Historique de l’anesthésie médullaire

HISTORIQUE DE L’ANESTHESIE MEDULLAIRE

L’anesthésie médullaire a fait son apparition vers le milieu du XIXème siècle. Depuis, le développement de ces techniques a connu un essor considérable, grâce à une meilleure connaissance physiologique et pharmacologique et à l’amélioration des matériels et des techniques. La Péri-rachianesthésie combinée (PRC) (6) est une technique toute récente résultant de la combinaison de la rachianesthésie et de l’anesthésie péridurale, a surtout une indication obstétricale à ses débuts.

RAPPEL ANATOMIQUE

Structure ostéoligamentaire

Le rachis est formé de l’empilement de 33 vertèbres selon la répartition suivante :
• 7 vertèbres cervicales
• 12vertèbres dorsales
• 5 vertèbres lombaires
• 5 vertèbres sacrées coalescentes .

Le rachis se termine par le coccyx qui est formé par la fusion de 4 vertèbres. Le rachis présente des courbures physiologiques antéropostérieurs :
• les lordoses cervicales et lombaires
• les cyphoses thoraciques et sacrées .

Au niveau du rachis lombaire, les apophyses épineuses sont à peu près horizontales , ce qui permet un abord juxta-médullaire facile, contrairement au niveau dorsal où les apophyses sont obliques.

Les ligaments vertébraux, au nombre de trois, sont de l’extérieur vers l’intérieur : le ligament sus épineux, le ligament inter épineux, et le ligament jaune .

Contenu du canal rachidien

• Les méninges rachidiennes
Elles sont constituées de trois feuillets :

– la dure mère rachidienne fait suite à la dure-mère craniale, s’étend du trou occipital jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée. Elle est fixée au coccyx par le filum terminal.
-l’arachnoïde, une membrane transparente avasculaire, tapisse la paroi interne de la dure mère.
– la pie-mère, qui est une continuité de l’arachnoïde, membrane fine et très vascularisée, tapisse toute la surface de la moelle épinière à laquelle elle adhère intimement.

• les éléments nerveux :
La moelle épinière qui s’étend du bulbe rachidien jusqu’à la 2ème vertèbre lombaire, constitue l’élément de transition entre le cerveau et les racines rachidiennes. Les racines, qui relient la moelle épinière aux nerfs de conjugaison, sont disposées par paires symétriques comprenant chacune un contingent antérieur moteur et un contingent postérieur sensitif.

• le liquide céphalo-rachidien (LCR)
Le LCR est un liquide eau de roche secrété par le plexus choroïde. Elle est contenue dans l’espace sous-arachnoïdien situé entre l’arachnoïde et la pie-mère . Son volume est d’environ 120 à 150 ml (2ml/kg).

• L’espace péridural :
Il s’étend du foramen magnum au hiatus sacré et circonscrit le sac dural et son contenu. Il sépare le fourreau ostéoligamentaire rachidien de la dure-mère. Il est délimité en avant par la face postérieure des corps et des disques intervertébraux, en arrière par le ligament jaune. Les pédicules et les trous de conjugaison constituent les limites latérales. Il contient de la graisse, un plexus veineux important et des artères et des lymphatiques.

Vascularisation de la moelle

La vascularisation de la moelle comporte deux territoires : l’un postérieur alimenté par deux artères spinales postérieures issues des artères vertébrales ou des artères cérébelleuses inférieures, et un territoire antérieur qui dépend de l’artère spinale antérieur. Cette dernière est unique et reçoit des artères nourricières en nombre réduit.

La fibre nerveuse

Le neurone est l’unité anatomique et fonctionnelle du système nerveux. Il est constitué essentiellement de trois parties : le soma, les dendrites et l’axone. Ce dernier peut-être myélinisé ou non, selon sa fonction . On distingue trois grands groupes de fibres nerveuses :

• Fibre A : fortement myélinisée, constitue la majorité des fibres du système cérébro-spinal.
• Fibre B : axones ganglionnaires du système nerveux autonome, peu myélinisé, dont la fonction principale est la vasoconstriction.
• Fibre C : dépourvues de myéline, constituent les fibres du système sympathique et les fibres de la racine rachidienne postérieure.

PHARMACOLOGIE DES ANESTHESIQUES LOCAUX

Caractéristiques et modes d’action

Les anesthésiques locaux (AL) sont des substances qui, placées à une concentration appropriée au contact d’une structure nerveuse, bloquent de façon réversible la propagation des potentiels d’action. Le blocage de la conduction nerveuse intéresse la fibre sensitive, motrice et aussi sympathique. Les AL agissent essentiellement sur les racines rachidiennes et la moelle épinière. Le blocage nerveux résulte de l’interaction de l’AL avec les canaux sodiques des membranes excitables. Il en résulte un blocage du flux sodique et une inhibition de la propagation des potentiels d’action (PA). Il existe deux principaux groupes d’AL : les dérivés amides et les dérivés esters. Ces derniers sont très peu utilisés en raison de leur caractère allergisant .

Métabolisme des anesthésiques locaux

Les amides sont métabolisés par le système du cytochrome P450 au niveau des microsomes hépatiques. Les métabolites seuls sont excrétés par le rein. Certains métabolites peuvent avoir une activité anesthésique locale et toxique. C’est le cas de la lidocaïne pour laquelle les métabolites les plus importants sont la mono éthylglycine-xylidine (MEGX) et la glycine-xylidine (GX). Quant à la bupivacaïne, la presque totalité du volume injecté est éliminée sous forme de métabolites. Environ 5 à 10 % du produit ont éliminés par voie urinaire sous forme active.

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Table des matières

1. INTRODUCTION
2. RAPPELS
2.1. Historique de l’anesthésie médullaire
2.2. Anatomie du rachis
2.2.1. Structure ostéoligamentaire
2.2.2. Contenu du canal rachidien
2.2.3. Vascularisation de la moelle
2.2.4. La fibre nerveuse
2.2.5. La distribution métamérique
2.3. Pharmacologie des anesthésiques locaux
2.3.1. Caractéristiques et modes d’action
2.3.2. Métabolisme des anesthésiques locaux
3. MATERIELS ET METHODES
3.1. Type d’étude
3.1.1. Recrutement des patients
3.1.2. Les préparations
3.2. Réalisation de la PRC
3.2.1. Positionnement du patient
3.2.2. Les repères anatomiques
3.2.3. La désinfection
3.2.4. L’anesthésie locale
3.2.5. La technique
3.2.6. La surveillance
4. RESULTATS
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
5.1. Commentaires
5.1.1. Remarque sur le nombre de patients
5.1.2. Sur la recherche de l’espace épidural
5.1.3. Sur la durée de la chirurgie
5.1.4. Pour le chirurgien
5.1.5. Pour le patient
5.1.6. Les complications de la PRC
5.2. Discussion
5.2.1. Pourquoi choisir l’ALR
5.2.1.1. L’anesthésie générale
5.2.1.2. L’anesthésie locorégionale
5.2.2. Pourquoi choisir la PRC
5.2.2.1. La rachianesthésie en une seule injection
5.2.2.2. La rachianesthésie continue
5.2.2.3. L’anesthésie péridurale
5.2.2.4. La PRC
5.2.3. Le choix des anesthésiques locaux en anesthésie médullaire
5.2.3.1. Les anesthésiques locaux utilisés en rachianesthésie
5.2.3.2. Les anesthésiques locaux en anesthésie péridurale
5.2.3.3. Toxicité locale des anesthésiques locaux
5.2.3.4. Toxicité systémique
5.2.3.5. Traitement des toxicités
5.2.4. Les adjuvants des anesthésiques locaux
5.2.4.1. Les morphinomimétiques
5.2.4.2. Agonistes α-adrénergiques
6. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE