Soutenance mémoire
Au Sénégal, l’insuffisance rénale chronique pose un problème de santé publique majeur du fait de son ampleur mais aussi de sa gravité. En effet, en 2012 elle touchait environ 7000 sénégalais [40]. Les projections de 2030 prévoient que plus de 70% de la population mondiale présentant une insuffisance rénale chronique terminale se retrouveront dans les pays en voie de développement [42]. La prévention de l’IR est actuellement limitée par une utilisation insuffisante des moyens de dépistage et de traitement de la maladie rénale chronique. De ce fait, de nombreux patients atteints de maladie rénale chronique restent exposés à une progression évitable vers l’insuffisance rénale terminale [43]. Ainsi, à un stade avancé de la maladie rénale chronique, le traitement fait appel aux techniques de suppléance rénale (hémodialyse et dialyse péritonéale) et à la transplantation rénale.
Historique de la transplantation rénale
La transplantation rénale a été le banc d’essai de la transplantation des organes, épopée la plus exaltante de la science médicale, à la fois comme exploit thérapeutique révolutionnaire et à la fois par sa signification et ses retombées dans la connaissance de notre univers biologique. Son histoire débute avec notre siècle par l’essor de la chirurgie viscérale et surtout par l’avènement de la chirurgie vasculaire qui allait permettre à l’organe transplanté de retrouver vie par le branchement de ses vaisseaux sur ceux du receveur. Plusieurs raisons avaient justifié le choix du rein sur le plan expérimental, tant chez l’animal que chez l’homme:
− sa dualité permettait l’ablation et la transplantation d’un rein, le rein restant assurant la survie ;
− son pédicule vasculaire bien isolé et d’un bon calibre propice aux anastomoses ;
− sa voie excrétrice facile à rétablir dans sa continuité ;
− la surveillance de sa fonction par les examens de sang et d’urines [7].
Dans le monde
En 1933, Voronoy, chirurgien russe, réalisa la première transplantation rénale chez l’homme au moyen d’un rein de cadavre. Il s’agissait d’une femme de 26 ans en coma urémique par intoxication mercurielle. Après quatre jours d’anurie, un rein prélevé chez un homme de 60 ans décédé de fracture de la base du crâne, fut transplanté sur les vaisseaux fémoraux au triangle de Scarpa et l’uretère abouché à la peau. Ce rein ne secréta que quelques millilitres d’urines pendants 48 heures puis la diurèse s’arrêta et le décès survient au quatrième jour. En 1947, Landsteiner, Hume et Hufnagel, à Boston, transplantèrent le rein d’un cadavre prélevé immédiatement après la mort, chez une jeune femme comateuse atteinte de tubulonéphrite aiguë par choc septique postabortum et incompatibilité transfusionnelle. Le rein implanté sur les vaisseaux huméraux au coude, sécréta de l’urine mais cette sécrétion cessa après 48 heures. Le rein fut alors enlevé. La patiente était, entre temps, sortie du coma et, deux jours plus tard, la fonction des reins propres reprenait, suivie de guérison. En 1949, Voronoy, dont l’expérience portait sur cinq cas de transplantation de rein de cadavre sans aucun succès, rapporta une observation comparable de transplantation d’un rein de cadavre sur les vaisseaux fémoraux, ayant fonctionné quatre jours avec reprise de fonction des reins natifs et guérison de la patiente. Dans ces deux cas, la greffe n’avait eu pour but que de suppléer temporairement la fonction rénale en attendant la reprise de fonction des reins propres.
En 1950, Lawler, à Chicago, remplaça le rein gauche d’une femme porteuse d’une polykystose rénale par un rein prélevé sur une femme morte d’hémorragie par rupture de varices œsophagiennes. Ce rein fut implanté sur le pédicule même du rein enlevé. Sa fonction fut difficile à apprécier. Au 63ème jour, à l’occasion d’une ré-intervention, son aspect aurait été normal. Au 6ème mois, sa destruction était certaine. Quoi qu’il en soit, il s’agissait de la première greffe rénale effectuée en position orthotopique lombaire. En 1951, à Paris, trois équipes réalisèrent chacune à peu près simultanément une homogreffe de rein chez l’homme. Le 12 janvier, Dubost et Oeconomos d’une part, Servelle et Rougeulle d’autre part greffèrent les deux reins d’un condamné à mort prélevés immédiatement après sa décapitation, sur des patientes en état d’urémie terminale. Malgré la reprise de la diurèse, les deux patientes devaient décéder au 17ème et 20ème jour. Le 20 janvier, Küss, Teinturier et Milliez réalisèrent une greffe sur une femme en insuffisance rénale avancée avec un rein enlevé pour raison thérapeutique (free kidney, c’est-à-dire un rein normal enlevé pour traiter une lésion uretérale distale) et placé dans la fosse iliaque de la patiente. La fonction de ce rein fut quasiment nulle (diurèse constamment inférieure à 50 ml/24 h) et le décès survint au 30ème jour. Dans le courant de 1951, au total, huit tentatives de greffe furent effectuées (quatre autres par l’équipe de Küss avec trois free kidneys et un rein de condamné à mort, une autre par l’équipe de Dubost avec le second rein du même condamné) avec huit échecs et décès des opérés. Entre 1951 et 1953, les tentatives se multiplièrent de par le monde (États-Unis, Canada, Grande-Bretagne), favorisées par le début de l’utilisation du rein artificiel, mais c’est à Boston que se développa l’expérience la plus importante puisque Hume et Merrill rapportèrent neuf cas d’homo-transplantation avec un succès inattendu d’un rein ayant fonctionné plus de trois mois, peut-être du fait d’une compatibilité fortuite. Hormis ce dernier cas, toutes ces tentatives se soldèrent par des échecs mais démontrèrent la faisabilité technique de la greffe chez l’homme.
En 1952, l’équipe de Necker tenta la greffe du rein d’une mère à son fils qui avait subi l’ablation d’un rein unique à la suite d’un éclatement traumatique. L’opération effectuée dans la nuit du 24 décembre par Vaysse et Oeconomos s’avéra un plein succès puisque le rein reprit une fonction normale. Malheureusement, un rejet survint au 21ème jour, suivi du décès du patient. Cette observation privilégiée démontrait de façon formelle que toute allogreffe était alors vouée à l’échec. Le premier succès d’une greffe rénale entre jumeaux identiques survint en 1954. L’équipe de Murray et Merrill, à Boston, réalisa, le 23 décembre, la transplantation du rein d’un donneur à son frère jumeau identique atteint d’une glomérulopathie très avancée. La reprise de la fonction rénale fut immédiate et la guérison du receveur complète. Ce succès soulignait bien la nécessité d’une identité génétique pour obtenir une tolérance prolongée de l’organe greffé. Ce succès devait relancer les études sur l’immunologie de transplantation et la recherche de moyens d’immunodépression susceptibles de faire tolérer l’organe greffé. Le premier fut l’irradiation corporelle totale avec greffe de moelle osseuse. Cette méthode permit à Thom et Moore, à Boston, d’obtenir un succès technique avec reprise de fonction du greffon au 15ème jour suivi, malheureusement, du décès de la patiente à la suite d’une hémorragie par thrombopénie. Le rein greffé ne présentait aucun signe histologique de rejet. D’autres tentatives malheureuses effectuées dans les mêmes conditions à Boston conduisirent à l’abandon de la greffe de moelle pour ne conserver que l’irradiation corporelle totale. C’est cette méthode de conditionnement du receveur qui permit d’obtenir les premiers succès de greffe rénale entre jumeaux non identiques. Le 24 janvier 1959, à Boston, Murray, Merrill et Harrison greffèrent le rein d’un jeune homme de 23 ans à son jumeau dizygote préalablement irradié, avec un succès définitif et une survie de 20 ans.
Le 29 juin de la même année, Vaysse, Auvert et Chevrier, dans l’équipe de Jean Hamburger, obtinrent le même succès après greffe entre jumeaux non identiques en utilisant le même conditionnement du receveur et avec une survie de 25 ans. En janvier 1960, Küss et Legrain obtinrent, avec un protocole similaire, le premier succès de greffe rénale entre frère et sœur non jumeaux mais le receveur qui avait subi une néphrectomie totale bilatérale pour des cancers successifs des reins propres devait mourir de métastases quatre mois et demi après la greffe. La même année, cette équipe réalisa à l’hôpital Foch deux transplantations entre sujets non apparentés : les reins étant prélevés respectivement sur un beau-frère volontaire et au cours d’une néphrectomie thérapeutique. La survie des receveurs atteignit 16 et 17 mois avec décès par rejet chronique pour l’un, par septicémie au cours d’une aplasie médullaire pour l’autre. D’autres cas de survie prolongée furent observés avec ce mode d’immunosuppression : une survie de plus de deux ans à Londres par Shakmann, une survie de plus d’un an à Richmond par Hume après greffe de rein de cadavre, la première réalisée avec succès. La lourde mortalité liée à l’irradiation corporelle totale amena très rapidement à substituer à celle-ci une immunosuppression médicamenteuse utilisant, au début, des produits de la famille des purines, utilisés en cancérologie hématologique. L’utilisation humaine commença en 1960 avec un succès obtenu par Goodwin suivi du décès de l’opéré au 5ème mois par toxicité des drogues. À Boston, en 1962, une survie de 21 mois d’un greffon rénal fut obtenue par la seule thérapie médicamenteuse ; ce fut la première d’une série heureuse de 13 survies supérieures à un an sur 16 malades greffés.
En 1963, à Washington, une réunion des grandes équipes mondiales de transplantation permit de recenser 244 greffes rénales dont 28 de jumeaux vrais. Sur les 216 greffes entre non jumeaux, le taux d’échecs précoces était très élevé atteignant 45% dans les greffes apparentées et près de 85% dans les greffes en dehors de la parenté. Le nombre de greffons ayant fonctionné plus d’un an était seulement de cinq et plus de deux ans de trois. La médiocrité de ces résultats poussa quelques équipes (Reemtsma, Starzl, Hume, Hardy) à procéder à des greffes à partir de primates mais malgré quelques succès immédiats et une survie de neuf mois, cette voie devait rapidement s’avérer sans issue en raison de la constance et de la sévérité des phénomènes de rejet et de la toxicité des traitements immunodépresseurs utilisés à fortes doses. Au cours des années suivantes, l’utilisation croissante et les progrès de l’hémodialyse chronique, l’amélioration des techniques de prélèvement rénal sur le cadavre et des procédés de conservation du greffon, les progrès de l’immunologie avec la découverte du système HLA, l’apparition de nouveaux médicaments immunodépresseurs et un maniement plus précis de ceux-ci donnèrent, à partir de 1967, un essor définitif à la greffe rénale et en firent désormais un traitement de choix de l’insuffisance rénale chronique terminale [30].
En Afrique
La toute première transplantation rénale fut réalisée en Afrique du Sud par le Professeur Christian Bernard en 1967. La survie du greffon fut de 18 jours. Au Maroc, la première greffe a été effectuée en février 1986 au CHU Ibn Roch de Casablanca avec l’aide d’un chirurgien américain. La première greffe réalisée par une équipe entièrement marocaine a été effectuée en 1990. En Tunisie, le 4 juin 1986, la première greffe rénale à partir d’un donneur vivant apparenté a été effectuée [6]. Au Ghana, en 2006 a été réalisée la première transplantation rénale [32]. Au Nigeria, la première transplantation rénale a eu lieu en 1995 et c’est le 2 septembre 2010 qu’a été menée avec succès la première greffe rénale sans assistance d’un chirurgien étranger [32].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Historique de la transplantation rénale
1.1. Dans le monde
1.2. En Afrique
2. Aspects juridiques de la transplantation rénale
2.1. Au Sénégal
2.2. En France
2.3. Au Maro
3. Aspects religieux de la transplantation rénale
3.1. Islam
3.2. Christianisme
3.3. Témoins de Jéhovah
4. Anatomie et rôle physiologique du rein
4.1. Structure des néphrons
4.2. Vascularisation rénale
5. Préalable à la transplantation rénale
6. Technique chirurgicale
7. Suivi post-opératoire immédiat
8. Principales complications chirurgicales de la transplantation rénale
8.1. Chez le receveur
8.2. Chez le donneur
9. Surveillance au long cours et résultats
10. Conditions de réalisation de la transplantation rénale
10.1. Sélectionner les patients
10.1.1. Indications
10.1.2. Contre-indications
10.2. Prélever les organes
10.2.1. Bilan pré-greffe chez le donneur vivant
10.2.2. Critères de sélection des donneurs cadavériques
10.2.3. Bilan pré-greffe chez le receveur
10.3. Attribuer le greffon
11. Traitement de suppléance
11.1. Hémodialyse
11.2. Dialyse péritonéale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectifs de l’étude
2. Cadre d’étude
2.1. Description du site de l’étude
2.1.1. Le Sénégal
2.1.2. Dakar
2.1.3. L’Hôpital Aristide Le Dantec (HALD)
2.2. Le service d’Urologie-Andrologie de L’Hôpital Aristide Le Dantec (HALD)
3. Méthodologie
3.1. Type et période d’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Critères de non inclusion
3.5. Collecte et analyse des données
3.6. Paramètres étudiés
4. Résultats
4.1. Résultats descriptifs
4.1.1. Aspects sociodémographiques
4.1.2. Niveau de connaissance sur l’insuffisance rénale
4.1.3. Niveau de connaissance sur la greffe rénale
4.2. Résultats analytiques
4.2.1. Connaissance, attitude et perception des participants par rapport à l’insuffisance rénale et/ou la transplantation rénale dépendamment de leur âge
4.2.2. Connaissance, attitude et perception des participants par rapport à l’insuffisance rénale et/ou la transplantation rénale dépendamment de leur sexe
4.2.3. Association entre les participants ayant des connaissances sur l’IR et les facteurs démographiques
4.2.4. Association entre les caractéristiques démographiques des participants et leur niveau de connaissance sur la GR
5. Discussion
5.1. Limites de l’étude
5.2. Problème de la maladie rénale et de son traitement (dialyse)
5.3. Problème de la loi et de la culture (perception par la population)
5.4. Problème de la chirurgie et de son suivi (technique et moyen de suivi)66
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
