Soutenance mémoire
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur qui associent les fractures du col et les fractures du massif trochantérien sont généralement l’apanage du sujet âgé ostéoporotique, et touchent principalement les femmes [1]. Elles mettent ainsi en jeu le pronostic fonctionnel et vital de ces patients qui présentent de multiples comorbidités, et constituent un réel problème de santé publique [2].
C’est incontestablement l’une des lésions la plus fréquemment rencontrée en traumatologie [3]. Son incidence augmente régulièrement avec le vieillissement de la population. Une étude épidémiologique malgache concernant la fracture du fémur proximal a retrouvé une incidence moyenne de 7,44/100 000 habitants en 2003 [4]. Celle-ci est encore faible par rapport à celle de la France qui est estimée à 100/100 000 habitants en 1994, soit 60 000 par an [5].
La fracture du massif trochantérien est une fracture dont le trait est oblique en bas et en dedans, il part de la corticale externe du grand trochanter et se dirige vers le petit trochanter [6]. La prise en charge est autant que possible précoce et chirurgicale afin d’éviter un alitement prolongé, d’obtenir une mise en charge et une réinsertion sociale précoce.
L’ostéosynthèse des fractures per trochantériennes était introduite par Clawson en 1964 et groupé en deux catégories [7] : l’ostéosynthèse intra-médullaire (Clou Gamma 1, 2ème, 3ème génération,…) et l’ostéosynthèse extra-médullaire (Plaque vissée, clou plaque, Dynamic Hip Screw…). Les fractures trochantériennes ont bénéficié de l’évolution constante des moyens d’ostéosynthèse de manière solide et stable assurant ainsi une suite simple avec mise en charge précoce. La vis plaque à compression (DHS) a été conçue pour donner plus de stabilité et de solidité aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur [8].
RAPPELS
Historique
Avant la pratique de l’ostéosynthèse, Lucas Championnière a institué une méthode visant à mobiliser précocement les patients. En évitant le décubitus prolongé, il a réussi à réduire la morbidité et la mortalité habituelle des fractures per-trochantériennes [9,10]. Le traitement chirurgical des fractures débutait vers le XXème siècle. En effet, autour de 1894 vinrent la vis et son corollaire la plaque métallique. Les chirurgiens se mettaient à opérer les fractures récentes qui donnaient en général rapidement un résultat fonctionnel satisfaisant par rapport à une immobilisation externe prolongée [11]. L’allemand Küntcher en 1940, a introduit et a amélioré le système centromédullaire pour le traitement des fractures du fémur. Il mettait au point en 1964 le clou en « Y » (Ypsilon Nagel) pour traiter les fractures de la région trochantérienne [8]. En 1906, en Belgique, Lambotte concevait deux vis croisées qui, en tenant les fragments de façon permanente en bonne position pour la consolidation, permettaient le lever des patients [12]. En 1980 des vis-plaques à compression DHS®, THS®, dynamiques, télescopiques, en coulissant vers l’extérieur limitent le risque de pénétration du matériel d’ostéosynthèse dans l’articulation et permettaient la compression du foyer de fracture. Leur solidité permettait de réaliser le concept de mise en charge précoce Grosse et son équipe en 1981, eurent l’idée du clou gamma qui reprenait le concept du clou en « Y » de Kuntcher, en lui apportant des améliorations sur le verrouillage distal [13]. De fait, le progrès des techniques chirurgicales, ainsi que celui des procédés d’anesthésie sur l’efficacité des traitements adjuvants (anticoagulants) ont permis d’améliorer la survie des patients qui présentaient une fracture per-trochantérienne .
Embryologie de l’extrémité supérieure du fémur
Embryologie et développement intra-utérin
La constitution de l’articulation de la hanche comprend durant la vie intra-utérine trois étapes essentielles :
▶ La période embryonnaire jusqu’à la fin de la 10e semaine,
▶ Suivie d’une période dite de mobilité et de croissance allant de la 10 e à la 25e semaine;
▶ Enfin, une période dite de relative immobilité de la 25 e semaine jusqu’à la naissance .
Données anthropométriques de la croissance de la hanche
L’angle acétabulaire évolue et est formé par la ligne de pente du toit de l’acétabulum osseux et la ligne des Y, décrit par Hilgenreiner en 1925. A la naissance, cet angle est inférieur à 35°, il vaut 25° entre 5 et 4 mois et 20° entre 5 à 6 mois.
Rappel anatomique
L’extrémité supérieure du fémur est constituée :
– D‟une surface articulaire sphérique qui s‟emboite dans la cavité cotyloïde . La « tête fémorale » porte une dépression arrondie : l‟empreinte du ligament rond.
– Un « col fémoral » ;
– Et un massif trochantérien formé par deux éléments : en haut en dehors le grand trochanter et la fossette digitale et en bas et en arrière le petit trochanter, la crête pectinée et la ligne intertrochantérique postérieure.
L’axe de l’ensemble tête et col forme avec le corps du fémur un angle ouvert en dedans de 130 ° environ .
Description
La tête fémorale
C’est une saillie sphérique représentant les deux tiers d’une sphère de 40-50 mm de diamètre. Elle regarde en haut, en dedans et un peu en avant. La tête du fémur est creusée d’une dépression appelée « fovéa capitis » qui sert d’insertion au ligament rond. La tête fémorale est unie à la diaphyse et aux trochanters par le col du fémur .
Le col fémoral
C’est un segment en forme de cylindre aplati d’avant en arrière. Il mesure 4 cm de long et relie la tête au massif trochantérien.
Le col du fémur est oblique en haut, en avant et en dedans, il fait :
– avec la diaphyse : un angle d’inclinaison ou de flexion de 130 ° environ. Si cet angle est supérieur à 140 ° on parle de coxa-valga. S’il est inférieur à 120 ° on parle de coxa-vara.
– Avec le plan frontal : un angle de déclinaison ou d’antéversion de 15 °.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. Historique de l‟ostéosynthèse
I.2. Embryologie de l‟extrémité supérieure du fémur
I.2.1.Embryologie et développement intra-utérin
I.2.2. Données anthropométriques de la croissance de la hanche
I.3. Rappel anatomique
I.3.1. Description
I.3.1.1. La tête fémorale
I.3.1.2. Le col fémoral
I.3.1.3. Le massif trochantérien
I.3.2. Moyens d‟union
I.3.2.1. Capsule
I.3.2.2. Ligaments
I.3.2.3. Synoviale
I.3.2.4. Rapports
I.3.3. Vascularisation
I.3.3.1. Artères
I.3.3.2.Veines
I.3.4. Innervation
I.3.5. Drainage lymphatique
I.4. Biomécanique de l‟extrémité supérieure du fémur
I.4.1.Contraintes
I.4.2. Mobilité de la hanche
I.4.2.1. Mouvements du plan sagittal autour d‟un axe horizontal
I.4.2.2. Mouvements dans un plan frontal autour d‟un axe horizontal sagittal
I.4.2.3. Mouvements dans le plan horizontal autour d‟un axe vertical
I.5. Fracture pertrochantérienne
I.5.1. Définition
I.5.2.Epidémiologie
I.5.3.Etiologies et mécanismes
I.5.4. Anatomo-pathologie et classifications
I.5.5. Diagnostic
I.5.5.1. Examen clinique
I.5.5.2. Examen paraclinique
I.5.6.Traitement
I.5.6.1. Principes
I.5.6.2. Moyens thérapeutiques
I.5.6.3. Indications
I.5.7.Complications
I.5.7.1. Générales
I.5.7.2. Locales
I.5.8. Surveillance
I.5.9. Réeducation
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I.METHODE
I.1. Cadre de l‟étude
I.2. Type d‟étude
I.3. Durée d‟étude
I.4. Période d‟étude
I.5. Population d‟étude
I.6. Critères d‟inclusion
I.7. Critères de non inclusion
I.8. Critères d‟exclusion
I.9.Variables à étudier
I.10. Mode de collecte des données
I.12. Limites d‟étude
I.13. Considération éthique
II.RESULTATS
II.1. L‟âge et le genre
II.2. Autonomie des patients
II.3. Type d‟accident
II.4. Type de matériel utilisé pour l‟ostéosynthèse
II.5. Type de fracture et matériel posé
II.6. Taux d‟hémoglobine pré-opératoire
II.7. Pertes sanguines
II.8. La transfusion sanguine
II.9. Le type d‟anesthésie
II.10. Délai opératoire et durée d’hospitalisation
II.11. Durée d‟intervention
II.12. Qualité de réduction
II.13. Résultats fonctionnels
II.14. Evolution et mortalité des patients
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Fracture pertrochantérienne et âge
II. Fracture pertrochantérienne et genre
III. Fracture pertrochantérienne et autonomie des patients
IV. Fracture pertrochantérienne et type d‟accident
V. Fracture pertrochantérienne et type de matériel
VI. Hémoglobine de départ et transfusion sanguine
VII. Ostéosynthèse des fractures per-trochantériennes et pertes sanguines
VIII. Ostéosynthèse des fractures per-trochantériennes et type d‟anesthésie
IX. Délai d‟intervention au court des fractures per-trochantériennes
X. Durée d‟intervention des fractures per-trochantériennes
XI. Durée d‟hospitalisation des fractures per-trochantériennes
XII. Qualité de réduction après ostéosynthèse
XIII. Analyse de résultats fonctionnels
XIV. Mortalité des patients
XV. Proposition de protocole de prise en charge
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
