Historique de l’aide medicale a la procreation

En tant qu’étudiante sage-femme et m’intéressant au domaine général de l’Aide Médicale à la Procréation (AMP), la pratique du don d’ovocytes a particulièrement attiré mon attention. C’est lors d’un stage au centre d’AMP au sein du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rouen que j’ai pu me rendre compte de mon manque de connaissances sur le sujet, ce qui m’a mise en difficulté pour la compréhension de certains cas cliniques. J’ai également constaté qu’au planning familial des brochures concernant le don d’organes ou de tissus étaient exposés, mais aucune concernant le don de gamètes et cela m’a interpellé. Ce sont principalement des femmes jeunes qui consultent dans ce service, c’est pourquoi ce type de brochure y aurait pleinement sa place dans le but de pratiquer une diffusion ciblée de l’information.

Le don d’ovocytes se pratique en France depuis un peu plus de trois décennies et fait partie du domaine de l’AMP permettant à des couples infertiles de procréer. Il s’agit d’un acte altruiste réalisé par une femme, qui consiste à donner ses ovocytes à une autre femme présentant une infertilité d’ordre ovocytaire. Une femme donnant ses ovocytes est qualifiée de « donneuse » et le couple infertile est dénommé « couple receveur ».

L’insuffisance ovarienne nécessitant le recours au don d’ovocytes peut être idiopathique, iatrogène suite à des traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) ou génétique (anomalie chromosomique ou génique). Une femme peut également avoir recours à ce don pour éviter de transmettre une maladie génétique à sa descendance.

D’après le rapport médical et scientifique de l’Agence de la Biomédecine (ABM), le nombre total de donneuses a connu une légère augmentation passant de 500 en 2014 à 741 en 2016 et 756 en 2017. Le nombre de couples receveurs sur liste d’attente a beaucoup augmenté entre 2009 et 2011 mais semble être stable depuis 2014. L’effectif total des donneuses en 2017 reste insuffisant afin de répondre à la demande des couples receveurs puisque depuis 2014 c’est près de 2 700 couples qui sont dans l’attente d’un don d’ovocytes .

Historique de l’aide médicale à la procréation 

Égypte antique

L’infertilité était définie à cette époque comme un déséquilibre des grands principes fondamentaux que sont le chaud, le froid, le sec et l’humide. C’était le résultat d’une malédiction divine qui reposait essentiellement sur la femme. En conséquence, quand des anomalies du flux menstruel apparaissaient, cela n’annonçait rien de bon pour une future grossesse à venir. Les anomalies comme des dysménorrhées ou une aménorrhée étaient signe d’infertilité féminine. À cette époque les savants ignoraient l’origine des saignements. Lorsqu’une femme était enceinte, elle n’avait plus ses saignements menstruels. De ce fait, ils ont pensé que cela servait à créer l’embryon. Toutes les femmes, pour lesquelles la grossesse n’aboutissait pas à une naissance d’un enfant vivant et à terme, étaient également considérés comme infertiles et elles risquaient d’être « répudiées, déshonorées »  .

Sur les papyrus égyptiens de Kahoun et d’Ebers était relatée une théorie : «l’utérus a un orifice ouvert dans la cavité de l’abdomen, permettant de la mettre en communication avec les voies digestives et la bouche ». Un des premiers traitements médicaux de l’infertilité a donc été des règles d’hygiène alimentaire agissant sur l’utérus en « captant les odeurs ». Ils disaient alors : « si l’odeur [de l’ail] passe dans sa bouche, elle enfantera » .

Grèce antique

Hippocrate a expliqué le premier principe de procréation dans le « Corpus Hippocraticum ». Pour lui, l’utérus était l’organe central de la procréation et les maladies pouvant causer l’infertilité ne semblaient pas découler d’une origine divine. L’hypothèse d’Hippocrate a persisté durant cinq siècles jusqu’à Galien. Entre-temps, Aristote a émis que la femme détenait une place mineure dans la conception puisqu’elle ne possédait aucune semence, c’est-à-dire une semence réelle tels que les spermatozoïdes. Pour lui, cela signifiait que l’embryon ne se formait qu’à partir de la semence masculine. Puis, Galien a prétendu que « l’appareil génital féminin est semblable en creux à celui de l’homme et que la femme participe de par sa semence à la procréation, qui résulte du mélange des deux spermes parentaux dans l’utérus » .

Chez les Grecs, la notion des saignements menstruels servant à l’élaboration de l’embryon s’est perpétuée. Cependant, ils disaient que même si une grossesse n’aboutissait pas à une naissance vivante et à terme, c’était tout de même une promesse de fécondité par la suite. Pour eux, il s’agissait d’un défaut des spermatozoïdes. La sage-femme avait un rôle dans l’accouchement et la naissance. Elle conseillait aussi les hommes dans leur choix d’épouse mais n’intervenait pas dans les problèmes d’infertilité.

Du Moyen-Âge au XIXe siècle

L’infertilité dépendait toujours de la femme car elle était à cette époque définie comme « inférieure et imparfaite » (8) selon l’influence de la culture chrétienne. Louise Bourgeois (1563-1636), connue pour avoir accouché la reine Marie de Médicis, a fait évoluer le rôle de la sage-femme. Elle a montré leur véritable implication dans le traitement des infertilités et a démontré que les hommes pouvaient aussi être responsables de l’infertilité. En rédigeant le premier livre d’obstétrique incluant des données d’anatomie, elle a désigné comme organe principal de la procréation les ovaires plutôt que l’utérus.

Au XVIIIe siècle eut lieu une grande avancée technologique avec l’usage courant du microscope chez les chercheurs. Au XIX siècle, les connaissances sur la reproduction restent encore précaires. Ce n’est qu’au XXe siècle que ces connaissances se précisent.

XXe siècle

La période du XXe siècle fut un tournant dans le domaine de la reproduction. Les nouvelles techniques d’imagerie médicale ont évolué et ont permis d’explorer en détail l’appareil génital féminin et masculin. En 1930, les frottis cervico-vaginaux (FCV) sont apparus afin d’étudier l’évolution des cellules au cours des cycles ovulatoires pour attester de leurs qualités. À cette époque, l’indication des FCV n’était pas celle d’aujourd’hui, à savoir le dépistage du cancer du col utérin. Une méthode de datation de l’ovulation a été mise au point en 1933 par Georgios Papanicolaou.

En 1940, les premières explorations chez l’homme ont débuté avec le spermogramme permettant d’évaluer la qualité du sperme en fonction du volume par éjaculât, du nombre de spermatozoïdes par millilitre, de la vitalité, de la mobilité et de la forme des spermatozoïdes. Durant ces années sont également apparus la laparoscopie et les traitements hormonaux tels que les gonadotrophines pour aider l’ovulation féminine. En 1946, Raoul Palmer a réalisé la première cœlioscopie pour observer l’appareil génital féminin. Depuis 1950, les dosages hormonaux sont devenus la base de l’exploration de la fertilité féminine. Il s’agit principalement de l’hormone folliculo-stimulante (FSH), de l’œstradiol, de l’hormone lutéinisante (LH) et de la progestérone.

Depuis les années 1980, les échographies ont permis de voir l’état du tractus chez la femme et chez l’homme. Elles ont également permis de suivre la croissance folliculaire et l’ovulation de la femme conjointement aux dosages hormonaux. En 1982, des équipes danoises et suédoises ont effectué le premier prélèvement d’ovocytes sous contrôle échographique.

Avec ces avancées, les professionnels de santé ont pu poser des diagnostics d’infertilité. Par la suite, il a fallu trouver un moyen de pallier cette infertilité pour permettre aux couples de procréer.

Essor de l’aide médicale à la procréation

Définitions

Auparavant, le terme de Procréation Médicalement Assistée (PMA) était utilisé. Cependant, les sénateurs ont voulu changer de terme et ont remplacé la PMA par l’Aide Médicale à la Procréation (AMP) afin de mettre en avant l’aide médicale apportée aux couples.

La loi de bioéthique du 7 juillet 2011 définit l’AMP comme :
• « L’ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle, ainsi que de toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel » ;
• « Un moyen de remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité. Le caractère pathologique de l’infertilité doit être médicalement diagnostiqué » .

Début de la prise en charge de l’infertilité

Une fois les explorations réalisées et le diagnostic d’infertilité posé, les techniques proprement dites d’aide de procréation médicalement assistée voient le jour .

❖ Insémination artificielle (IA), Fécondation In-Vitro (FIV) et Centres d’études et de conservation des œufs et du sperme (Cecos) : À la fin du XVIIIe siècle, John Hunter réalise la première insémination artificielle intraconjugale en Écosse. En France, cela a lieu au début du XIXe siècle. La première insémination artificielle avec donneur s’est faite aux États-Unis à la fin du XIXe siècle.

Il aura fallu attendre près d’un siècle pour que le médecin Georges David crée en 1973 le premier Cecos permettant le don de spermatozoïdes. Il décide de l’implanter au sein de l’hôpital Bicêtre situé au sud de Paris. Un de ses collègues médecin, Albert Netter, met en place la première banque de sperme à l’hôpital Necker. Ces centres permettent à des couples infertiles ou porteurs d’une maladie génétique de fonder une famille avec l’aide d’une procréation par don. Ils permettent aussi de préserver la fertilité des hommes ou des femmes avant la prise d’un traitement comportant un risque potentiel pour leur fertilité, notamment dans les cas de cancer avec un traitement par chimiothérapie. Ils pratiquent la congélation des gamètes ou des embryons, et ils ont un rôle important de soutien et d’accompagnement auprès des couples.

Les Cecos sont implantés dans des CHU et sont constitués d’une équipe médicale et paramédicale pluridisciplinaire comprenant médecins, biologistes, psychologues, généticiens et techniciens de laboratoire. L’Agence Régionale de Santé (ARS) délivre une autorisation d’exercer cette activité pour une durée de cinq ans. Initialement, la FIV apparaît afin de prendre en charge les couples présentant une infertilité féminine tubaire. C’est en 1978 que cette technique conduit à la naissance de Louise Brown, premier bébé conçu par FIV en Grande-Bretagne. En France, c’est Amandine nommée le « premier bébé-éprouvette » qui naît en 1982 à l’hôpital Antoine Béclère de Clamart, grâce à l’équipe du professeur René Frydman, gynécologue obstétricien des hôpitaux de Paris.

❖ Don de gamètes :
Le don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) a pour but de corriger une infertilité vraie, qu’elle soit masculine ou féminine. La procréation est alors possible grâce à un tiersdonneur. En 1983, la première grossesse après un don d’ovocytes frais est obtenue en Australie et en 1986 en France à l’hôpital Tenon.

Lors d’un don de gamètes, plusieurs ovocytes ou spermatozoïdes sont recueillis mais tous ne peuvent pas être utilisés. Les gamètes peuvent être congelés, et ainsi conservés pour une utilisation ultérieure, mais leur récupération après décongélation est incertaine. Les premières réussites de grossesse après insémination de spermatozoïdes congelés ont pu se réaliser très tôt dans les années 1950 au Japon et aux États-Unis, mais pour les ovocytes ce n’est pas aussi simple. La technique de congélation des ovocytes est plus complexe que celle des spermatozoïdes puisque l’ovocyte est composé majoritairement de molécules d’eau, dont 30 % sont liées à des macromolécules non congelables. Le reste, soit 70 % de molécules libres, s’échange avec le milieu extracellulaire formant de la glace intra / extracellulaire d’où l’obstacle à la congélation lente ovocytaire. En 1986, une grossesse avec des ovocytes congelés parvient à une naissance en Chine. Mais en France, ce n’est qu’en novembre 2010 que la première naissance se produit.

Table des matières

INTRODUCTION
1 MATERIEL ET METHODE
2 RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
2.1 HISTORIQUE DE L’AIDE MEDICALE A LA PROCREATION
2.1.1 Égypte antique
2.1.2 Grèce antique
2.1.3 Du Moyen-Âge au XIXe siècle
2.1.4 XXe siècle
2.2 ESSOR DE L’AIDE MEDICALE A LA PROCREATION
2.2.1 Définitions
2.2.2 Début de la prise en charge de l’infertilité
2.2.3 Agence de la biomédecine
2.2.4 Sage-femme et assistance médicale à la procréation
2.3 DON D’OVOCYTES EN FRANCE
2.3.1 Le cadre juridique
2.3.2 Le parcours médical d’une donneuse
2.3.3 Le couple receveur
2.4 DON D’OVOCYTES A L’ETRANGER
2.4.1 Les donneuses à l’étranger
2.4.2 Le couple receveur français à l’étranger
3 DISCUSSION ET SYNTHÈSE
3.1 LE CADRE LEGISLATIF FRANÇAIS
3.1.1 Volontariat
3.1.2 Anonymat
3.1.3 Gratuité
3.1.4 Maternité antérieure et autoconservation
3.2 ATTRACTIVITE DES PAYS LIMITROPHES
3.3 LA CONNAISSANCE DU DON D’OVOCYTES
3.3.1 Plus récent que le don de spermatozoïdes
3.3.2 Les campagnes de l’Agence de la Biomédecine
3.3.3 Les professionnels de santé
3.3.4 Augmentation de la demande des couples receveurs
3.4 ACCES AU PARCOURS MEDICAL DU DON D’OVOCYTES
3.4.1 Accès au don
3.4.2 Long parcours
3.4.3 Comparaison au don de spermatozoïdes
3.5 PSYCHOLOGIE ET DONNEUSE
3.5.1 Motivation intrinsèque de la femme
3.5.2 Parcours médical
3.5.3 Maternité sociale
CONCLUSION

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