HISTORIQUE DE L’AIDE MÉDICALE URGENTE ET DE LA PDS

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Des années 1950 à 2001 

La réapparition d’une conception de prise en charge préhospitalière médicalisée des détresses médicales ou traumatologiques est le fruit de deux phénomènes, d’une part les épidémies de poliomyélite des années 1950, d’autre part le développement de l’automobile et le nombre croissant d’accidentés de la route.
En 1956 est créé à Paris le premier service mobile de réanimation. Il est installé à l’hôpital Necker à Paris sous l’autorité du Professeur Cara. Il a pour mission le transport inter- hospitalier des patients sous assistance respiratoire (notamment ceux atteints de poliomyélite) vers un centre disposant de respirateurs.
En septembre 1957, le Docteur Bourret crée la première unité mobile pour les secours aux accidentés de la route à Salon-de-Provence.
Les professeurs Lareng (Toulouse), Cara (Paris) et Serre (Montpellier), constatant la disproportion entre les soins prodigués aux malade ou accidentés à l’arrivée à l’hôpital et ceux prodigués avant et pendant le transport (quasi inexistants), décident de mettre en place une médicalisation des secours. Celle-ci se manifeste par la présence d’un médecin dans les ambulances dont la mission est de commencer les soins sur place.
Ces initiatives locales seront peu à peu imposées et généralisées à tout le territoire par le législateur, aboutissant à la création des SAMU et des SMUR.
Le décret n°59-957 du 3 août 1959 [5] stipule que les centres hospitaliers régionaux doivent disposer de moyens mobiles de secours et de soins d’urgence. Il est complété en 1965 par le décret n°65-1045 [6] qui précise les moyens à mettre en œuvre et les acteurs concernés, donnant ainsi naissance aux SMUR
En 1968, à l’initiative du Professeur Lareng, est créé le premier service d’aide médicale urgente (SAMU) chargé de coordonner la prise en charge préhospitalière (SMUR) et le service d’urgence hospitalier. Ce type de service se développe dans de nombreux départements mais il faut attendre la circulaire du 5 février 1976 pour offrir au SAMU un statut légal qui le définit comme un service hospitalier à part entière.
La circulaire du 6 février 1979 ordonne la création des Centres de Réception et de Régulation des Appels (CRRA). Ils ont pour mission de recevoir les appels du public, d’assurer la coopération entre structure hospitalière et extra-hospitalière, ainsi qu’entre service public et privé.
La loi n°86-11 du 6 janvier 1986 [7] relative à l’aide médicale urgente et au transport sanitaire crée dans chaque département un comité de l’aide médicale urgente et des transports sanitaires (CODAMU) dont la mission est de veiller à la qualité de la distribution de l’aide médicale urgente et à son ajustement aux besoins de la population. Par ailleurs, cette loi dispose que les SAMU doivent obligatoirement comporter un CRRA.
Le décret n°87-1005 du 16 décembre 1987 [8] précise les missions du SAMU :
– Assurer une écoute médicale permanente ;
– Déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée ;
– S’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient ;
– Organiser le cas échéant le transport ;
– Veiller à l’admission du patient.
Ce décret définit ainsi sans le nommer le principe de la régulation médicale. Par ailleurs, ce décret définit l’organisation des CRRA, leur attribue un numéro d’appel téléphonique unique, le 15, et leur impose une interconnexion avec le service d’incendie et de secours (le 18). De plus, ce décret évoque pour la première fois la participation des médecins libéraux au CRRA qui doit faire l’objet d’une convention approuvée par le préfet.
Le contenu de la convention de participation des médecins libéraux au CRRA est précisé par la circulaire n°88-23 du 28 décembre 1988 [9]. Cette convention peut être demandée par les instances départementales des organisations nationales représentatives des praticiens ou par les associations de médecins ayant pour objet la réponse à l’urgence. Elle a notamment pour but de formaliser les règles d’organisation et de fonctionnement du centre. Elle détermine, en cas de régulation simultanée des médecins libéraux et hospitaliers, le type de partage des appels entre les deux secteurs, en fonction de la gravité des cas et des moyens à mettre en œuvre (il est signalé que tout appel nécessitant le recours à un SMUR sera préférentiellement traité par le médecin hospitalier). Par ailleurs elle précise que la responsabilité civile des régulateurs libéraux peut être engagée, ce qui les oblige à souscrire une assurance privée.
Au cours de la deuxième partie du XXème siècle, l’organisation de l’aide médicale urgente a donc été structurée et réglementée. Elle s’appuie sur la régulation médicale par l’intermédiaire des CRRA. Il n’en est pas de même pour la permanence des soins.
Le rapport de la commission permanente du Conseil National de l’Ordre des médecins de 2001 [10] et le livre blanc de l’organisation de la permanence des soins en médecine libérale de juillet 2001 rédigé pour la conférence des présidents des Unions Régionales des Médecins Libéraux (URML) [11] font les constatations et préconisations suivantes :
– Le cadre de la PDS est imprécis et n’a pas de définition réglementaire.
– La notion de mission d’utilité publique de la garde libérale est implicite mais non reconnue officiellement.
– Une coopération de l’ensemble des lieux de soins est nécessaire afin de concevoir les services de garde et créer des moyens structurants d’organisation et de financement.
– Les médecins libéraux doivent être associés à l’élaboration d’un schéma régional d’organisation de la permanence des soins.
– La participation des praticiens libéraux aux services de garde ne peut plus relever d’une simple participation privée spontanée, celle-ci doit être organisée et prendre des formes pérennes sous forme d’associations locales.
– Les médecins libéraux doivent être associés à la régulation de la demande de soins non programmés au centre 15.
– La création de structures libérales associant une maison médicale de garde et un système de visites à domicile est à favoriser.
– Un mode de rémunération des astreintes et de la régulation des appels doit être établi.

Évolution depuis 2001

Entre novembre 2001 et juin 2002, les médecins généralistes pratiquent une grève des gardes de nuit et de week-end. Ils revendiquent une revalorisation des honoraires de consultation et de visite mais surtout une amélioration des conditions de travail en garde. Deux groupes de travail sont alors créés à la demande du ministre de la santé.
Le premier est dirigé par la direction de l’hospitalisation et l’organisation des soins (DHOS). Il propose, par la circulaire DHOS/SDO n°2002-399 du 15 juillet 2002 [12], d’améliorer « l’organisation existante afin de limiter les contraintes pour les médecins liées à la permanence des soins, tout en assurant une reconnaissance de la mission de service public ». Elle introduit la notion d’une régulation médicale libérale spécifique des appels en lien avec le centre 15, basée sur le volontariat.
Le second, dirigé par le sénateur honoraire Charles Descours [1], rend ses conclusions le 23 janvier 2003, axées sur 4 propositions principales :
– La participation des médecins à la PDS repose sur le principe du volontariat. Cette disposition nécessite une réécriture de l’article 77 du code déontologie médicale.
– La demande de soins non programmés fait l’objet d’une régulation à laquelle participent les médecins libéraux.
– Le CODAMU devient le comité départemental de l’aide médicale urgente, des transports sanitaires et de la permanence des soins (CODAMUPS). Il a pour mission de définir les procédures de coopération entre les différents intervenants de la PDS et de l’AMU.
– La PDS s’organise dans le cadre départemental. Le département est divisé en secteurs de garde.
S’appuyant sur ces travaux, le décret n°2003-880 du 15 septembre 2003 [13], la circulaire n°587/DHOS/ du 12 décembre 2003 [14] et le décret n°2005-328 du 7 avril 2005 [15] donnent à la PDS un cadre légal et précisent son organisation.
Sont ainsi définis :
• Les horaires de la PDS :
Elle est assurée en dehors des heures d’ouverture des cabinets libéraux, soit de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés ainsi que les dimanches et jours fériés. Toutefois il est possible de prévoir, par convention avec le SAMU, que la permanence sera assurée, pour une partie de cette période, autrement que dans le cadre classique de la garde (par des établissement publics et privés par exemple).
• La géographie de la PDS :
La PDS s’organise à l’échelle départementale. Le département est divisé en secteurs de soins en fonction des données géographiques et démographiques et de l’offre de soins existante. Un médecin libéral assure la PDS dans chaque secteur. Les limites et le nombre de secteurs est fixé par arrêté préfectoral après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins (CDOM).
• La participation à la PDS :
Les médecins participent à la PDS sur la base du volontariat. Cette disposition était incompatible avec l’article 77 du code de déontologie médicale alors en vigueur qui stipulait que « dans le cadre de la permanence des soins, c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit ». Elle a donc nécessité la réécriture dudit article : « Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent ».
Dans chaque secteur, un tableau nominatif des médecins de permanence est établi pour une durée minimale de 3 mois et envoyé au CDOM dans les 45 jours avant sa mise en place.
Ce dernier le transmet alors au préfet, au SAMU et aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). Les médecins des centres de santé ou ceux organisés en association de PDS peuvent également figurer sur ce tableau.
• Les réquisitions :
Lorsque le nombre de médecins volontaires est insuffisant, le CDOM doit tenter de compléter le tableau en recueillant l’avis des organisations représentatives des médecins libéraux, des médecins des centres de santé et associations de PDS. Si le tableau reste incomplet, le CDOM adresse un rapport faisant état des avis recueillis au préfet qui procède aux réquisitions nécessaires.
• La régulation médicale des appels :
L’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation préalable organisée par le SAMU ou, à défaut, par les centres d’appel des associations de PDS à la condition que ces centres soient interconnectés avec le centre 15. La participation des médecins libéraux à la régulation est jugée essentielle car elle permet une réponse adaptée aux demandes relevant de la médecine de ville.
• Le CODAMU intègre la PDS :
Le CODAMU est renommé en Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, des transports sanitaires et de la Permanences des Soins (CODAMU-PS). Il a pour mission de veiller à la qualité de la distribution de l’AMU, à l’organisation de la PDS. Il s’assure de la coopération des différents acteurs. Un médecin libéral, désigné sur proposition des instances localement compétentes de chacune des organisations représentatives au niveau national, y siège. Les associations départementales de permanence des soins y sont aussi représentées.
• Le cahier des charges :
Un cahier des charges départemental fixe les conditions particulières d’organisation de la permanence des soins et de la régulation. Il est arrêté par le préfet après avis du CODAMU-PS. L’avenant n°4 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie, approuvé par arrêté ministériel le 26 mai 2005 [16], prévoit une participation financière de cette dernière à l’organisation de la PDS. Elle assure le versement de 3C (69 euros en 2012) de l’heure au médecin libéral régulateur ainsi qu’une prise en charge de la formation à la régulation, et si besoin, de la responsabilité civile professionnelle des médecins libéraux pour leur activité de régulation. Précédemment, la régulation était généralement financée par le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV). Le bureau du FAQSV, décisionnaire en matière d’attribution des aides, était majoritairement constitué par des représentants de l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM). L’Assurance Maladie finance également les indemnités d’astreinte et les majorations spécifiques des actes réalisés par les effecteurs après régulation.
La loi n°2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la Sécurité Sociale (article 104) [17] et le décret n°2006-1686 du 22 décembre 2006 [18], relatif aux modalités d’organisation de la PDS, apportent de nouvelles évolutions :
– La PDS est reconnue mission de service publique, ce qui doit permettre aux médecins qui y participent (régulateurs et effecteurs) de bénéficier de la protection juridique de l’État quel que soit leur statut ;
– Les horaires de la PDS sont étendus, en fonction des besoins, au samedi après-midi, au lundi lorsqu’il précède un jour férié et au vendredi et samedi lorsqu’ils suivent un jour férié ;
– La mission de permanence des soins est étendue aux médecins non conventionnés, ce qui permet aux remplaçants et médecins retraités d’y participer.

Évaluation du nouveau dispositif de permanence des soins

L’évaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire, menée conjointement par l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Inspection Générale de l’Administration (IGA) en mars 2006 [19], décrit une organisation de la PDS « inachevée ».
Le dispositif s’est déployé sur quasiment l’ensemble du territoire mais sa fiabilité n’est pas assurée. L’absence de couverture intégrale aux horaires de la PDS est observée. Elle résulte soit de l’absence d’inscription individuelle d’effecteurs sur les tableaux d’astreintes, soit d’une défection de généralistes pourtant inscrits sur les listes d’astreinte.
Selon le rapport, cette situation résulte du caractère volontaire de la participation à la PDS. L’existence de secteurs où l’intervention des médecins généralistes est aléatoire a pour effet de fragiliser l’efficacité de la régulation. Cependant, une grande disparité de l’efficacité de la PDS entre les départements est notée. Un pilotage trop complexe du dispositif de la PDS, du fait d’un trop grand nombre d’intervenants, et un financement éclaté sont aussi mis en avant pour expliquer le manque de fiabilité de la PDS.
Le rapport de la mission de médiation et proposition d’adaptation de la permanence des soins remis en août 2007 par le docteur Jean-Yves Grall [20] au Ministre de la Santé décrit lui aussi un dispositif aléatoire, instable et fragile. La mission observe notamment une tendance générale à la baisse du nombre de volontaires pour assurer la régulation et même des risques de suppression de cette régulation dans certains départements.
Au niveau structurel, la dualité entre un responsable de l’organisation, le préfet, sans levier financier, et un financeur, l’assurance maladie, sans responsabilité opérationnelle n’est pas de nature à garantir la pérennité ou la fiabilité du dispositif. Pour y remédier, la mission propose un pilotage régional unique de la PDS par la création d’Agences Régionales de Santé (ARS) par regroupement de différents services de l’État et organismes de sécurité sociale.
Cette proposition se concrétise dans la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires [21] qui impose la mise en place des ARS et définit leur mission.
Les ARS rassemblent au niveau régional les ressources de l’État et de l’Assurance Maladie. Elles regroupent en une seule entité plusieurs organismes chargés des politiques de santé dans les régions et les départements. Elles ont deux missions principales, d’une part le pilotage de la politique de santé publique en région (notamment prévention, éducation à la santé, veille sanitaire), d’autre part la régulation de l’offre de santé pour mieux répondre aux besoins et garantir l’efficacité du système de santé.
Les ARS sont désormais en charge de l’organisation de la PDS selon des modalités précisées par le décret n°2010-809 du 13 juillet 2010 [22]. Ainsi, les limites des secteurs de PDS sont arrêtées par le directeur général de l’ARS et non plus le préfet de département. Il en est de même pour le cahier des charges définissant les modalités d’organisation de la PDS.
Ce décret offre, en outre, au directeur général de l’ARS la possibilité de majorer la rémunération forfaitaire des participants à la PDS via le fonds d’intervention régional créé par la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

État des lieux de la permanence des soins en 2012

L’enquête du Conseil National de l’Ordre des Médecins sur l’état des lieux de la permanence des soins en janvier 2012 [23] fait les constats suivants :
– La France compte 2 267 secteurs de PDS au premier janvier 2012. Malgré une diminution constante depuis 2004 (3 238 secteurs), ce nombre reste supérieur à l’objectif de 2 000 secteurs fixé par la circulaire ministérielle du 8 février 2008. Le nombre et la taille des secteurs sont très variables d’un département à l’autre.
– Le taux de participation des médecins à la PDS dépasse 60% dans 71% des départements. Il dépassait 60% dans 85% des départements en 2007.
– Les médecins libéraux participent à la régulation dans 98 des 100 départements, que ce soit sous statut hospitalier ou par le biais d’une association de médecins libéraux régulateurs.
– La garde effectrice, en 2012, cesse à minuit dans près d’un secteur sur 2. Cette proportion a augmenté constamment au cours des dernières années. En 2004, seuls 17 départements présentaient des secteurs cessant la garde effectrice après minuit.
– Le recours à la réquisition préfectorale pour remplir le tableau de garde a été nécessaire dans 19 départements en 2011.
– Il existe 336 sites dédiés à la PDS (de type maison médicale de garde) répartis dans 83 départements.

HISTORIQUE DE LA PDS DANS LE DÉPARTEMENT DE L’EURE

Contexte géographique 

En 1999, selon le recensement de l’INSEE, le département compte 543 263 habitants pour une superficie de 6 040 kilomètres carrés, soit une densité moyenne de population de 90 habitants par kilomètre carré, inférieure à celle de la France métropolitaine (108 hab/km²).
L’Eure est le principal moteur de la démographie régionale. Le taux de progression annuel 2000-2001 se situe à hauteur de +0,66% contre +0,46% au niveau régional et +0,49% en moyenne nationale.
Il s’agit d’une population jeune : 28% de la population a moins de 20 ans (moyenne nationale 25,4%). Mais le département voit la proportion de personnes âgées (de 65 ans et plus) gagner du terrain : 14,7% de la population en 1999, (soit +65% sur la période 1968-1999).
L’Eure est un département semi-rural. Sur 673 communes, seuls 3 centres urbains dépassent 20 000 habitants. Évreux compte 53 076 habitants, Louviers-Val-de-Reuil 32 733 et Vernon 25 003. Il dispose d’une forte densité de voies de communication routières, essentiellement disposées dans le sens est-ouest (Région parisienne – Ouest de la France), notamment l’A13 et l’A154. L’Ouest du département de l’Eure est rural et vieillissant. Cette partie du département se caractérise aussi par des possibilités d’accès plus difficiles aux établissements de santé.

Contexte de l’offre de soins existant avant la réorganisation de la PDS [24]

En 2003, selon les chiffres de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), le département comptait 444 médecins généralistes, soit 79,68 généralistes pour 100 000 habitants (moyenne nationale : 115), ce qui plaçait le département de l’Eure au dernier rang des départements métropolitains.
Le département de l’Eure se caractérise par une féminisation et un vieillissement des omnipraticiens, avec une perspective de départs en retraite massifs. Les médecins généralistes âgés de plus de 50 ans représentent 46,87% de l’effectif, tandis que les praticiens âgés de moins de 40 ans n’en représentent que 10,93%.

Répartition des régulateurs libéraux dans le département de l’Eure

Les régulateurs libéraux étaient en 2009 au nombre de 49 (Ils étaient 56 en 2004 lors de la mise en place de la régulation libérale). Parmi ces 49 régulateurs, on compte 8 femmes ce qui représente 16,3% de l’effectif.
Les régulateurs sont inégalement répartis entre les différents secteurs. En effet, les Eoles 2 (Fleury-sur-Andelle), 7 (Louviers) et 9 (Le Neubourg) concentrent à elles seules 31 des 49 régulateurs (soit 63%), tandis que Les Eoles 1 (Gisors), 3 (Vernon), 4 (Les Andelys), 5 (Saint-André-de-l’Eure), 10 (Bernay) et 12 (Guichainville), soit la moitié des secteurs du département, ne fournissent que 7 régulateurs, soit 14,2% de l’effectif total.
La distance moyenne du cabinet des régulateurs au centre 15 du SAMU 27 est de 41,5 kilomètres et la médiane de 41,8 kilomètres.
En fonction de la fréquence de gardes souhaitée, les régulateurs se répartissent sur 3 listes. La liste « turbo » compte 14 régulateurs qui effectuent 13 à 20 gardes par an. La liste « normale » compte 28 régulateurs qui effectuent 3 à 11 gardes par an. Enfin, la liste « détente » compte 7 régulateurs qui effectuent 4 à 6 gardes par an.
La régulation est pratiquée de façon déportée par 2/3 des régulateurs lors des gardes de semaine. Cette proportion tombe à 1/3 pour les gardes du samedi et du dimanche. (Source ALAUME).

Prise en charge des appels au 02.32.33.32.32

La prise en charge d’un appel lors d’une demande de soins non programmés fait intervenir deux acteurs : le PARM et le régulateur libéral.
• Rôle du PARM
Les appels au numéro 02.32.33.32.32 pour des demandes de soins non programmés sont reçus par les Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale (PARM) du CRRA du SAMU 27. Après recueil des informations administratives, le PARM identifie le problème du patient. Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :
– Le PARM identifie une urgence de niveau 1 ou 2 au moyen d’une fiche protocolaire. L’appel est alors basculé directement vers le régulateur hospitalier (en revanche, lorsqu’une demande relevant de la PDS passe par le 15, le PARM demande au patient de raccrocher et de composer le 02.32.33.32.32, de manière à éviter l’engorgement du 15).
– Il s’agit d’une requête administrative (exemple : pharmacie de garde). Le PARM fournit le renseignement et l’affaire est terminée.
– Le problème identifié ne relève pas des 2 cas précédents. Le PARM transmet alors l’appel au régulateur libéral par le biais d’une conférence à trois (mise en attente par le PARM) qui permet un enregistrement de la régulation.
– Lors d’un afflux d’appels, sous certaines conditions, le PARM peut adresser le patient directement à l’effecteur libéral sans passer par le régulateur. Les situations permettant l’orientation directe du patient sont définies par protocole.
Pour chaque appel, une fiche informatique est créée sur un site internet sécurisé. Le PARM y note, dans la partie qui lui est réservée, les renseignements administratifs (nom, adresse et zone Eole, téléphone…) et le motif de l’appel du requérant.
En cas d’urgence de niveau 1 ou 2, ou de requête administrative, le PARM coche la case correspondant à la situation et la fiche est enregistrée et horodatée.
Lorsque l’appel est transmis au régulateur libéral, ce dernier aura accès à la fiche du patient, il devra à son tour remplir la partie de la fiche qui lui est réservée (résumé de l’interrogatoire du patient et réponse choisie).
L’utilisation de fiches internet permet au régulateur libéral déporté de disposer des mêmes informations que s’il était présent au centre 15.
• Action du régulateur libéral
Lorsque le régulateur libéral est sollicité, il doit en premier lieu déterminer le niveau d’urgence correspondant à la situation du patient, ce niveau conditionnera sa réponse :
– Si l’appel est classé niveau 1 ou 2, le régulateur rebascule l’appel au PARM de façon à permettre une prise en charge par le régulateur hospitalier du SAMU.
– Si l’appel est classé niveau 4, le régulateur dispense un conseil et conclut l’appel.
– Si l’appel est classé niveau 3, une consultation médicale s’impose. Deux orientations sont alors possibles. Si le problème ne justifie pas, a priori, d’examen complémentaire, le patient est orienté vers l’effecteur libéral. Ce dernier peut alors consulter la fiche du patient exposant les constatations du PARM et du régulateur. Si des examens complémentaires semblent nécessaires ou si l’appel arrive après 23h00, le patient est orienté vers le service d’urgences le plus proche.
En raison de l’absence de visite à domicile, les patients relevant d’une consultation (urgence classée niveau 3), mais ne pouvant se déplacer du fait de critères médicaux, bénéficient d’un transport ambulancier non médicalisé déclenché par le régulateur et organisé par le PARM. Ces patients sont dirigés vers l’effecteur hospitalier pour permettre une prise en charge financière de la CPAM de ces transports. En l’absence de convention avec la CPAM, un transport ambulancier vers le cabinet de l’effecteur de garde ne serait pas pris en charge.
La prise de rendez-vous chez l’effecteur libéral peut s’effectuer de trois façons différentes, en fonction du souhait de ce dernier :
– Le régulateur indique au patient le numéro de téléphone de l’effecteur pour qu’il convienne lui-même de l’heure du rendez-vous, dans un délai n’excédant pas une demi-journée.
– Le régulateur gère directement l’agenda de l’effecteur via le site informatique d’ALAUME. Du lundi au vendredi, les rendez-vous sont pris de 20h00 à 23h00. Le samedi, 2 tranches sont retenues : de 15h00 à 17h00 et de 20h00 à 23h00. Le dimanche, trois tranches horaires sont définies : de 10h00 à 12h00, de 15h00 à 17h00 et de 20h00 à 23h00. Ainsi les rendez-vous sont regroupés, ce qui facilite l’astreinte de l’effecteur. Pour pouvoir honorer ses rendez-vous, l’effecteur doit s’engager à consulter son agenda informatique.
– Les effecteurs n’utilisant pas internet et refusant que leur numéro soit transmis au patient sont tenus d’être présent à leur cabinet sur l’ensemble des horaires de la garde effectrice. Dans ce cas, le régulateur indique l’adresse du cabinet de l’effecteur, sans fixer d’heure de rendez-vous, afin que le patient s’y rende directement.

Table des matières

LISTE DES ABRÉVIATIONS
I. INTRODUCTION
I.1 DÉFINITIONS
I.2 HISTORIQUE DE L’AIDE MÉDICALE URGENTE ET DE LA PDS
I.2.1 De l’antiquité à 1950
I.2.2 Des années 1950 à 2001
I.2.3 Évolution depuis 2001
I.2.4 Évaluation du nouveau dispositif de permanence des soins
I.2.5 État des lieux de la permanence des soins en 2012
I.3 HISTORIQUE DE LA PDS DANS LE DÉPARTEMENT DE L’EURE
I.3.1 Contexte géographique
I.3.2 Contexte de l’offre de soins existant avant la réorganisation de la PDS
I.3.3 La crise de 2001
I.3.4 Organisation de la PDS depuis 2004
I.3.5 Évolutions liées à la loi HPST
I.4 OBJECTIF DE L’ÉTUDE
II. MATÉRIEL ET MÉTHODE
II.1 MATÉRIEL
II.1.1 Répartition des régulateurs libéraux dans le département de l’Eure
II.1.2 Prise en charge des appels au 02.32.33.32.32
II.1.3 Activité de la régulation libérale
II.2 MÉTHODE
III RÉSULTATS ET ANALYSE
III.1 MOTIVATIONS CONDUISANT À LA PARTICIPATION
III.1.1 La volonté d’assurer la pérennité d’un système optimisé et moins contraignant
III.1.2 Une obligation morale découlant de la grève de l’hiver 2001-2002
III.1.3 La réponse à une mission professionnelle
III.1.4 La recherche d’un bénéfice personnel
III.1.5 La perspective d’une rémunération supplémentaire
III.1.6 Frein supposé à la participation
III.2 REGARD DES RÉGULATEURS SUR L’ORGANISATION DU SYSTÈME DE PERMANENCE DES SOINS
III.2.1 Les modalités de la garde effectrice
III.2.1.1 Les horaires de la garde effectrice
III.2.1.2 Une sectorisation large
III.2.1.3 L’absence de visites à domicile
III.2.1.4 Le rejet des maisons médicales de garde
III.2.2 La nécessité de la permanence de la régulation libérale
III.2.2.1 Un devoir déontologique
III.2.2.2 La compétence spécifique des médecins généralistes libéraux
III.2.2.3 Le maintien de l’attractivité de la rémunération
III.2.3 La possibilité d’une régulation déportée
III.3 CRITÈRES DÉTERMINANT LE CHOIX DU LIEU DE RÉGULATION
III.3.1 Une réticence initiale vis-à-vis de la régulation déportée
III.3.2 Les avantages de la régulation déportée
III.3.2.1 Les avantages liés au confort du régulateur
III.3.2.2 Les avantages pour la qualité de l’exercice
III.3.3 Les avantages de la régulation au centre 15
III.4 LA PRATIQUE DE LA RÉGULATION
III.4.1 Approche de la régulation
III.4.2 Facteurs influençant la réponse du régulateur
III.4.2.1 Influence du flux d’appels
III.4.2.2 Influence du jour et de l’heure de l’appel
III.4.2.3 Influence des souhaits supposés de l’effecteur
III.4.2.4 Influence géographique
III.4.3 Difficultés rencontrées dans la régulation des appels
III.4.3.1 Le patient psychiatrique
III.4.3.2 Le patient âgé dépendant ou en fin de vie
III.4.3.3 Difficulté de compréhension
III.5. RELATIONS AVEC LE PATIENT
III.5.1. Relations avec le médecin de garde avant la réforme
III.5.2 Évolution de la relation formelle avec le patient
III.5.2.1 Une adaptation à la réforme parfois difficile
III.5.2.2 Une amélioration globalement constatée
III.5.3 Une éducation médicale qui reste à parfaire
III.6 RELATION AVEC LES AUTRES ACTEURS DE LA PERMANENCE DES SOINS
III.6.1 Les autres acteurs de la régulation
III.6.1.1 Relations avec les PARM
III.6.1.2 Relation avec le régulateur hospitalier
III.6.2 Relations avec les acteurs de terrain
III.6.2.1 Relations avec l’effecteur libéral
III.6.2.2 Relations avec l’effecteur public
III.6.2.3 Relations avec les pharmacies
III.6.3 Relation avec les institutions publiques
III.6.3.1 Un manque de reconnaissance et de représentativité
III.6.3.2 Des opinions divergentes quant à la rémunération
III.7 PERFORMANCES ET LIMITES DU SYSTÈME
III.7.1 Conséquences pour les médecins
III.7.1.1 Conséquences pour l’ensemble des médecins généralistes
III.7.1.2 Conséquences pour les régulateurs en particulier
III.7.2 Conséquences pour le patient
III.7.3. Conséquences pour la société
III.7.3.1 Un système jugé efficient
III.7.3.2 Conséquences sur la démographie médicale
III.7.3.3 Conséquences en matière de santé publique
IV. DISCUSSION
IV.1 CHOIX DE LA MÉTHODE
IV.1.1 Avantages de la méthode
IV.1.2 Inconvénients de la méthode
IV.1.3 Limites de l’étude
IV.2 FORCES ET FAIBLESSES DE LA RÉGULATION LIBÉRALE DE L’EURE
IV.2.1 Les points forts de la régulation libérale
IV.2.1.1 Efficacité et reconnaissance de la régulation libérale
IV.2.1.2 Régulation déportée
IV.2.2 Faiblesses
IV.2.2.1 Le caractère volontaire de la participation
IV.2.2.2 Une performance variable en fonction du flux d’appels
IV.2.2.3 Un manque d’évaluation et de référentiel
IV.3 ÉVOLUTION DE LA PDS DANS L’EURE ET PERSPECTIVES D’AVENIR
IV.3.1 Une possible disparition des effecteurs en semaine
IV.3.2 Vers une meilleure intégration du système de PDS
IV.3.2.1 Évolution des communications entre régulateur et patients
IV.3.2.2 Évolution des communications entre régulateurs et effecteurs
IV.3.3 Synthèse des propositions d’aménagements
V. CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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