Historique de la Maternité de Befelatanana

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LES ORGANES GENITAUX INTERNES

LES OVAIRES

Ce sont deux glandes sexuelles femelles symétriques ( droite et gauche ) maintenues par trois ligaments. Elles sont situées dans la cavité pelvienne derrière le ligament large contre la paroi latérale du pelvis. Un ovaire a la forme d’une amande avec deux bords, antérieur et postérieur, de deux pôles supérieur et inférieur. Sa longueur est de 2 à 2,5 cm, de 1 cm d’épaisseur et pèse 6 à 8 g Les ovaires ont une double sécrétion :
-sécrétion interne : production mensuelle d’ovule
-sécrétion externe jouant un rôle important dans la gestation et dans l’équilibre organique de la femme

LES TROMPES UTERINES OU TROMPES DE FALLOPE OU SALPINX

Ce sont deux conduits musculo-membraneux, l’un à droite et l’autre à gauche, d’une longueur de 10 à 12 cm. Attachées au ligament large par le mesosalpinx, les trompes utérines prolongent en dehors les cornes utérines et s’étendent vers les ovaires. Elles sont destinées à conduire l’ ovule provenant de l’ ovaire vers la cavité utérine. C’est généralement dans la lumière des trompes que le spermatozoïde vient féconder l’ovule.

L’UTERUS OU MATRICE

C’est un organe musculaire creux en forme de poire destiné à contenir l’œuf fécondé dans le tiers externe de la trompe. L’utérus assure la nidation, le développement et l’expulsion de l’œuf arrivé à maturité.
L’utérus est situé au centre de l’excavation pelvienne entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Il comprend deux parties : corps ou partie supérieure et col ou partie inférieure. L’utérus a la forme d’un cylindre renflé chez la nullipare. Ferme et élastique, il pèse 50 gr chez la nullipare avec une longueur de 6,5 cm ( 4 cm pour le corps et 2,5 cm pour le col ), une épaisseur évaluée à 2 cm et 70 gr chez la multipare, de 7 à 8 cm de longueur et de 3 cm d’épaisseur.

LE VAGIN

Le vagin est un conduit musculo-membraneux compris entre la vessie et l’urètre en avant ; et rectum en arrière. Oblique en bas et en arrière, il décrit une légère courbe à concavité postérieure. Normalement les parois antérieure et postérieure du vagin sont en contact. Sa longueur moyenne est de 8 cm. Cylindrique mais aplati, le vagin est très dilatable grâce à sa paroi musculaire douée d’une grande élasticité.
Le vagin débouche au fond du vestibule et la séparation entre eux est marquée par l’hymen. Celui-ci forme un diaphragme circulaire ou semi-lunaire.

LES ORGANES GENITAUX EXTERNES

La vulve représente l’ensemble des organes génitaux externes de la femme. C’est un orifice situé en avant de l’anus par lequel le vagin s’ouvre à l’extérieur. Les organes génitaux externes comprennent :

LE MONT DE VENUS

C’est une saillie médiane, couverte de poils, comprise entre les deux plis de l’aine, se continuant en haut avec la paroi abdominale, en bas et en arrière avec les grandes lèvres. Cette saillie est due à une abondance en tissu adipeux sous cutané.

LES GRANDES LEVRES

Les grandes lèvres sont formées de deux replis cutanés allongés sagittalement, triangulaire à la coupe, long d’environ 8 cm. Ils présentent : une face externe recouverte de poils séparée de la cuisse par un sillon génito-crural, une face interne lisse séparée de la petite lèvre par le sillon inter labial, une extrémité antérieure qui se perd sur le mont de Vénus et une extrémité postérieure unie à celle du côté opposée par le commissure postérieur.

LES PETITES LEVRES

Ce sont deux replis cutanés situés en dedans des grandes lèvres et formant la paroi latérale du vestibule. Entièrement recouvertes de muqueuse et cachées par les grandes lèvres, ils se divisent en deux et forment deux paires de branche :
• les branches antérieures se réunissent en avant au dessus du clitoris pour former « le capuchon du clitoris »
• les branches postérieures se rejoignent sous le clitoris pour former le frein.

LE CLITORIS

C’est une petite formation conique formée par la juxtaposition des deux corps caverneux, faisant saillie dans l’angle antérieur de la vulve sous la forme d’un petit tubercule entre les deux branches réunies des petites lèvres. Il est recouvert par le capuchon et bridé en dessous par le frein. Sur la ligne médiane du frein, une bandelette sagittale ou bride va de la face inférieure du clitoris au méat.

LE VESTIBULE DU VAGIN

Le vestibule est limité de chaque côté par les petites lèvres qui se rejoignent en avant au niveau du clitoris, puis plus en dehors par les grandes lèvres qui se perdent en avant du clitoris sur une saillie médiane, le pénil ou mont de Vénus.
Le méat urétral et les conduits déférents des glandes de Bartholin débouchent dans le vestibule du vagin

AVORTEMENT PROVOQUE

• Avortement criminel : c’est un avortement survenant à la suite de manœuvres quelconques entreprises destinées à interrompre la grossesse. Avortement condamné par la législation malgache selon l’article 317 du code pénal.
• Avortement thérapeutique : dans la législation malgache,( l’article 40 du code de déontologie médicale ) c’est un acte destiné à arrêter la grossesse dans le but de soustraire la mère au danger que cette grossesse est censée lui faire courir.

ACCOUCHEMENT PREMATURE

• L’accouchement prématuré est défini comme un accouchement se produisant entre la 28ème et la 37ème semaine d’aménorrhée révolue ou 259 jours, soit entre le 6ème mois et le 8ème mois et demi. Certains auteurs remontent jusqu’à la 25ème semaine d’aménorrhée et d’autres situent la limite entre avortement tardif et prématuré au poids de 500gr soit environ à 20 à 22 semaines d’aménorrhée.
• Depuis 1948, l’OMS recommande de considérer et traiter comme prématuré tout nouveau né dont le poids de naissance est inférieur à 2500 g
• Le prématuré est caractérisé par un faible poids de naissance dû à un séjour trop court dans l’utérus maternel.

GROSSESSE A RISQUE ELEVE 

C’est une grossesse qui a de forte probabilité de se compliquer ou de se terminer par la naissance d’un enfant anormal, c’est à dire lorsqu’elle survient chez une femme :
• ayant déjà eu un enfant atteint d’une maladie métabolique héréditaire ou porteuse d’une aberration chromosomique
• ayant eu des métrorragies au cours de la grossesse
• ayant subi une irradiation ou une agression virale ou médicamenteuse
• âgée de plus de 40 ans ou hypertendue ou ayant des parents porteurs d’anomalie de structure chromosomique ou de maladie métabolique héréditaire

LES AVORTEMENTS SPONTANES

GENERALITES

Selon le stade auquel le développement embryonnaire et la grossesse sont arrivés, on leur donne les appellations suivantes :
• Grossesse clinique se manifestant par des signes cliniques :
™ retard des règles
™ plateau thermique de durée suffisante
™ signes sympathiques de grossesse :
¾ troubles digestifs à type de nausée, hypersalivation et constipation
¾ troubles nerveux à type d’émotivité, somnolence, irritabilité, fatigue, dégoût et envie
¾ trouble urinaire à type de pollakiurie
¾ sensation de gonflement général en rapport avec la modification du métabolisme hydrique
™ modification de consistance et de volume de l’utérus et des seins ( apparition des réseaux de Haller, pigmentation de l’aréole, augmentation de volume et pigmentation des tubercules de Montgomery ) ou présence de sac gestationnel visible à l’échographie
™ présence d’un sac gestionnaire visible à l’échographie ou expulsion de débris trophoblastiques ou existence d’une grossesse ectopique ( preuve visible )
En cas d’interruption involontaire d’une telle grossesse, on parle d’avortement spontané.
• Grossesse biochimique dont l’existence n’est affirmée que par la positivité de ßHCG témoin de la présence de villosités trophoblastiques, la spécificité et la sensibilité du dosage de ßHCG sont telles que le diagnostic biochimique peut être porté plusieurs jours avant l’apparition des signes cliniques, lorsque la grossesse biochimique s’arrête d’évoluer à ce stade : on parle d’avortement préclinique.
• L’arrêt du développement embryonnaire peut aussi se produire avant l’implantation, dans ce cas le phénomène passe totalement inaperçu avant qu’on puisse parler de grossesse ou d’avortement, la terminologie employée est celle de perte embryonnaire précoce.

DEFINITION 

L’avortement spontané est défini comme l’expulsion du produit de conception avant le 6ème mois en dehors de toute entreprise locale ou générale volontaire c’est à dire sans intervention étrangère. C’est donc l’interruption involontaire d’une grossesse ayant donné des signes cliniques de son existence et ce avant que le stade de viabilité ait pu être atteint.

CLASSIFICATION 

SELON LE STADE EVOLUTIF

On distingue trois types cliniques correspondant chacun à un stade de développement de l’œuf :
• Avortement ovulaire ou avortement des deux premiers mois (< 9 SA ) : l’œuf est encore une vésicule sphérique hérissée de villosités sur tout son pourtour et contenant du liquide amniotique clair et transparent dans lequel baigne le fœtus, la caduque réfléchie entoure l’œuf sur tout le pourtour de sa portion libre ; son expulsion se fait le plus souvent en un seul temps et sans complication.
• Avortement embryonnaire ou avortement du 3ème et 4ème mois ( 9 SA à 17 SA ) : à ce stade, le phénomène de placentation est terminé, le placenta peut rester adhérant à l’utérus tandis que l’embryon est expulsé facilement ; ainsi l’expulsion embryonnaire est sans problème mais la rétention placentaire est de règle
• Avortement fœtal ou avortement du 5ème et 6ème mois ( 18 SA ) : c’est un véritable accouchement débutant par l’écoulement des eaux, l’expulsion du fœtus et se terminant par la sortie du placenta.

Causes infectieuses

Toute maladie fébrile maternelle peut être cause d’avortement spontané en l’absence d’infection ovulaire spécifique. Les agents en cause sont :
™ Bactéries : listeria monocytogène, chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, rickettsiose, germes banaux ( Escherichia. Coli, staphylocoque, streptocoque )
™ Virus : virus de la rubéole, cytomégalovirus, grippe, hépatite, rougeole, varicelle, oreillons, herpès
™ Parasitaires : toxoplasmose et paludisme.

Causes endocriniennes

• Insuffisance lutéale ( 25 à 35% ¨des AS du premier trimestre ):
• Hyperandrogenose, hyperprolactinose
• Maladies thyroïdiennes
• Ovaires polykystiques
• Diabète sucré
• Maladies surrénaliennes
• Déficience du corps jaune entraînant un avortement précoce
• Déficience du placenta entraînant une insuffisance des sécrétions stéroïdiennes globales ou dissociées.

Causes immunologique

• Anticoagulant circulant de type lupique
• Anomalie de tolérance du fœtus par sa mère
• Iso Immunisation Rhésus
• Anomalies de coagulation
• Maladies auto-immunes
• Insuffisance de stimulation antigénique

Causes psychosomatiques

• Stress
• Conflits

CAUSES OVULAIRES

Causes fœtales

• Grossesse multiple et gémellité
• Malformation fœtale
• Retard de croissance
• Anomalie d’insertion de l’œuf

Causes annexielles

• Placenta praevia
• Hydramnios
• Rupture prématurée des membranes
• Hématome rétro-placentaire
• Anomalie funiculaire : aplasie d’une artère ombilicale

Aberrations chromosomiques 

Elles sont d’autant plus fréquemment en cause que la grossesse est plus jeune. Et elles sont responsables de 60% des avortements spontanés du 1er trimestre.
• Anomalies de nombres : ( 96% )
• Anomalies de structure : ( 4% )

Anomalies géniques ou génopathie

Anomalies du placenta et du cordon

Autres causes

Facteurs environnementaux

• L’alcool : 1 verre à 2 verres par jour peut entraîner un avortement spontané au cours du 2ème trimestre
• La caféine : sous forme de café, thé, coca cola ( avortement spontané du 1er et du 2ème trimestre pour 151 mg de caféine par jour ) ( 27 )
• La cocaïne ( 28 )
• Les antifongiques : miconazole, clotrimazole entraînant les avortements spontanés du 1er trimestre ( 29 )
• Intoxications professionnelles par Oxyde de carbone, Plomb (saturnisme ), Mercure (hydragisme ), Benzol ( benzolisme ), Sulfure de carbone
• Tabac
• Les drogues antinéoplasiques : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine entraînant les avortements spontanés du 1er trimestre ( 30 )
*Radium et Rayon X ont des effets létaux sur l’embryon au cours des trois premières semaines.

Facteurs masculins

• anomalies chromosomiques entraînant plus une infertilité qu’un avortement spontané
• anomalies du spermogramme telles que oligospermie précoce ou tardive ou prématurée ( 31 )
• présence d’anticorps antispermatozoïde ( 32 )
• altération de la qualité de la chromatine nucléaire du spermatozoïde(33 )
• l’âge paternel : il y a une corrélation entre âge paternel avancé et fréquence des anomalies structurales chromosomiques des spermatozoïdes ( 34 )
• les altérations de la spermatogenèse après radiothérapie ou chimiothérapie (. 35 )
*D’autres produits peuvent altérer le sperme : chloroprène, DBCP ou debromochloropropane. (36 )

FACTEURS FAVORISANTS ET FACTEURS DE RISQUES

FACTEURS FAVORISANTS NON SPECIFIQUES 

• La prématurité
• La multiparité > 4
• Age entre 18 et 35 ans de la primipare
• Grossesse illégitime
• Conditions de travail défavorable

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE
1. RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
1.1. Les organes génitaux internes
1.2. Les organes génitaux externes
2. QUELQUES DEFINITIONS
2.1. Grossesse
2.2. Maternité
2.3. Accouchement
2.4. Maternité sans risque
2.5. Avortement
2.6. Avortement provoqué
2.7. Accouchement prématuré
2.8. Grossesse à risque élevé
3. LES AVORTEMENTS SPONTANES
3.1. Généralités
3.2. Définition
3.3. Classification
3.4. Etiologies
3.5. Facteurs favorisants
3.6. Diagnostics
3.7. Conduite à tenir
3.8. Conséquences psychologiques
3.9. Evolutions et Pronostic
3.10 Préventions
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1. Objectif
2. Cadre de l’étude
2.1. Historique de la Maternité de Befelatanana
2.2. Présentation
2.3. Objectif de la Maternité
2.4. Planning des services
2.5. Répartition des activités
3. Méthodologie
3.1. Méthode d’études
3.2. Matériel d’étude
3.3. Paramètres d’étude
3.4. Sélection des patientes
4. Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. Discussions et commentaires
1.1. Types d’avortement
1.2. Fréquence mensuelle
1.3. Quelques gynécologiques et obstétricaux
1.4. Age
1.5. Gestité
1.6. Parité
1.7. Age et gestité
1.8. Statut matrimonial
1.9. Profession
1.10. Provenance
1.11. Niveau d’étude
1.12. Antécédents
1.13. Age gestationnel
1.14. Nature du produit de conception
1.15. Prise de décoction ou “tambavy”
1.16. Gestes thérapeutiques
. Suggestions et recommandations
2.1. Au niveau de la population
2.2. Au niveau du personnel de santé
2.3. Au niveau de l’état
ONCLUSION
IBLIOGRAPHIE

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