Soutenance mémoire
HISTORIQUE DE LA REANIMATION
Jusqu’en 1940, la « réanimation », procédé manuel ou mécanique destiné à ramener un individu à la vie, était employée essentiellement au traitement des détresses respiratoires par asphyxie, noyade ou électrisation [23]. La réanimation telle qu’on l’entend actuellement a une cinquantaine d’années d’existence en France. La date précise de sa fondation remonte au 1er septembre 1954 quand fut créé, à l’hôpital Claude Bernard, le centre de traitement des formes respiratoires de la poliomyélite. Avant cette date, les médecins n’étaient évidemment pas restés indifférents aux drames inhérents aux dérèglements des grandes fonctions vitales. Dans un ouvrage paru en 1954, Hamburger et ses assistants G. Richet et J. Crosnier, à propos des désordres humoraux d’origine rénale, considèrent que la réanimation « comporte l’ensemble des gestes thérapeutiques destinés à conserver un équilibre humoral aussi proche que possible de la normale au cours des états morbides aigus, quelle qu’en soit la nature» [24]. En matière de ventilation artificielle, le recours au bouche à bouche a été conseillé par Réaumur en 1740, puis la respiration à pression positive intermittente par J. Hunter en 1776. Mais, faute de contrôle suffisant des pressions d’insufflation, cette bonne idée fut temporairement révisée. Pour la ventilation mécanique, Lassen et Ibsen avaient traité les atteintes respiratoires sévères de la poliomyélite, véritable calamité, par la respiration artificielle endotrachéale par pression positive intermittente sur trachéotomie. Cette maladie fut ainsi le starter de la réanimation artificielle. Ce sont les grandes épidémies de poliomyélite du début des années 50, qui allaient faire bénéficier les patients des nouvelles méthodes de réanimation respiratoire. Notamment des techniques d’intubation et de ventilation contrôlée par respirateur, mettant fin définitivement aux anciennes techniques fondées sur la respiration artificielle par poumon d’acier [24].
Par ailleurs, l’oxygénothérapie (par masque facial, sonde nasale ou tente), a été préconisée par nombre d’auteurs dont L. Binet qui à ce propos parlait déjà en 1945 de «réanimation ». Quant aux procédés de désobstruction des voies aériennes, on se doit de rappeler l’emploi de longue date de la trachéotomie ou de l’intubation. Une nouvelle spécialité est née aux côtés de l’anesthésie et de la chirurgie: la réanimation-transfusion. Elle énonce les règles du traitement du choc traumatique, véritable urgence médico chirurgicale, dont la transfusion sanguine était la première arme réellement efficace pour assurer un déchoquage préopératoire [23]. En contrepartie, le rôle de l’anesthésiste s’est de plus en plus étendu aux périodes pré et post-opératoires. Il lui a été confié le maintien et le rétablissement des fonctions cardio-vasculaires, respiratoires, rénales et endocriniennes. Ainsi, l’anesthésiste est devenu un réanimateur à part entière [25]. Une dernière étape a été franchie avec l’essor des transports sanitaires d’urgence. Cela permit à l’hôpital de sortir de ses murs et d’amener les techniques hospitalières d’anesthésie-réanimation au domicile des patients ou au bord des routes. Ces méthodes sont naturellement issues des évacuations des blessés de guerre. De l’Indochine à la Corée, les techniques se sont améliorées. L’anesthésie réanimation moderne est donc née de la guerre. Chaque conflit conduit les médecins militaires à améliorer les techniques de réanimation. La respiration endotrachéale par pression positive intermittente a bien été à l’origine de la réanimation. Mais il fallait en compléter les moyens car des défaillances viscérales autres que respiratoires devaient être corrigées dans les meilleurs délais. Ainsi au fil des années, l’arsenal thérapeutique fut enrichi de l’épuration extra rénale, du contrôle hémodynamique des désordres circulatoires au lit même des malades, des échanges plasmatiques et de l’oxygénothérapie hyperbare. Depuis la période initiale de la réanimation que l’on peut considérer comme historique, cette nouvelle spécialité ne cesse de se développer et ses résultats de s’améliorer.
ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DES UNITES DE REANIMATION
Traditionnellement, les unités de réanimation servent à la surveillance et au traitement des patients dont les fonctions vitales sont en danger. L’activité de soins de réanimation est exercée dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées à cette fin [26, 27]. Elles peuvent assurer la mise en œuvre prolongée de techniques spécifiques, l’utilisation de dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu’une permanence médicale et paramédicale à la disposition exclusive de l’unité. On distingue différentes catégories d’unités de réanimation selon l’origine des patients pris en charge :
o les unités de réanimation médicale;
o les unités de réanimation chirurgicale;
o les unités de réanimation médico chirurgicale (polyvalente) admettent indifféremment des patients des disciplines de médecine et de chirurgie;
o les unités de réanimation pédiatrique.
Toutes ces unités présentent les mêmes caractéristiques organisationnelles et sont soumises à des conditions techniques de fonctionnement similaires, sauf en ce qui concerne les qualifications exigées pour l’équipe médicale de ces unités. D’une manière générale, il est souhaitable que les unités de réanimation s’orientent vers une prise en charge médico chirurgicale, sauf si la nature des besoins, le volume d’activité et les impératifs de formation spécifique justifient une orientation médicale et chirurgicale distincte [26, 27]. La capacité minimale de l’unité de réanimation est fixée à 8 lits pour des raisons d’efficience et conformément aux recommandations des sociétés savantes [26]. Cette capacité peut être fixée à 6 lits par dérogation, mais celle-ci doit revêtir un caractère exceptionnel et être réservée aux cas où l’éloignement de l’établissement impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la population. Une unité de 3 lits de surveillance continue adossée à cette structure est dans ce cas recommandée [26, 27].
Les unités de réanimation assurent:
➤ l’accueil et la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que la surveillance de ces patients;
➤ la sécurité et la continuité des soins en organisant le retour et le transfert des patients dans les unités de surveillance continue ou toute autre unité d’hospitalisation complète dès que leur état de santé le permet. A cet effet, les établissements exerçant les activités de réanimation passent des conventions avec d’autres établissements possédant ces unités afin de définir les modalités permettant d’y transférer les patients. L’unité de réanimation dispose de locaux distribués en trois zones [26,27]:
• une zone d’accueil, située en amont de la zone technique et de la zone d’hospitalisation, permettant le contrôle des flux entrants de personnels, de malades, de visiteurs et de matériels;
• une zone d’hospitalisation;
• une zone technique de nettoyage, de décontamination et de rangement de matériel. Dans une UR, il faut pouvoir obtenir les résultats des examens biologiques suivants dans un délai très rapide, parfois inférieur à 15 minutes : Gazométrie artérielle, taux de lactate, ionogramme plasmatique, numération-Formule sanguine, exploration des principaux paramètres de l’hémostase… Il est souhaitable de mettre en place au sein de l’UR des appareils permettant de faire des examens biologiques délocalisés (gazométrie artérielle, ionogramme). L’unité doit disposer d’un réfrigérateur pour permettre la conservation des produits dérivés du sang. L’unité de réanimation dispose d’une pièce, en son sein ou à proximité immédiate, permettant aux médecins d’assurer la permanence médicale. L’équipe médicale d’une unité de réanimation comprend:
– un ou plusieurs médecins compétents en réanimation ou titulaires du DES ou DESC de réanimation médicale lorsqu’il s’agit d’une unité à orientation médicale ou médico chirurgicale;
– un ou plusieurs médecins spécialistes ou compétents en anesthésie réanimation ou qualifiés spécialistes en anesthésie-réanimation chirurgicale lorsqu’il s’agit d’une unité à orientation chirurgicale ou médico chirurgicale;
– le cas échéant, un ou plusieurs médecins ayant une expérience attestée en réanimation selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la santé [26]. Sous la responsabilité d’un cadre infirmier, l’équipe paramédicale d’une unité de réanimation comprend au minimum :
– deux infirmiers pour cinq patients;
– un aide-soignant pour quatre patients.
Le responsable d’une unité de réanimation pour adultes est titulaire, selon l’orientation médicale, chirurgicale ou médico chirurgicale de l’unité, de l’un des diplômes ou qualifications mentionnés ci-dessus. Dans toute unité de réanimation, la permanence médicale est assurée par au moins un médecin membre de l’équipe médicale. Dans les établissements de santé publics et les établissements privés participant au service public hospitalier, elle peut être assurée en dehors du service de jour par un interne en médecine dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Lorsque la garde est assurée par un médecin junior ou un praticien extérieur à l’UR (au service), un praticien permanent doit être en astreinte de sécurité. Lorsque la garde est assurée par un interne autorisé, un praticien permanent doit être en astreinte opérationnelle (règlementaire). L’UR doit au minimum disposer en continu des indicateurs d’activité suivants :
– nombre de patients
– coefficient d’occupation des lits
– durée moyenne de séjour
– IGS2 à H24
– mortalité en réanimation
– pourcentage de réadmission après sortie
– pourcentage de patients ventilés plus de 48h
– nombre et type des infections nosocomiales
– scores de défaillance
Une revue de morbidité-mortalité (RMM) doit être organisée par l’UR au moins deux fois par an.
LES SCORES PRONOSTIQUES EN REANIMATION
Peu de spécialités sont autant impliquées par la prédiction du pronostic que la réanimation [28]. Le but de la réanimation est d’assurer la survie et de rétablir une qualité aussi proche que possible de celle existante antérieurement. Les scores de gravité sont des indices établis à partir de paramètres cliniques et biologiques statistiquement corrélés à l’issue. Leur utilisation rend plus pertinente l’évaluation des maladies et de leur traitement. Par ailleurs, ils permettent une estimation des coûts économiques et humains du passage en réanimation [28,29]. Cependant ils restent insuffisamment sensibles [28]. De nombreux scores généralistes ont été développés, mais seul un nombre restreint est utilisé en routine.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. GENERALITES
II. REVUE DE LA LITTERATURE
III. HYPOTHESE DE RECHERCHE
IV. OBJECTIFS DE L’ETUDE
IV.1. Objectif général
IV.2. Objectifs spécifiques
V. METHODOLOGIE
V.1. Cadre et champ de l’étude
V.2. Type et période de l’étude
V.3. Population de l’étude
V.3.1. Critères d’inclusion
V.3.2. Critères de non inclusion
V.4. Echantillonnage
V.5. Variables de l’étude
V.6. Définitions opérationnelles
V.7. Collecte de données
V.8. Analyse des données
VI. CONSIDERATIONS ETHIQUES
VII. RESULTATS
VII.1. Description de la population
VII.1.1. Caractéristiques de la population
VII.1.2. Paramètres thérapeutiques et évolutifs de la population
VII.2. Caractéristiques des groupes de patients selon la période d’admission
VII.3. Thérapeutiques et évolution selon la période d’admission
VII.4. Taux de mortalité selon la période d’admission
VIII. DISCUSSION
VIII.1. Les limites et contraintes de l’étude
VIII.2. Discussion des principaux résultats
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS / SUGGESTIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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