Historique de la permanence des soins ambulatoire

A l’heure où la démographie médicale baisse et que la population générale augmente, le système de permanence des soins ambulatoires (PDSA) est au cœur des préoccupations des pouvoirs publics. Au 1er Janvier 2016, la Basse Normandie et la Haute-Normandie fusionnent en une unique région. Avec cette réunification, les Agences régionales de Santé (ARS) de Basse-Normandie et de Haute-Normandie ont également été réunies pour donner naissance à une seule entité régionale (1). De ce fait, un nouveau cahier des charges a été établi en 2018 (2), afin d’harmoniser le système de la PDSA sur le territoire Normand. Une réduction des secteurs de garde en semaine a ainsi été mise en place en Normandie.

Suite à ce nouveau cahier des charges, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), dans son enquête sur l’état des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale du 31 Décembre 2018 (3), émet ses craintes. En effet, 23 Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins (CDOM) ont déclaré que la PDSA fonctionnait mal au sein de leur département et 5 d’entre eux évoquent une réduction injustifiée du nombre de territoires. Cette décision conduit à des secteurs de garde qui ne sont plus à taille humaine, qui mettent à mal les médecins volontaires et compliquent l’accès aux soins pour les patients. Cela leur fait craindre l’apparition de « zones blanches », c’est-à-dire des territoires sans médecin de garde où les demandes de soins non-programmés sont adressées, par défaut, au SAMU ou au service des urgences.

LES STRUCTURES D’URGENCES

Définitions

L’ARS a défini les structures d’urgences comme étant un service hospitalier qui assure la prise en charge des venues non programmées, dans un établissement de santé public ou privé, 24h/24 tous les jours de l’année, de toute personne sans sélection se présentant en situation d’urgence y compris psychiatrique.

L’urgence médicale est définie comme « toute situation où l’absence de prise en charge rapide pourrait avoir des conséquences physiques ou psychiques durables». Les structures d’urgence n’accueillent pas que des urgences médicales. Patient et médecin ne qualifient pas d’ « urgent » les mêmes symptômes. L’urgence ressentie étant parfois surestimée ou sous-estimée par le patient.

Augmentation du nombre de passages aux urgences

Nous observons depuis une vingtaine d’années un accroissement constant du nombre de consultations dans les services d’urgences. La DREES met en évidence la croissance inexorable de 3,5 % en moyenne du nombre de passages aux urgences, année après année, depuis 1996, à l’exception de 2010. En 20 ans, ce nombre a été multiplié par deux. (11) En 2016, les services d’urgence des établissements de santé, ont accueilli 21,2 millions de passages (contre 18.4 millions en 2012). (12) La répartition entre les différents types d’établissements reste quasi stable selon les années. En 2016, les établissements publics ont pris en charge 81,9 % des passages, contre 4,4 % pour le secteur privé non lucratif et 12,7 % des passages pour le secteur privé lucratif. Cependant, l’offre de soins est demeurée stable, le nombre de structures d’urgences s’établissant à 641 en 2016. La majorité des passages aux urgences se situe aux heures ouvrables et en début de soirée, avec des pics en milieu de matinée et entre 18h et 22h.

Consultations inappropriées 

Toutes les consultations dans les services d’urgences ne sont pas adéquates. On estime entre 10 à 20 % le nombre de patients qui consulte sans avoir besoin d’acte complémentaire d’imagerie ou biologie médicale (CCMU1). Ces consultations auraient pu donner lieu à une prise en charge en ville en médecine générale. (12) On recense 20% des Français qui se sont déjà présentés auprès d’un service d’urgences parce qu’ils rencontraient des difficultés à obtenir un rendez-vous auprès d’un médecin.(13) En 2019, 15 % des Français affirmaient s’être déjà présentés auprès d’un service d’urgences parce qu’ils trouvaient cela plus pratique et/ou rapide que d’aller voir un médecin.(14) Une alternative à ces consultations inappropriées se trouve dans la permanence des soins ambulatoires.

HISTORIQUE DE LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRE

Naissance de la PDSA

La permanence de soin de nuit a vu le jour en 1876, à Paris, suite à une proposition du Dr PASSANT qui regrettait que « l’on parle de médecins qui ont refusé de se déranger la nuit pour des patients qu’ils ne connaissaient pas » (15) Elle était réalisée par des médecins volontaires inscrits sur une liste affichée dans les postes de police. Après la seconde guerre mondiale, les systèmes de garde vont se généraliser dans les villes. Ils vont peu à peu se changer avec la création et l’essor des services hospitaliers d’urgences, et l’apparition de « professionnels» de la garde de nuit et de week-end.

A partir des années 1950, les pouvoirs publics prennent conscience de l’importance d’organiser différemment les soins urgents, surtout pour les accidents de la route qui sont la première cause de mortalité. Ainsi, se met en place l’Aide Médicale Urgente avec les premières structures d’urgences pré-hospitalières. Le premier SMUR est créé en 1956 tandis que le premier SAMU est officialisé en 1968.

Parallèlement, de nouvelles associations se mettent en place dans les grandes villes pour faire face à une demande croissante des patients de soins d’urgence, avérés ou ressentis, en dehors des heures habituelles de consultations et de visites. Une demande à laquelle les médecins généralistes n’arrivent plus aussi aisément à répondre. C’est ainsi que « SOS médecins » est créée à Paris en juin 1966 par le Dr Marcel Lascar.(16) En milieu rural, c’est à partir de 1950 que les services de garde en médecine générale se développent. Pour faire face à l’accroissement de leur charge de travail, les médecins généralistes commencent à se regrouper. Au départ, les médecins organisent une astreinte dominicale qui va ensuite s’étendre aux nuits en semaine.

Une diminution de la démographie médicale associée à un accroissement de la population a rendu difficile cet exercice de garde. Une grève des médecins libéraux éclate en Novembre 2001 suite à une explosion de la demande de soins et une dégradation des conditions d’exercice.(17) Jusque-là, l’article 77 du Code de Déontologie Médicale (CDM) indiquait comme un « devoir pour tout médecin de participer aux tours de garde, de jour comme de nuit ».(18) A la fin de ce mouvement de grève en Juin 2002, cet article est modifié et une nouvelle organisation de la PDSA est envisagée.

Table des matières

INTRODUCTION
A. CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE
1. En France
2. En Seine-Maritime
B. LES STRUCTURES D’URGENCES
1. Définitions
2. Augmentation du nombre de passages aux urgences
3. Consultations inappropriées
C. HISTORIQUE DE LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRE
1. Naissance de la PDSA
2. Rapport DESCOURS
3. Loi « Hôpital Patients Santé Territoire » (HPST)
4. Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2013
D. ORGANISATION DE LA PDSA EN SEINE-MARITIME
1. Organisation territoriale
2. La régulation
3. L’effection
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
A. DANS LES SERVICES D’URGENCES
1. Descriptif de l’échantillon
a. Centres ayant accepté de participer à l’étude et nombre de personnes inclus par centre
b. Nombre de questionnaires obtenus par centre
c. Questionnaires obtenus selon le sexe
d. Questionnaires obtenus selon l’âge
e. Questionnaires obtenus selon le secteur de garde
2. Connaissance du médecin de garde
3. Recours au médecin de garde
4. Recours à la maison médicale de Rouen
B. A LA MAISON MEDICALE DE GARDE DE ROUEN
1. Descriptif de l’échantillon
a. Questionnaires obtenus selon le sexe
b. Questionnaires obtenus selon l’âge
c. Questionnaires obtenus selon le secteur de garde
2. Moyen de prise de rendez-vous
3. Recours aux urgences
4. Rendez-vous annulés
DISCUSSION
A. DISCUSSION DES RESULTATS
1. Dans les services d’urgences
2. A la maison médicale de Rouen
B. DISCUSSION DE L’ETUDE
1. Points forts de l’étude
2. Points faibles de l’étude
a. Les biais
b. La méthode
C. Cohérence avec les autres études
D. PERSPECTIVES
1. Une étude plus approfondie dans certains secteurs
2. Perspectives d’évolution
a. Une meilleure information
b. Une meilleure éducation
c. Une réorientation à l’entrée des urgences
d. Une régulation des passages aux urgences
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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