Historique de la régulation médicale

La régulation médicale permet la réception et la prise en charge d’appels, dans le cadre de l’Aide Médicale Urgente, ou d’une demande de soins non programmés pendant ou hors période de permanence des soins. Il est important que les patients aient accès aux soins en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux (c’est la permanence de soins), et en semaine aux heures ouvrables, sans diminution de la qualité des soins, et de façon équitable sur tout le territoire. C’est un réel enjeu de santé publique. Les médecins généralistes libéraux régulateurs sont de véritables partenaires du SAMU 76B du Havre. Leur présence en régulation libérale permet aux régulateurs hospitaliers de se concentrer sur leur cœur de métier qu’est l’aide médicale urgente. L’AMUH, s’est intéressée à la période de ce qu’on appellera dans cette thèse, la « continuité des soins », de 7h à 20h les jours de semaine. Durant cette période, les appels sont régulés par des permanenciers et des médecins urgentistes hospitaliers qui répondent au 15 ou au 02.32.73.32.33. (Numéro du médecin de garde). Mais, on observe encore des admissions aux urgences par défaut d’orientation, de conseil, ou encore d’accueil libéral dans les délais ressentis comme urgents par la population. La thèse réalisée par le Dr Mathieu Thibaut  (« Evolution de la permanence des soins au Havre, intérêt de la mise en place d’un médecin généraliste en régulation au CRRA du Havre en journée »), a démontré que les motifs de recours à la régulation étaient les mêmes aux heures ouvrables qu’en période de permanence des soins. Ce qui laisse à penser que la présence de médecins généralistes en régulation diurne pourrait augmenter la part de conseils donnés aux patients, et diminuer de ce fait le recours aux cabinets de garde de secteur, à la Domus, ou aux urgences. En novembre 2014, l’AMUH, en accord avec l’ARS de Haute Normandie, a voulu s’investir dans la régulation diurne aux horaires de continuité des soins. L’implication des médecins généralistes du Havre, d’Harfleur, et de Montivilliers, au niveau du SAMU centre 15 a permis de créer un pool de 15 médecins régulateurs libéraux afin de réaliser cette expérimentation, et ce, malgré les horaires atypiques 7h-10h et 17h-20h, ce qui correspondait à l’époque aux pics d’appels de demande de soins non programmés.

Historique de la régulation médicale 

En France

De 1955 à 1986

Les premières équipes mobiles de réanimation française voient le jour grâce au Professeur Maurice Cara en 1955, à la période d’épidémie de poliomyélite, devant la nécessité de transporter les patients sous ventilation artificielle dans les centres hospitaliers équipés de service réanimation. De même l’explosion de l’automobile induit un nombre croissant d’accidents de la route, nécessitant des soins médicaux sur place et un transport médicalisé vers les services d’urgences. A cette époque, l’urgentiste régulait lui-même son unique UMH (Unité Mobile Hospitalière). En 1965, ces équipes se sont multipliées dans toute la France, et un décret interministériel crée officiellement le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR), attaché aux hôpitaux. En 1968, naissent les Services d’Aide Médicale Urgente (SAMU), qui permettent de coordonner l’activité des SMUR, et qui possèdent un centre de régulation des appels. Dès 1974, des médecins généralistes libéraux participent à la régulation médicale en complément des praticiens hospitaliers. En 1978, une décision interministérielle crée le 15, numéro gratuit d’appel national pour les urgences médicales .

Loi du 06/01/1986

Cette loi votée au Parlement, donne une assise réglementaire aux SAMU déjà existants. Elle précise que dans chaque département doit être créé un comité de l’aide médicale urgente et des transports sanitaires. L’aide médicale urgente a pour objet « d’assurer aux malades, blessés, parturientes, en quelques endroits qu’ils se trouvent, les soins d’urgences appropriés à leur état ». Les SAMU doivent comporter un centre de réception des appels, qui doivent être interconnectés dans le respect du secret médical, avec les centres de police, et les services d’incendie et de secours.

Circulaire DHOS 2002  / Rapport Descours 2003

Suite à la grève des médecins généralistes, débutée en novembre 2001, ayant généré une saturation des urgences, M. Mattei, le ministre de la santé de la famille et des personnes handicapées a demandé un rapport sur l’état des lieux de la permanence des soins en France. La circulaire de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins) de 2002, en attendant le rapport demandé, permet déjà de reconnaître la permanence des soins comme une mission de service public. Elle met en place un renforcement de la régulation par les médecins libéraux, l’augmentation des appels lors de la grève, concernant majoritairement des problèmes de médecine générale. Les médecins généralistes s’inscrivent sur la liste d’astreintes pour la régulation sur la base du volontariat. Le centre de réception et de régulation des appels de la permanence de soins doit être bien articulé avec le centre 15. Le Rapport Descours de 2003 (groupe de travail réunissant le CNOM, syndicats médicaux représentatifs des médecins de ville, l’assurance maladie et des usagers de l’état) définit la notion de permanence de soins comme une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés adaptés et régulés aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence du médecin traitant. Ce rapport modifie l’article 77 du code de déontologie qui stipulait que c’était « un devoir pour tout médecin de participer aux services de gardes de jour et de nuit ». Dorénavant, la participation des médecins généralistes à la permanence de soins repose sur le principe du volontariat, toutefois une organisation collective est indispensable pour éviter les carences éventuelles liées au volontariat. En cas d’absence de volontaires, le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, a l’autorité pour résoudre ces difficultés.

Le rapport stipule également que « la régulation des demandes de soins non programmés constitue un élément essentiel du bon fonctionnement du dispositif. Elle doit être prise en charge avec la participation des médecins libéraux ». Il confirme le numéro d’appel unique (le 15), mais une régulation libérale autonome avec un numéro propre est possible, tant que les deux centres sont interconnectés.

Circulaire DHOS 2006  / Rapport Grall et DHOS 2007

En 2006 une circulaire DHOS relative au dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire vise à améliorer les dispositifs déjà existants. D’abord, en affinant la sectorisation et ensuite en développant la participation des médecins libéraux à la régulation de la permanence de soins, en leur faisant bénéficier de la qualité de « collaborateur occasionnel du service public », les plaçant ainsi sous un régime spécifique de responsabilité. En 2007, le rapport du Dr J.Y. GRALL sur  » la médiation et les propositions d’adaptation du dispositif de permanence des soins » met l’accent sur les difficultés de la permanence de soins qui est aléatoire dans beaucoup de territoires, avec une recrudescence de passages aux urgences face au désengagement de la médecine libérale. Ce rapport révèle que la régulation médicale, qui constitue le socle du dispositif de la PDS, s’avérait instable et menacée. Il décrit « une tendance générale sur le pays à la baisse du nombre de volontaires et aux risques permanents de suppression même de cette régulation à composante libérale.» De même, la fiabilité d’accès à la régulation est inconstante par encombrement du 15.

En 2007, l’HAS a été saisie par la DHOS pour éditer des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge d’un appel de demandes de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale , concernant le conseil médical et la prescription téléphonique médicamenteuse. Ces recommandations de bonne pratique sont demandées pour favoriser l’homogénéité de la régulation entre professionnels sur toute la France, et améliorer ainsi la qualité de la réponse apportée aux patients.

Loi HPST  / recommandations HAS 2009

La loi Hôpital Patients Santé Territoire du 21/07/2009, réaffirme que la PDS est une « mission de service public ». La ministre Roselyne Bachelot confie comme première mission aux Agences Régionales de Santé d’améliorer la permanence de soins en France. La PDS est assurée « en collaboration avec les établissements de santé par les médecins » libéraux et hospitaliers. Elle est mise en œuvre par le directeur de l’ARS qui communique au préfet du département les informations lui permettant de procéder aux réquisitions éventuellement nécessaires. En 2009 également, à la demande de la DHOS, l’HAS a édité des recommandations sur la prescription médicamenteuse par téléphone dans le cadre de la régulation médicale. L’objectif est d’homogénéiser cette pratique et la qualité de la réponse apportée aux patients sur toute la France, d’améliorer le délai d’accès aux médicaments, de sécuriser les professionnels de santé impliqués quant à leur responsabilité, et de permettre la production d’un support de formation des médecins concernant la télé-prescription.

Table des matières

Introduction
Historique de la régulation
1) En France
2) Au Havre
Acteurs de la régulation médicale
1) Les ARM
2) Les médecins urgentistes hospitaliers
3) Les médecins généralistes
4) Autres professionnels de santé concernés
Organisation de la régulation médicale
1) Généralités
2) Architecture technique des CRRA
3) Modalités de l’appel
4) Modalités de réponse
5) Traçabilité de l’appel
6) Le CRRA du SAMU 76B du Havre
Méthodologie
Analyse des réponses au questionnaire
Quelques comparaisons
Discussion
1) Reprise des résultats
2) Choix de la méthode/Biais
Conclusion
Bibliographie
Annexes

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