Soutenance mémoire
Le paludisme est une maladie parasitaire qui menace plus d’un milliard d’individus à travers le monde. Annuellement, 300 à 500 millions de personnes sont infectées et environ 700 000 décès sont enregistrés surtout chez les enfants de moins de cinq ans en Afrique sub-saharienne. Parmi les cinq espèces de Plasmodium parasites de l’homme, P. falciparum est la plus redoutable et la plus répandue. Face à l’expansion de la résistance des parasites aux médicaments et des vecteurs aux insecticides, l’orientation vers de nouveaux moyens de lutte s’impose et la vaccination constitue une alternative pouvant être combinée avec les stratégies d’éradication actuellement utilisées.
La mise au point d’un vaccin efficace passe par une meilleure connaissance de l’interaction hôte-parasite. Plusieurs études antérieures ont permis la démonstration de l’implication des anticorps dans la protection et l’identification de nombreuses protéines parasitaires dont certains sont des candidats vaccins. Actuellement, aucun candidat vaccin n’a donné de résultats satisfaisants et pour une maitrise des causes d’échec en matière de vaccinologie antipalustre, la mise en place d’études comparatives entre les sujets prémunis et les populations sensibles à la maladie s’avèrent plus que nécessaires. Ces travaux reposent sur une évaluation de l’antigénicité des protéines parasitaires chez des individus vivant en zone de forte endémicité et chez les habitants des villes très souvent victimes du paludisme sévère. Ces investigations devront être menées sur les formes cliniques simples et sévères, dans l’optique de mettre en évidence des bio-marqueurs à usage diagnostique ou pronostique.
HISTORIQUE DE L’INFECTION PALUSTRE
Le paludisme est l’une des maladies humaines les plus répandues au monde. Elle touche particulièrement les populations des régions tropicales mais ayant aussi sévi dans les zones à climat tempéré (1). C’est l’une des maladies les plus anciennement connues. Mentionnée dans les premiers écrits de l’Egypte, de l’Inde et de la Chine, elle a été cliniquement décrite par Hippocrate, 400 ans avant l’ère chrétienne (2). L’agent pathogène a été découvert par Alphonse Laveran en 1880 (3). En 1897, les anophèles sont reconnus comme étant les vecteurs et en 1922, cinq espèces plasmodiales infectant l’homme ont été décrites. Il faudra prés de 60 ans pour comprendre entièrement le cycle parasitaire et ses caractéristiques (4). Concernant la chimiothérapie, le premier antipaludique véritablement actif n’a été découvert qu’au XVII siècle. Cependant bien que les hommes souffrent du paludisme depuis si longtemps, il fallait attendre l’année 1630 pour voir apparaitre le premier traitement à base d’écorce de Quinquina découvert par Don Francisco Lopez. Deux siècles plus tard, les pharmaciens Pelletier et Caventou parviennent à isoler le principe actif: la quinine (4). Deux antipaludiques de synthèse largement utilisés: la chloroquine et l’amodiaquine, font leur apparition en 1944. Malheureusement, dès 1960, certaines souches de P. falciparum résistantes à la chloroquine ont commencé à surgir en Asie et en Amérique du Sud. Ces chimiorésistances apparaissent simultanément avec les résistances des anophèles au Dichloro-diphényltrichloroéthane (DDT) utilisée depuis 1948 (4). Dans le domaine de la recherche vaccinale, plusieurs travaux ont été réalisés et parmi les candidats vaccins ayant les plus suscités d’espoir le vaccin Spf66 et le candidat vaccin RTS-S (5, 6). Deux séries de résultats de l’essai en phase 3 du vaccin RTS-S chez les enfants sont publiées. Elles montrent une efficacité estimée à 55% de diminution de l’ensemble des accès palustres en 12 mois de suivi et une efficacité de 47% contre les accès sévères, potentiellement mortels .
EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION PALUSTRE
Le paludisme dans le monde
Le paludisme est une affection cosmopolite qui prédomine dans les régions chaudes, mais la situation est constamment évolutive dans la plupart des régions. La répartition géographique est liée aux conditions de survie de l’anophèle femelle vecteur (1). En Europe et en Amérique du Nord, le paludisme a été éradiqué. En Afrique, le paludisme sévit surtout dans la partie intertropicale. Il est rare en Afrique du Nord où on rencontre surtout les espèces P. vivax et P. malariae. En Afrique noire, on retrouve P. falciparum (95%), P. malariae (3%), et P. ovale (2%). En Asie, la situation est identique à celle de l’Afrique, avec une prédominance de P. falciparum et la présence de P. vivax. Le paludisme est aussi présent en Amérique latine, au Moyen-Orient (4). En 2011, le rapport de l’OMS sur le paludisme souligne qu’une étape importante vers l’atteinte des objectifs internationaux en matière de lutte contre le paludisme. En effet, entre 2000 et 2010, une diminution de plus de 50% des cas cliniques recensés a été observée dans 43 des 99 pays dits endémiques. Pendant cette même période, 8 autres pays ont affiché des tendances à la baisse entre 25 et 50% (8). Les estimations font état de 216 millions d’épisodes palustres en 2010, dont 81% dans la région Afrique de l’OMS. Le nombre des décès dus au paludisme est estimé à 655 000 pour l’année 2010 (dont 91% en Afrique subsaharienne). A l’échelle mondiale, 86% des décès imputables au paludisme concernent essentiellement les enfants âgés de moins de 5 ans (4)..
Les modalités épidémiologiques du paludisme
Les investigations épidémiologiques ont permis de connaître les niveaux de transmission et d’endémicité palustres dans les régions. Ces données sont indispensables à l’élaboration de stratégies de lutte contre le paludisme et elles permettent de qualifier la maladie d’épidémique, d’endémique ou même de sporadique. Le paludisme est considéré comme épidémique quand il y a une augmentation brutale du nombre des cas considérés aussi bien du point de vue de la morbidité que de la mortalité. Selon l’OMS, le paludisme est dit endémique lorsqu’on constate une fréquence appréciable des cas et la persistance de la transmission naturelle pendant plusieurs années consécutives (9). En zone endémique, trois types d’indices sont utilisés pour évaluer l’endémicité palustre:
– l’indice splénique c’est-à-dire le pourcentage de sujets présentant une splénomégalie dans une population donnée; il est surtout recherché chez les enfants de 2 à 9 ans dont l’hypertrophie de la rate reflète mieux les infestations successives que chez les adultes;
– l’indice plasmodique représentant le pourcentage d’individus porteurs de Plasmodium dont le sang périphérique; sa détermination nécessite la précision du groupe d’âge étudié;
– l’indice gamétocytique qui est le pourcentage d’individus montrant des formes parasitaires sexuées ou gamétocytes dans le sang périphérique.
Ces différents indices sont utilisés dans la classification des niveaux d’endémicité palustre par des méthodes comme celle de Hackett recommandée par l’OMS et reposant sur le volume de la rate .
Faciès épidémiologiques du paludisme au Sénégal
Les observations récentes du PNLP ont montré que P. falciparum représente prés 98% des espèces plasmodiales retrouvées au Sénégal. Le paludisme est endémique dans tout le pays et le niveau de transmission diminue en passant du Nord au Sud (10). Le faciès épidémiologique dépend des conditions climatiques et du niveau d’applications des politiques de lutte définies par le PNLP. Il existe deux faciès épidémiologiques au Sénégal:
– Un faciès tropical au Sud où 30 à 35% de l’ensemble de la pathologie fébrile est due au paludisme. Ce taux peut passer de 10% en saison sèche à 80 % en saison pluvieuse. Dans ces régions, il existe une prémunition solide au-delà de l’âge de 10 ans.
– Un faciès sahélien au Centre et au Nord du pays. Dans cette zone, au fur et à mesure que l’on remonte vers le Nord, la prémunition diminue et le caractère instable du paludisme s’accentue. On y observe des épisodes épidémiques au cours des années de forte pluviométrie et les tranches d’âge touchées sont plus larges (10).
La transmission palustre est essentiellement assurée par les anophèles du complexe Anopheles gambiae sl (11).
BIOLOGIE DU PARASITE
Les agents pathogènes
Les agents étiologiques du paludisme sont des protozoaires appartenant au phylum des Apicomplexa, à la classe des Sporozoae, à l’ordre des Haemosporidia et à la famille des Plasmodiidae. Ils sont du genre Plasmodium et cinq espèces peuvent infecter l’homme, il s’agit de:
– P. falciparum décrite en 1887 par Welch, elle est l’espèce la plus fréquente en Afrique sub-saharienne. Responsable de 80 à 90% des cas de paludisme, elle est à l’origine des formes graves, voire mortelles en l’absence de traitement.
– P. vivax, décrite en 1890 par Gassia est très répandue dans le monde mais moins que P. falciparum. C’est l’agent d’une fièvre tierce bénigne qui évolue avec des rechutes à long terme en raison de l’existence de formes hypnozoïtes qui restent quiescentes au niveau hépatique.
– P. malariae décrite en 1881 par Laveran, elle est moins fréquente que les deux premières espèces. Elle est responsable de la fièvre quarte et de troubles rénaux.
– P. ovale est très proche de P. vivax avec laquelle elle a été longtemps confondue. Elle a été décrite en 1922 par Stephens. Elle entraîne une fièvre tierce bénigne évoluant à long terme. Elle est moins pathogène que les autres espèces.
– P. knowlesi décrite en 1930 par Knowles et antérieurement connue chez le macaque, elle a été récemment retrouvée chez l’homme en Malaisie. Elle fut utilisée dans le traitement de la neuro-syphilis dans les années 1930. Génétiquement, c’est une espèce très proche de P. vivax et microscopiquement elle ressemble à P. malariae .
Les vecteurs
Ce sont des arthropodes de la famille des Culicidae et du genre Anopheles. Ils présentent des métamorphoses complètes et passent au cours de leur vie par quatre stades successifs: œuf, larve, nymphe et adulte. Les trois premiers stades sont aquatiques tandis que les adultes mènent une vie aérienne. Sur les 400 espèces d’anophèles recensées à travers le monde, seule une soixante sont des vecteurs connus du paludisme et vingt sont à l’origine de la plupart des cas d’infections chez l’homme. Les espèces les plus fréquemment rencontrées en Afrique sont: Anopheles arabiensis, A funestus, A gambiae (12). Seule la femelle d’anophèle est hématophage car les protéines du sang de mammifères sont nécessaires au développement de ses ovaires. C’est à cette occasion, qu’elle ingère puis transmet des pathogènes dont les plasmodiums.
Le cycle biologique des Plasmodiums
Le cycle de développement des Plasmodium se dissocie en deux phases:
– une phase sexuée ou sporogonie, avec multiplication chez l’insecte vecteur
– une phase asexuée ou schizogonie exo-érythrocytaire puis intra-érythrocytaire chez l’hôte vertébré Certaines caractéristiques du cycle biologique sont typiques de l’espèce plasmodiale en cause. Nous avons défini ci-dessous, le cycle de P. falciparum qui demeure la seule espèce étudiée dans le cadre cette thèse.
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
