Soutenance mémoire
HISTORIQUE DE L’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
Le principe de l’échographie repose sur l’exploration du corps humain à l’aide d’ondes ultrasonores. Cet examen non invasif et au coût relativement peu élevé doit son succès aux rapides progrès technologique dont il a bénéficié.
En effet, le premier à développer la notion d’onde se propageant dans un milieu aquatique fut le Professeur Colladon à Genève en 1830 [48]. A cette date, il mit en évidence la propagation d’un son dans un milieu aquatique. Aussi, en 1880 les frères Pierre et Jacques Curie ont découvert la piézoélectricité, phénomène fondamental de transduction électromécanique mis en œuvre pour la production et la détection d’ultrasons. L’idée de méthodes ultrasonores destinées à la détection d’obstacles fut suscitée par le naufrage du Titanic en 1912. De telles méthodes « d’écho-localisation » ultrasonore furent mises en pratique pour la première fois pendant la première guerre mondiale : Paul Langevin fabriqua en 1916 les premiers transducteurs ultrasonores à quartz pour la détection sousmarine. Ces découvertes marquèrent le début du développement des applications ultrasonores dans le domaine du contrôle industriel non destructif, de la télécommunication, de l’acoustique sous-marine et de l’imagerie médicale.
Très tôt, les chercheurs se sont intéressés aux effets biologiques des ultrasons. La première utilisation diagnostique des ultrasons fut l’œuvre de Dussik,psychiatre autrichien, qui développa, vers la fin des années 1930, une méthode en transmission pour détecter les tumeurs intracrâniennes [48]. Les recherches se poursuivirent au Japon, après la deuxième guerre mondiale. Ce sont des chercheurs japonais qui attirèrent l’attention des médecins sur les techniques de débimétrie utilisant l’effet Doppler.
Les images réalisées avec les échographes de première génération, vers la fin des années 1960, étaient obtenues au cours d’un balayage manuel de la sonde ultrasonore. Sur ces images dites bistables, deux niveaux de luminosité seulement étaient affichés de sorte que seule la silhouette des organes ou des lésions était observée. De plus, l’obtention d’une image nécessitant plusieurs secondes, le flou cinétique affectait la précision de l’interprétation. Dans les années 1970, apparurent les échographes à balayage mécanique avec déplacement motorisé et rapide de la sonde qui permirent l’obtention de plusieurs images par seconde et l’obtention en temps réel des tissus en mouvement. Parallèlement, l’échostructure des tissus devint visible avec l’emploi des convertisseurs donnant des images en échelle de gris. L’étude de l’écoulement des flux sanguins devint possible avec l’introduction des techniques de vélocimétrie par effet Doppler. Dans les années 1980, la qualité des images s’est encore améliorée grâce à l’utilisation des sondes ultrasonores à barrette qui permirent la focalisation du faisceau à plusieurs profondeurs. Les mémoires numériques d’image optimisèrent la dynamique des échelles de gris. Des progrès technologiques considérables ont été réalisés dans le domaine des hautes fréquences et des sondes ultrasonores (sondes convexes ; miniaturisation). L’échographie endocavitaire (endo-vaginale, endo-rectale, trans-oesophagienne voire endovasculaire) est devenue possible. La dernière décennie du XXème siècle a été marquée par de nombreuses avancées concernant essentiellement les techniques numériques, les produits de contraste, le Doppler, l’imagerie harmonique et l’imagerie 3D/ 4D.
LES DIFFERENTS TYPES D’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
Le Comité National Technique d’Echographie de Dépistage Prénatal (CNTEDP) en France [17; 25], dans son rapport d’avril 2005, a défini trois grands types d’échographie obstétricale : l’échographie systématique ou de dépistage, l’échographie de seconde intention dite de diagnostic et enfin l’échographie focalisée ou d’urgence.
L’échographie systématique ou de dépistage
Trois échographies systématiques sont conseillées au cours de la grossesse :
➤ au premier trimestre : entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée (SA) et six jours. L’objectif de cet examen est de préciser la date du début de la grossesse, d’identifier et de caractériser les grossesses multiples, de contribuer à évaluer le risque d’anomalie chromosomique, de dépister certaines malformations majeures d’expression précoce et d’orienter vers le dépistage d’anomalies chromosomiques ou de malformations à expression plus tardive (clarté nucale) ;
➤ au second trimestre : entre 20 et 25 SA, l’échographie vise à dépister certaines malformations ;
➤ au troisième trimestre : entre 30 et 35 SA, l’échographie vise à dépister les retards de croissance intra-utérins les plus sévères, ou les macrosomies ; et à préciser l’existence de certaines malformations. Elle localise également le placenta. Il est préférable, dans la mesure du possible, de programmer ces examens au milieu des périodes indiquées.
En effet, comme le démontre Quarello [58], il existe aujourd’hui des avantages indéniables à la pratique de l’échographie obstétricale du troisième trimestre à 32 SA par rapport à 35 SA. Selon lui, cette pratique donne l’opportunité de réaliser une échographie dans de meilleures conditions techniques, d’effectuer un rattrapage précoce des anomalies morphologiques non diagnostiquées au deuxième trimestre et de procéder au dépistage précoce des anomalies d’insertion placentaire. En revanche, Diguet et Marpeau [22] livrent des arguments pour une échographie du troisième trimestre plus tardive vers 35 à 36 SA. Pour ces derniers, la date de 35 à 36 SA permet de faire un meilleur diagnostic des anomalies de la croissance fœtale (retard de croissance in utero, macrosomie fœtale), de la localisation placentaire et de la présentation fœtale définitive. Quant à la question du rattrapage précoce des anomalies morphologiques non diagnostiquées à l’échographie du deuxième trimestre, Diguet et Marpeau pensent que leurs diagnostics pourraient se faire aussi bien à 32 qu’à 35 SA, d’autant plus que la législation française autorise les interruptions tardives de la grossesse à la condition que l’anomalie fœtale détectée soit « d’une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic».
En somme, toute l’analyse de la littérature réalisée pour ce débat montre finalement qu’il est impossible d’affirmer avec certitude la supériorité d’un terme par rapport à un autre pour la réalisation de cet examen, puisque les échographies réalisées à chacun des termes évoqués lors de ce débat semblent complémentaires et offrir des avantages et des renseignements différents. Le but de l’échographie systématique est d’identifier, au sein d’une population sans risque particulier, des pathologies cliniquement inapparentes dont le diagnostic est susceptible de modifier les conduites pratiques et d’avoir un impact sur la santé. L’échographie systématique s’apparente donc à une procédure de dépistage. Elle devrait en conséquence satisfaire aux critères habituels du dépistage, tels qu’ils peuvent être adaptés à partir de la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), à savoir :
● que les pathologies recherchées soient suffisamment fréquentes ;
● que l’innocuité du test le rende acceptable ;
● qu’un premier test les ayant fait suspecter, on dispose d’un test diagnostic fiable en seconde intention ;
● que le diagnostic fait, la prise en charge du patient soit clairement définie et efficace ;
● que les patients (les familles) soumis à ce dépistage soient informés de ses enjeux.
L’échographie obstétricale systématique répond à ces exigences. La reconnaissance de certaines malformations fœtales, de certaines anomalies chromosomiques, des troubles de la croissance, des grossesses multiples, des erreurs de terme sont autant d’objectifs du dépistage échographique. Si certaines pathologies peuvent être précisément désignées comme but de ce dépistage, l’éventail des diagnostics envisageables est tel qu’on ne peut espérer en établir une liste exhaustive. Le contenu d’un examen de dépistage ne saurait être l’identification de toutes les anomalies potentiellement reconnaissables dans l’état actuel des connaissances. En revanche, cet examen de dépistage doit impérativement permettre l’identification d’un nombre limité mais clairement défini de structures dont l’absence, l’aspect inhabituel ou la difficulté d’obtention de l’imagerie caractéristique conduira à un examen de seconde intention. Cet examen, dit “de diagnostic”, infirmera ou confirmera la suspicion portée par l’examen de dépistage.
L’échographie de seconde intention dite de diagnostic
C’est un examen plus approfondi qu’une échographie de dépistage ou une échographie focalisée, effectué en raison d’un risque accru d’anomalie fœtale. Elle est réalisée par un médecin pratiquant l’échographie de façon exclusive, ou de façon prédominante, reconnu par ses pairs pour son expérience, travaillant en lien avec un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) et participant en tant qu’enseignant à la formation initiale ou continue des échographistes (recommandation de la SYNGOF, FNMR, SNUDE ainsi que la CNAMTS) [17]. Le rôle de cette échographie est de confirmer une anomalie, faire la première annonce aux parents, et de contribuer à en évaluer le pronostic en relation avec une équipe obstétrico-pédiatrique dans le cadre d’un CPDPN.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
1- DEFINITION
2- HISTORIQUE DE L’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
3- LES DIFFERENTS TYPES D’ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
3-1- L’échographie systématique ou de dépistage
3-2- L’échographie de seconde intention dite de diagnostic
3-3- L’échographie focalisée
4- L’ECHOGRAPHIE EN SALLE DE NAISSANCE
4-1- Au premier trimestre de la grossesse
4-1-1- L’échographie en salle de naissance dans la datation de la grossesse
4-1-2- L’échographie en salle de naissance et grossesse extra-utérine
4-1-3- L’échographie en salle de naissance et avortement
4-1-4- Echographie en salle de naissance et grossesse môlaire
4-2- Aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse
4-2-1- Echographie en salle de naissance et menace d’accouchement prématurée
4-2-2- Echographie en salle de naissance et activité cardiaque
4-2-3- Echographie en salle de naissance et présentation fœtale
4-2-4- Echographie en salle de naissance et estimation du poids fœtal
4-2-5- Echographie en salle de naissance et grossesse non suivie
4-2-6- Echographie en salle de naissance pour l’évaluation du liquide amniotique
4-2-7- Echographie en salle de naissance en cas de grossesse gémellaire
4-2-8- Echographie en salle de naissance et hématome rétroplacentaire
4-2-9- Echographie en salle de naissance et placenta bas inséré
4-2-10- Echographie en salle de naissance et troubles hypertensifs
4-2-11- Echographie en salle de naissance avant l’induction du travail
4-2-12- Echographie en salle de naissance et malformation fœtale
4-2-13- Echographie en salle de naissance et suspicion de rupture prématurée des membranes
4-2-14- Echographie en salle de naissance et obstacle prævia
4-2-15- Echographie en salle de naissance comme aide au diagnostic d’engagement
DEUXIEME PARTIE
1- BUT ET OBJECTIFS
1-1- But
1-2- Objectifs
2- METHODOLOGIE
2-1- Cadre de l’étude
2-1-1- Situation géographique et cadre général
2-1-2- Description du cadre d’étude proprement – dit
2-2- Type et durée d’étude
2-3- Population étudiée
2-4- Inclusion
2-4-1- Critères d’inclusion
2-4-2- Critères de non inclusion
2-5- Le matériel
2-6- Recueil des données
2-7- Variables étudiées
2-8- Saisie et analyse des données
3- RESULTATS
3- 1- Caractéristiques socio-démographiques
3-1-1 Age des patientes
3-1-2- Profession des patientes
3-1-3- Provenance des patientes
3-2-Aspects cliniques
3-2-1- Antécédents obstétricaux
3-2-1-1- Gestité
3-2-1-2- Parité
3-2-1-3- Antécédents obstétricaux
3-2-2- Déroulement de la grossesse actuelle
3-2-3- Mode d’admission
3-2-4- Motifs de consultation
3-2-5- Diagnostic clinique
3-2-5-1- Pathologies du premier trimestre de la grossesse
3-2-5-2- Pathologies des deuxième et troisième trimestres
3-3- L’échographie en salle de naissance
3-3-1- Heure de réalisation des échographies
3-3-2- Qualification de l’opérateur
3-3-3- Type de sonde utilisée
3-3-4- Indication de l’échographie
3-3-5- Résultats des examens échographiques
3-3-6- Apport de l’échographie
3-3-6-1- Apport de l’échographie dans le diagnostic
3-3-6-2- Apport de l’échographie dans le traitement
3-3-6-3- Apport de l’échographie dans le pronostic
3-4- Issue de la grossesse
3-5- Comparaison entre l’échographie en salle et l’échographie systématique
3-6- Comparaison entre l’échographie en salle de naissance et le diagnostic final
COMMENTAIRES
1- EFFECTIF
2- CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
2-1- L’âge des patientes
2-2- Profession des patientes
2-3- Provenance des patientes
3- ASPECTS CLINIQUES
3-1- Gestité – parité
3-2- Déroulement de la grossesse
4- ECHOGRAPHIE EN SALLE DE NAISSANCE
4-1- Heure de réalisation de l’échographie
4-2- Qualification de l’opérateur
4-3 Indications de l’échographie obstétricale
5- ISSUE DE LA GROSSESSE
6- COMPARAISON ENTRE ECHOGRAPHIE EN SALLE DE NAISSANCE ET L’ECHOGRAPHIE SYSTEMATIQUE
7- COMPARAISON ENTRE L’ECHOGRAPHIE EN SALLE DE NAISSANCE ET LE DIAGNOSTIC FINAL
CONCLUSION
