation irrationnelle de la consommation liée à la gratuité (dotation du mois de novembre, épuisée en 2 mois.)
Historique du Centre Hospitalier de Référence Provincial de Fianarantsoa (16)
Le Centre Hospitalier de Référence Provincial de Fianarantsoa a été nommé Hôpital Indigène de Fianarantsoa en 1902. Il est placé à Tambohobe sur un plateau situé à 800m environ, au Nord et en dehors de la ville. La construction a commencé en 1902 pour une durée de un an. En attendant la finition de cette construction, les malades étaient hospitalisées dans un service hospitalier provisoire.
En 1903, l’hôpital de Fianarantsoa portait une nouvelle appellation d’Hôpital
Central de Fianarantsoa. Ses principales activités étaient :
– des activités préventives (surveillance des nourrissons et des enfants).
– des activités curatives (consultation, hospitalisation).
– des activités de maternité (accouchement, soins des nouveau-nés).
– le traitement de la lèpre.
Ces activités étaient presque confondues.
Vers les années 1940-1950, l’hôpital Central de Fianarantsoa a été dénommé Hôpital Mixte de Fianarantsoa dont le Médecin –chef était un Militaire.
En 1960, l’hôpital Mixte de Fianarantsoa est devenu l’hôpital Principal de Fianarantsoa. Il commençait à recevoir les malades nécessitant des soins importants évacués des autres hôpitaux secondaires de la province.
Les activités préventives commençaient à se démarquer des activités curatives.
En 1993, suivant le décret N°93-351 du 03 juillet 1993 et le décret N°94-354 du 31 mai 1994, l’hôpital Principal de Fianarantsoa a subi encore quelques réformes pour devenir le Centre Hospitalier Régional de Fianarantsoa. Actuellement, le Centre est dénommé « Centre Hospitalier de Référence Provincial. »
Place du CHRP dans l’organisation provinciale de santé
Le CHR PF est un centre hospitalier de 1er recours pour les sous-préfectures de Fianarantsoa I et II et de 2ème recours pour l’ensemble de la Province Autonome de Fianarantsoa qui compte 3.180.662 habitants (13). Il reçoit aussi des étudiants en médecine et de l’Institut de Formation de Paramédicaux qui effectuent leur stage. Il entreprend des activités de recherches opérationnelles. Dans ses environs immédiats, le CHR PF est entouré de 10 centres publics de santé de base (CSB2), 18 dispensaires privés ou confessionnels, deux laboratoires privés et deux centres d’imagerie médicale. A noter que même à ce niveau, les relations fonctionnelles de ces différents services de santé ne sont pas organisées.
Sur le plan épidémiologique, la malnutrition, les affections digestives, les maladies infectieuses dont la tuberculose et les infections sexuellement transmissibles, les traumatismes et les affections gynéco-obstétricales sont les principales pathologies rencontrées. Souvent, les malades arrivent à l’hôpital dans un état très grave, nécessitant une réanimation intensive aux implications financières très élevées, car ils vont d’abord vers les pratiquants de la médecine parallèle avant de venir. Les césariennes sont très nombreuses probablement parce que les centres de santé périphériques ne remplissent pas convenablement leur rôle en matière de consultation prénatale, de maternité sans risque ou de centre hospitalier de référence de premier plan, sans compter leur faible accessibilité financière et culturelle par rapport aux pratiquants traditionnels (17), (18), (19).
La mission du CHR P de Fianarantsoa (16), (19), (20)
Le CHR P de Fianarantsoa a pour principale mission de dispenser des soins de santé secondaires et partiellement tertiaires aux malades référés par les hôpitaux de districts et les centres de santé de base. Il s’agit des soins curatifs et préventifs comme : la consultation externe des mères et des enfants, la consultation prénatale, la consultation postnatale, le programme élargi de vaccination, la planification familiale et la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et le SIDA (IST/SIDA). Toutes ces activités sont accompagnées de Comportement (C.C.C.) Les activités promotionnelles.
Communication pour le Changement de préventives sont appuyées des activités Le CHR P de Fianarantsoa ne se contente pas à la réalisation de ces activités, mais il participe aussi à l’encadrement des stagiaires aussi bien au niveau universitaire que post-universitaire : les étudiants de l’Institut de Formation des Paramédicaux (IFP), les stagiaires internés et ceux de l’Internat Qualifiant.
Le CHR PF effectue aussi des recherches opérationnelles diverses et des expertises médicales dans un but diagnostic et de recherche.
Comme il est le centre hospitalier de référence provincial, il répond aux besoins des malades tant les vrais référés que les auto-référés de toute la province dans la mesure de ses possibilités.
Son organisation (4), (17)
Un des objectifs de la Réforme hospitalière est de réorganiser les instances hospitalières au sein du système national de santé. Pour cela, il fallait trouver un organigramme ayant comme caractéristiques :
– la création de structures nouvelles de dialogue permettant dans un sens une plus grande responsabilisation de tous les acteurs de la santé, et dans l’autre sens une meilleure transmission des orientations collectivement prises .
– le partage et l’éclatement des responsabilités décisionnelles au sein de la Direction.
Le Comité de Pilotage (4)
Il est présidé par le Médecin Chef et a comme membres :
– membres de droit : le Directeur Inter Régional du Développement Sanitaire, le gestionnaire du Centre Hospitalier, les chefs de service .
– membres à titre consultatif selon le thème à discuter : le Président du Faritany ou son représentant,un représentant du personnel administratif, un représentant du personnel paramédical, un représentant du personnel d’exploitation, toute autre personne dont la compétence peut être jugée utile, un représentant des institutions ou organismes partenaires de l’Etablissement.
Le comité de pilotage a pour attributions de :
– suivre les résultats des différentes activités et les recettes générées par la PFU.
– étudier et élaborer les programmes d’achats des produits et consommables garantissant la pérennité du fonctionnement des services.
– arrêter la liste des achats à effectuer après les consultations des prix faites dans les formes réglementaires.
– fixer les modalités de versement de l’intéressement dans le respect du principe arrêté.
– arrêter les situations trimestrielles des engagements à soumettre à la décision du Ministre.
– examiner tout document comptable à présenter au contrôle de la Direction des Etablissements de Soins (DES).
– mandater le Médecin Chef et le Gestionnaire pour les engagements, les liquidations et le paiement des factures.
Le Comité Médical d’Etablissement (4)
C’est un organe consultatif composé de médecins et coordonné par un bureau qui comprend un président, un vice-président, et un représentant de chaque grande spécialité. Il donne des avis sur le budget de l’hôpital, le Projet d’Etablissement et tous les dossiers stratégiques de l’hôpital.
Le Comité Technique d’Etablissement (4)
C’est un organe consultatif composé de personnels non médicaux à l’exclusion des employés à courte durée (ECD) et les Contractuels, présidé par le Directeur de l’hôpital. Il donne avis sur l’organisation du travail, sur la création et sur la suppression d’unités fonctionnelles.
La Direction
C’est un organe d’exécution du programme de développement de l’hôpital composé du Directeur, Directeur Adjoint Technique (DAT) et Directeur Adjoint Administratif et Financier (DAAF). Elle est chargée de l’exécution des décisions ministérielles et l’observation des règlements publics dans l’Etablissement.
Le Directeur exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des lois et des règlements en vigueur, coordonne les activités des différents services, établit le rapport annuel de l’Etablissement, représente le centre dans tous les actes de la vie civile.
Le Directeur Adjoint Technique anime, contrôle et coordonne les activités des différentes unités de soins, et unités d’appuis médicaux du centre hospitalier. Ces unités sont regroupées en trois départements de Chirurgie, Médecine, Médico-technique chacun divisé en plusieurs services rattachés ; ainsi qu’à l’unité d’Infirmier Général. Ce dernier est un cadre paramédical nommé et chargé de superviser le processus d’hospitalisation, de s’assurer de l’application des règles d’hygiène hospitalière, de s’assurer du respect des normes de qualité de soins, de coordonner l’activité des personnels paramédicaux.
Le Directeur Adjoint Administratif et Financier assure l’établissement des prévisions budgétaires, la comptabilité générale de l’établissement, la gestion des services non médicaux, le bon fonctionnement des services généraux, de l’entretien courant des bâtiments et des équipements, et le régie des dépenses et recettes.
Ses ressources
Ressources humaines (17), (19), (21)
Le nombre de personnel en 1999 étaient de 246 et il ne restait plus que 228 au mois de mars 2003. Ils sont composés de 41 médecins, 93 paramédicaux et 94 administratifs et personnels d’appui. L’âge moyen de l’ensemble du personnel est de 49 ans. Ces effectifs sont très insuffisants. Et, le gardiennage et le nettoyage des extérieurs sont confiés à la main d’œuvre pénale, mais cette pratique engage beaucoup le CHR PF car il doit trouver 60 000 francs par jour pour nourrir les 36 détenus dont il a besoin, en plus des risques d’évasion ou d’autres forfaits que peuvent perpétrer certains d’entre eux.
Ressources financières (17), (19), (21)
Les ressources financières sont assurées par le budget de l’Etat, et les recettes de la PFU. Le Centre a aussi mis en concession la Pharmacie, la Cuisine. Les partenariats et collaborations avec les organisations d’obédience régionale, nationale et surtout internationale sont d’une grande importance dans la résolution des problèmes matériels, financiers et de personnels. Le Centre doit fructifier encore plus ses relations avec le CODEV76 de Rouen à travers l’association Fiarahamiasa depuis 1992, avec le Lion’s Club et avec le Rotary Club.
Ressources matérielles (17), (19), (21)
Les années 1998 et 1999 ont été marquées par l’ouverture du nouveau bâtiment de la chirurgie et l’acquisition de nouveaux matériels comme les mobiliers de bureau et des lits métalliques fournis par l’association Fiarahamiasa et le Ministère de la Santé. Le CHR PF est équipé de 423 lits repartis en 25 de 1ère catégorie, 41 de 2ème, 53 de 3ème et 304 lits de 4èmecatégorie.
Plus de 70% des matériels médicaux sont vétustes et inefficients. Les praticiens expriment leurs besoins prioritaires en matériels les plus usuels et indispensables à l’exécution optimale de leurs activités ; en effet, dans un hôpital de référence avec des spécialistes très compétents, il est impensable que leur image et celui de l’hôpital soit ternie par la non-disponibilité de quelques petits matériels médicaux.
Malgré les efforts déployés par les responsables, les difficultés pour l’acquisition de matériels sont :
– l’insuffisance de budget pour le renouvellement.
– l’incapacité des réparations du fait de non-disponibilité des pièces détachées et de l’absence de certaines compétences chez les techniciens.
Infrastructure et bâtiments (17), (19), (21)
Nombreuses activités ont été réalisées :
– l’amélioration de l’environnement hospitalier .
– l’amélioration de l’infrastructure entre autres la réhabilitation de plusieurs bâtiments, de nouvelles constructions, nombreux aménagements .
– l’amélioration de la qualité de l’accueil hospitalier .
Sur le plan de l’accueil, la réhabilitation des bâtiments, la réorganisation spatiale de certains services ont marqué l’année 2000.
Les travaux ont été réalisés dans diverses sections : Maintenance, Plomberie, Electricité, Atelier fer.
Quelques indicateurs d’ activités du CHR P F (17),(19),(21)
Le taux d’utilisation de l’hôpital par rapport à l’ensemble de la population est de 0,27% et par rapport au nombre attendu de malades dans la province de 4,59%. Le taux d’occupation des lits tourne autour de 50% (plus de 70% pendant la période de récolte). Le taux de létalité hospitalière est de 5,47%.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1. Généralités sur la Participation Financière des Usagers (PFU)
1.1.La Politique Nationale de Santé
1.2.Aspects juridiques de la PFU
1.3.Aspects organisationnels de la PFU
1.4.Aspects tarifaires
2. Application de la PFU dans la Province de Fianarantsoa
2.1.Caractéristiques socio-économiques et culturelles de la province
2.2.Les difficultés rencontrées au niveau des CSB/CHD
2.3.Le fonctionnement de la PFU et ses résultats
2.4.Situation actuelle de la PFU
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre de l’étude
1.1.Historique du Centre Hospitalier de référence Provincial de Fianarantsoa (CHR PF)
1.2.Place du CHR P dans l’organisation provinciale de santé
1.3.La mission du CHR P de Fianarantsoa
1.4.Son organisation
1.5.Ses ressources
1.6.Quelques indicateurs d’activités du CHRPF
2. Méthodologie d’étude
3. Nos résultats
3.1.De l’analyse des variables catégoriques
3.2.De l’analyse des variables numériques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1.Les recettes
1.2.Equilibre financier de la PFU
1.3.Approvisionnement en médicaments et consommables médicaux
1.4.Quelques critiques sur le principe de la PFU
2. Suggestions
2.1.Révision de l’organisation de la PFU au niveau des grands hôpitaux
2.2.Amélioration des recettes PFU
2.3.Approvisionnement en médicaments et consommables médicaux
2.4.Information, éducation et communication du public et des familles
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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