Historique de la thyroïdectomie

Historique de la thyroïdectomie 

Au début de l’histoire médicale, la thyroïde était une glande peu connue. Dans les premiers romans, Discorides et d’autres autorités médicales croyaient que le goitre représentait une hernie antérieure de la bronche ou « bronchocele. » Hippocrate évoque que ces protubérances sont des déformations de la glande cervicale, celle développée à la suite de la prise de l’eau potable de la neige. Le terme qui signifie «goitre» lui-même est dérivé du mot latin « guttur », (Gorge) [15]. L’une des premières références à une tentative chirurgicale réussie pour le traitement du goitre peut être trouvée dans le « Al Tasrif» ou écrits médicaux du médecin maure Khalaf Egn Abbas, plus communément appelé Albulcasis. En 952 après J-C., il a enregistré son expérience avec l’exérèse d’un goitre important d’un patient de sexe masculin sous sédation opiacée. Il a utilisé des ligatures simples et un fer à cautère chaud ; le patient était assis avec un sac autour de son cou pour recueillir le sang [16]. Le premier succès d’une thyroïdectomie partielle a été réalisé par le chirurgien français, Pierre Joseph Desault, en 1791 [15]. Au XIXe siècle, la chirurgie de la thyroïde était reconnue pour sa difficulté, avec un taux de mortalité approchant 40%, ce qui fait dire à Samuel GROSS, en 1848 : « no honest and sensible surgeon would ever engage in it » (aucun chirurgien honnête et sensible ne s’engagerait jamais dans ça) [15]. A partir de 1870, avec notamment les travaux de Theodore KOCHER, de l’Université de Berne, le pronostic s’est nettement amélioré grâce aux progrès dans le domaine de l’anesthésie, de la prophylaxie anti-infectieuse et de l’hémostase. Johann Mikulicz fut le premier à décrire une technique opératoire permettant de préserver le mur postérieure du lobe de la thyroïde avec l’intention de préserver le nerf laryngé récurrent en 1886 [15].

Contrairement à l’incision médiane de Kocher des muscles de la sangle, Charles Mayo a permis de résoudre l’amplification de l’exposition de la glande thyroïde en 1890. Il est proclamé “père de la chirurgie thyroïdienne Américaine [16]. L’histoire se termine avec Dunhill en 1912, qui affirme que le succès d’une thyroïdectomie réside sur une résection suffisante de la glande thyroïde. Il développe une chirurgie sûre et efficace pour les patients présentant une thyrotoxicose ou une cardiothyréose. Il décrit plus tard la sternotomie pour goitre rétro-sternal [17]. Le niveau actuel de la chirurgie thyroïdienne a été atteint au cours du dernier quart du 20e siècle, lorsque les méthodes modernes d’imagerie et les progrès technologiques (y compris les progrès de la biologie moléculaire appliquée et de l’endoscopie) ont installé la chirurgie thyroïdienne dans le nouveau millénaire [17].

Embryologie 

L’ébauche médiane de la glande thyroïde apparaît au cours de la 3è semaine de développement embryonnaire, et correspond à un épaississement endodermique du plancher du pharynx embryonnaire. De cet épaississement se forme une invagination qui, sous l’effet de l’allongement du cou, subit une migration caudale selon le trajet représenté par le tractus thyréoglosse. Poursuivant sa migration, l’ébauche thyroïdienne médiane augmente de volume, acquiert une forme bilobée et prend sa place définitive à la partie antérieure de l’axe laryngotrachéal. A ses lobes viennent s’appendre, lors de la 7è semaine, les corps ultimobranchiaux dérivant des quatrièmes poches pharyngées. Ces ébauches latérales sont colonisées par des cellules neuroectodermiques, à l’origine des cellules C produisant de la calcitonine. Du contingent endodermique dérivent les cellules folliculaires (ou vésiculaires) responsables de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Celles-ci s’élaborent et sont stockées au sein de la thyroglobuline dont la synthèse débute vers le 29è jour. Mais la thyroïde fœtale ne devient fonctionnelle qu’à partir de la 11è semaine de développement [18].

Histologie 

Le parenchyme thyroïdien est formé de lobules résultant de la coalescence des follicules thyroïdiens [19]. Le follicule thyroïdien, unité fonctionnelle de la thyroïde, est une sphère de 200 à 300µm de diamètre fait d’une couche monocellulaire. Il contient des cellules folliculaires majoritaires ou thyrocytes, et des cellules plus claires, dites parafolliculaires ou cellules C [20]. Sa morphologie change selon son activité [19]. Le pole basal des cellules folliculaires repose sur la lame basale du follicule, en contact avec les capillaires, alors que leur pole apical, recouvert de microvillosités, se projette dans le colloïde. Le noyau est central, d’autant plus basal que la cellule est active [20]. Le colloïde est un gel semi-visqueux acellulaire formé de thyroglobuline et d’autres protéines iodées [19]. Les cellules parafolliculaires sont plaquées contre la lame basale qui limite le follicule et n’entrent jamais en contact avec le colloïde. Elles présentent des grains de sécrétion, contenant la calcitonine [20, 21].

Physiologie 

Les cellules folliculaires assurent la production des hormones thyroïdiennes sous forme de tri-iodothyronine (T3) et tétra-iodothyronine (T4 ou thyroxine). Elles possèdent une structure organique commune : la thyronine, dérivant de l’acide aminé tyrosine et comprenant deux cycles phénols réunis par un pont diphényl-éther (Figure 2). Les hormones thyroïdiennes ne diffèrent que par le nombre et la position des atomes d’iode qu’elles portent [18].

Anatomie chirurgicale de la glande thyroïde 

Anatomie descriptive

Situation
La glande thyroïde se trouve dans la loge thyroïdienne, située dans la région sous-hyoïdienne [23, 24]. Elle est moulée devant la partie inférieure du larynx et les premiers anneaux trachéaux (Figure 3) .

Forme et dimensions
La glande a grossièrement la forme d’un H .Elle est constituée de deux lobes latéraux reliés par un isthme transversal. Il existe, de manières inconstantes, sur le bord supérieur de l’isthme, un prolongement appelé pyramide de Lalouette [25, 26]. Les lobes latéraux en forme de pyramide triangulaire présentent:
– Trois faces (antéro externe, postérieure et interne),
– Trois bords (postéro-interne, antérieur, externe)
– Deux pôles (un pôle supérieur effilé et un pôle inférieur renflé) [26].
Plus volumineuse chez la femme, la glande mesure environ : 5cm de hauteur, 2cm de large pour chaque lobe et 1,5cm d’épaisseur, avec un poids de 20g en moyenne [27].

Aspect
De coloration brun rougeâtre clair, la glande a une surface irrégulière et une consistance molle. Le parenchyme est revêtu d’une capsule fibreuse [13, 23, 26].

Moyens de fixité :
La fixité de la glande thyroïde est assurée par :
➤ Trois ligaments dits ligaments de Grüber :
– Un ligament antérieur, unissant l’isthme à la trachée,
– Deux ligaments latéraux unissant les lobes latéraux à cette trachée. Tous ces moyens de fixité solidarisent le corps thyroïde à l’axe laryngotrachéal dont il suit les mouvements lors de la déglutition. Cette mobilité de la glande thyroïde lors de la déglutition est un critère sémiologique important de reconnaissance de la nature thyroïdienne d’une tumeur médiane basi-cervicale.
➤ Les pédicules vasculo-nerveux.
➤ La gaine thyroïdienne. Il existe une nappe celluleuse clivable entre gaine et capsule thyroïdienne [2, 18].

Anomalies
On peut observer des lobes thyroïdiens accessoires sur le trajet du tractus thyréoglosse jusque dans le thorax [23, 28].

Anatomie topographique

Rapports superficiels :
Les rapports superficiels de la loge thyroïdienne sont communs à l’isthme et aux lobes thyroïdiens et constituent la voie d’abord de la glande thyroïde, des parathyroïdes et de la trachée cervicale. Ils comprennent de la superficie à la profondeur [2, 18] :

➤ La peau et le tissu cellulaire sous cutané.
➤ L’aponévrose cervicale superficielle qui engaine les muscles sterno cléido mastoïdien et qui enveloppe les veines jugulaires.
➤ L’aponévrose cervicale moyenne qui engaine les muscles sous hyoïdiens. Les bords internes des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens délimitent le losange de la trachéotomie, au niveau duquel les 2 feuillets de l’aponévrose cervicale moyenne et superficielle forment la ligne blanche (Figure 4).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE:RAPPELS
I.Historique de la thyroïdectomie
II.Embryologie
III.Histologie
IV.Physiologie
V. Anatomie chirurgicale de la glande thyroïde
V.1. Anatomie descriptive
V.1.1. Situation
V.1.2. Forme et dimensions
V.1.3. Aspect
V.1.4. Moyens de fixité
V.1.5. Anomalies
V.2. Anatomie topographique
V.2.1. Rapports superficiels
V.2.2. Rapports profonds
V.2.2.1. L’isthme thyroïdien
V.2.2.2. Les lobes latéraux
V.3 Vascularisation et innervation de la glande thyroïde
V.3.1 Les artères
V.3.1.1. L’artère thyroïdienne supérieure
V.3.1.2. L’artère thyroïdienne inférieure
V.3.1.3. L’artère thyroïdienne moyenne
V.3.1.4. Les anastomoses
V.3.2 Les veines
V.3.2.1. La veine thyroïdienne supérieure
V.3.2.2. Les veines thyroïdiennes inférieures
V.3.2.3. Les veines thyroïdiennes moyennes
V.3.3. Les vaisseaux lymphatiques
V.3.3.1. Les lymphatiques supérieurs et moyens
V.3.3.2. Les lymphatiques inférieurs
V.3.4. Les nerfs
VI. Etude clinique
VI.1. Circonstances de découverte de la thyréopathie
VI.2. Exploration clinique
VI.2.1 Anamnèse
VI.2.2 Examen physique
VI.2.2.1 Examen Local
VI.2.2.2. Examen régional
VI.2.2.3 Examen locorégional
VI.2.2.4 Examen général
VII. Explorations paracliniques
VII.1. Exploration fonctionnelle
VII.1.1. Dosage de la TSH
VII.1.2. Dosage de la T3L et de la T4L
VII.1.3 Les anticorps
VII.1.4. La calcitonine
VII.1.5. La thyroglobuline
VII.2. Exploration morphologique
VII.2.1. Echographie thyroïdienne
VII.2.2. Scintigraphie à l’iode : I-123 ou I- 131 et au technétium
VII.2.3. Cytoponction
VII.2.4. Autres examens
VIII. Traitement
VIII.1. Buts
VIII.2. Moyens et méthodes
VIII.2.1. Moyens médicamenteux
VIII.2.2. Moyens chirurgicaux
VIII.2.2.1. Règles communes à toute chirurgie thyroïdienne
VIII.2.2.2. Chirurgie de la glande thyroïde (Thyroïdectomie)
VIII.2.2.3.Chirurgie des aires ganglionnaires
VIII.2.2.4. Trachéotomie
VIII.2.3. Moyens physiques
VIII.2.4. Moyens adjuvants
VIII.3. Types de thyroïdectomie
VIII.4. Résultats
VIII.4.1. Eléments de surveillance
VIII.4.2. Les complications de la thyroïdectomie
VIII.4.2.1. Complications précoces
VIII.4.2.2. Complications tardives et séquelles
IX. Actualités
IX. 1. Chirurgie thyroïdienne endoscopique
IX.2. Chirurgie thyroïdienne robotisée
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Présentation de la ville de Mbour
I.2. Présentation de l’unité d’ORL de l’hôpital de Mbour
I.2.1 Personnel
I.2.2 Locaux
I.2.3. Equipement
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Type et durée d’étude
II.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
II.3. Paramètres étudiés
II.4. Collecte et analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Données épidémiologiques
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Age
III.1.3. Sexe
III.2. Données cliniques
III.2.1. Délai de consultation
III.2.2. Motif de consultation
III.2.3. Antécédents
III.2.4. Signes de thyrotoxicose
III.3. Données paracliniques
III.3.1. Dosages hormonaux
III.3.2. Echographie cervicale
III.3.3. Cytoponction
III.3.4. La radiographie du thorax
III.4. Données thérapeutiques
III.4.1. Indication opératoire
III.4.2. Préparation opératoire
III.4.3. Traitement chirurgical
III.4.3.1. Anesthésie
III.4.3.2. Exploration chirurgicale
III.4.3.3. Gestes opératoires
III.4.3.4. Drainage
III.5. Durée d’hospitalisation
III.6. Suites opératoires
III.7. Prise en charge post opératoire
III.8. Résultats de l’examen anatomo-pathologique
III.9. Surveillance
DISCUSSION
IV. DISCUSSION
IV.1. Sur le plan clinique et paraclinique
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Age
IV.1.3. Sexe
IV.1.4. Délai de consultation
IV.1.5. Motif de consultation
IV.1.6. Antécédents
IV.1.7. Dosages hormonaux
IV.1.8. Echographie thyroïdienne
IV.1.9. Cytoponction thyroïdienne
IV.2. Sur le plan thérapeutique
IV.2.1. Gestes opératoires
IV.2.2. Durée d’hospitalisation
IV.2.3. Suites opératoires – Morbidité
IV.2.4. Pièce opératoire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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