Soutenance mémoire
Historique de la consultation prénatale
La mise en place de programmes de santé publique destinés à améliorer la santé des femmes et des enfants a vu le jour en Europe vers la fin du XIXe siècle. Avec le recul, les raisons de cette économique sollicitude dévoilent leur cynisme : à l’époque, les gouvernements voyaient dans la bonne santé des mères et des enfants un moyen de soutenir leurs ambitions économiques et politiques. Nombre de responsables politiques européens estimaient que la santé déficiente des enfants de leur nation sapait leurs aspirations culturelles et militaires. Ce sentiment était particulièrement marqué en France et en Grande Bretagne qui avaient de la peine à recruter des hommes suffisamment valides, bons pour le service militaire. Dans les années 1890, les initiatives de précurseurs français tels que Léon Dufour (la goutte de lait), et Pierre Boudin (la consultation des nourrissons) ont été une source d’inspiration pour les gouvernements. Ces programmes constituaient un moyen scientifique convainquant d’avoir des enfants en bonne santé, susceptibles de devenir des travailleurs productifs et des soldats robustes. Ces programmes pouvaient également s’appuyer de plus en plus sur les réformes sociales et les mouvements qualitatifs qui se faisaient à l’époque. C’est ainsi que tous les pays industrialisés et leurs colonies, de même que la Thaïlande et de nombreux pays d’Amérique latine, avaient mis en place dès le début du XXe siècle au moins un embryon de service de santé maternelle et infantile. La première guerre mondiale a accéléré le mouvement et voilà comment Joséphine Baker, alors responsable de la division de l’hygiène infantile de la ville de New York résumait les choses : (au risque d’être taxé d’insensibilité, on est bien obligé de dire que la guerre a constitué une rupture équivoque dans la situation des enfants). C’est après la seconde guerre mondiale que ces programmes ont véritablement commencée. A la lumière des évènements mondiaux, on s’est vite rendu compte qu’il était dans l’intérêt publique, que les gouvernements jouent un rôle et prennent leurs responsabilités à cet égard et, en 1948, la déclaration universelle des droits de l’homme proclamée par l’organisation des nations unis nouvellement crées leur a fixé l’obligation d’assurer une aide et une assistance spéciales aux mères et aux enfants. Cette question de la santé maternelle et infantile avait par-là acquis une dimension internationale et morale, ce qui représentait une avancée durable par rapport aux préoccupations d’ordre politique et économique qui prévalait cinquante ans auparavant. On s’est rendu compte que la triste situation des mères et des enfants représentait beaucoup plus qu’un problème de vulnérabilité biologique. En 1987, l’appel pour une action en faveur d’une maternité sans risque l’a explicitement qualifié «de profondément enraciné dans l’environnement social, culturel et économique néfaste créé par la société, notamment en ce qui concerne la place réservée à la femme dans la société ». Au cours du XXème siècle, plusieurs traités internationaux sur les droits de l’homme sont entrés en vigueur, rendant ainsi les pays signataires comptables des droits de leurs citoyens.Depuis deux décennies, les organes des nations unies ainsi que les juridictions internationales, régionales et nationales se préoccupent de plus en plus des droits de la mère et de l’enfant [18]. Malgré ces différentes interventions et l’implication des gouvernements, la mortalité maternelle et infantile constituait une immense tragédie dans le monde. Les premières estimations de l’étendue de la mortalité maternelle dans le monde ont été faites à la fin des années 80. Elles ont montré que 500.000 femmes mouraient chaque année dans le monde de causes liées à la grossesse [17]. En 1987, la première conférence internationale sur la maternité sans risque, convoquée à Nairobi, s’est fixée pour objectif de réduire de moitié d’ici l’an 2000 les taux de mortalité maternelle par rapport à 1990. Cet objectif a été adopté à la suite par les gouvernements et d’autres conférences internationales dont le sommet mondial pour les enfants de New York en 1990, la conférence internationale sur la population et le développement du Caire en 1994 et la quatrième conférence internationale sur les femmes de Beijing en 1995. En 1996, l’OMS et l’UNICEF ont révisé ces estimations pour 1990, le volume des informations sur l’étendue du problème ayant nettement augmenté ces dernières années. Ces nouvelles estimations ont montré que ce problème a une ampleur bien plus importante qu’on ne l’avait soupçonné à l’origine et que le nombre annuel des décès maternels est plus proche de 600.000 dans les pays en développement [10]. L’histoire de la CPN moderne semble débuter en occident au début du siècle dernier. Les Britanniques ont attribué la conception à John William Ballantyne en 1901, les Australiens à Wilson en 1910 [11] et les Américains à leur instructive District Nursing Association du Boston Lying-In Hospital, aussi en 1901 [6]. C’est en 1929 que le contenu standard de la consultation prénatale a été mis au point par le Ministère de la santé du Royaume Uni, et il ne changera plus fondamentalement, même si de temps en temps une technique était ajoutée ou remplacée, une autre jugée dépassée. Ses principes étaient les suivants :
Prédire les difficultés à l’accouchement par l’examen clinique de la femme enceinte ;
Détecter et traiter la toxémie ;
Prévenir, diagnostiquer et traiter les infections (cervicales, urinaires, etc.) ;
Diagnostiquer et traiter les maladies vénériennes ;
Assurer la coopération la plus étroite entre l’hôpital et les personnes chargées des soins prénataux ;
Reconnaître l’effet éducationnel d’une consultation bien organisée.
Le programme de consultations prénatales prévoyait en moyenne une douzaine de visites dont trois au moins devaient être faites par le médecin. Au début des années 1930, la CPN a été remise en question parce que la mortalité maternelle ne diminuait pas. F.Neon Reynolds dans une lettre au Lancet (29 Décembre 1934) précisait que 80% des décès maternels étaient dus à des états (asepsie, hémorragies, choc) non détectables en prénatale. La réponse des promoteurs de la consultation prénatale a été qu’on n’avait pas donné de chance à un essai randomisé bien conduit sur la consultation prénatale. Les arguments invoqués pour expliquer que cette stratégie n’avait pas eu la réponse magique escomptée étaient :
– la faible proportion de femmes enceintes fréquentant les centres de consultation prénatale ;
– le nombre insuffisant de visites prénatales ;
– le standard de soins inadéquats [chatpfe.com].
Il est vrai qu’en 1935 en Angleterre, la proportion de femmes ayant suivi au moins une consultation prénatale était en moyenne de 50% (73% en milieu urbain et 27% en milieu rural). Dans les années 1960, l’évaluation du risque individuel à la consultation prénatale était devenue habituelle. Les enquêtes confidentielles de décès maternels au Royaume-Uni avaient objectivé et quantifié dès 1955-57 le risque maternel lié à l’âge et à la parité [11]. L’inférence aux pays en développement était considérée raisonnable en dépit du fait qu’aucune étude épidémiologique n’avait été menée dans ce contexte. Les livres d’obstétrique des années 1960-70, destinés à un public de médecins exerçant dans le tiers monde, ont contribué à graver dans les habitudes médicales l’utilisation de la consultation prénatale pour sélectionner les femmes à risque, que ce soit pour éviter les décès périnataux ou maternels [11]. C’est durant la même période que progressivement ont été mises au point des méthodes de mesure du risque dans lesquelles plusieurs facteurs sont agrégés pour fournir un index (risk scoring system) [9].
DEFINITIONS OPERATIONNELLES
Concept :C’est une approche actualisée qui met l’accent sur la qualité des consultations prénatales, plutôt que sur le nombre de visites. Elle reconnaît que les consultations fréquentes n’amélioraient pas nécessairement les résultats de la grossesse et que dans les pays en voie de développement elles sont souvent impossibles à réaliser du point de vue logistique et financier. Beaucoup de femmes enceintes identifiées comme étant « à haut risque » développent rarement des complications, tandis que celles qui sont censées être « à faible risque » en développent souvent [8].
Évolution : Le terme évolution désigne tout type d’un ensemble de modifications graduelles et accumulées au fil du temps affectant un objet, un être vivant, une population, un système ou encore une pensée.
Evaluation : c’est une procédure scientifique et systématique qui consiste à déterminer dans quelle mesure une action ou un ensemble d’actions atteignent avec succès un ou des objectifs préalablement fixés.
Procédures : elles décrivent les gestes logiques nécessaires et indispensables à l’offre des services de qualité par les prestataires.
Normes : ce sont des outils, voir des lignes directrices destinées à guider la planification, à évaluer les projets de santé et tout autre acte médical en vue de garantir la qualité et l’efficience.
Grossesse : est l’état qui commence lors de la fusion du spermatozoïde avec l’ovule et prend fin avec l’expulsion ou l’extraction du produit de conception.
L’état de rétention ovulaire : c’est l’état ou le produit de conception (ou ce qu’on appelle œuf en obstétrique), contenu dans l’organisme maternel s’arrête de se développer (meurt) donc il n’y a plus de gestation, mais l’expulsion ou l’extraction du produit de conception ne s’est pas encore faite [22]. La grossesse est la période de la vie qui va de la conception à l’accouchement. Mais cette référence préconise d’éviter ce terme et le remplacé par le terme : GESTATION [21].
Grossesse à haut risque : c’est une grossesse comportant un ou plusieurs facteurs de risques. Elle entraîne un risque élevé soit pour la mère soit pour le fœtus, vital ou non, pouvant se manifester pendant la grossesse ou au cours de l’accouchement.
Un facteur de risque : pendant la grossesse est une caractéristique qui lorsqu’elle est présente ; indique que cette grossesse a des chances d’être compliquée.
Travail d’accouchement : c’est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques, qui aboutissent à l’expulsion d’un ou de plusieurs fœtus et des annexes embryonnaires hors de la voie génitale femelle à l’époque du terme de la gestation [chatpfe.com].
Accouchement normal à terme : naissance entre 37-42 SA d’un enfant immédiatement bien portant, avec un retentissement maternel et fœtal minimal [19].
Accouchement prématuré : est-ce lui qui survient entre la 22ème SA (=20ème semaine de gestation) et la 36ème SA et 6 jours (=34ème semaine de gestation et 6 jours) [21].
Accouchement post-terme : l’accouchement qui se produit après le terme normal de la grossesse, c’est-à-dire après la fin de la 42ème SA révolue (=après la fin de la 40ème semaine révolue de gestation) ; donc c’est un accouchement qui se produit à partir du début de la 43ème SA (=début de la 41ème semaine de gestation) [21].
Avortement tardif : interruption de la grossesse entre 24 et 28ème SA de façon volontaire ou involontaire.
Mortalité maternelle : selon l’OMS, c’est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après son issue, quelle que soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle ni fortuite.
Taux de mortalité maternelle : c’est le nombre de décès maternels pour 100.000 naissances vivantes, parfois exprimé pour 100.000 femmes en âge de procréer.
Naissance vivante : c’est tout produit de conception expulsé ou extrait complètement de la mère, sans notion d’âge gestationnel, mais qui, après séparation de la mère, respire ou présente tout autre signe de la vie, tel que battements cardiaques, pulsations du cordon ombilical ou mouvement défini des muscles volontaires.
La mortinatalité : Parfois appelée morti-naissance, est la naissance d’un fœtus mort après 24 semaines de grossesse. Lorsque le fœtus est mort ou expulsé avant 24 semaines de grossesse, il ne s’agit pas d’une morti-naissance, mais d’un avortement ou d’une fausse couche au sens épidémiologique et non pas médical.
La mortalité néonatale : Correspond au décès des enfants entre la naissance et jusqu’à de 28 jours de vie. On distingue :
– La mortalité néonatale précoce : pour les décès durant la 1ere semaine de naissance,
– La mortalité néonatale tardive : pour ceux des trois semaines suivantes.
La qualité : c’est une méthode de travail rigoureuse, unprocessus d’amélioration continu, permettant d’assurer aux patients le maximum de sécurités de soins avec les moyens dont on dispose ou que l’on peut disposer pour le meilleur résultat.
Définition selon l’OMS : c’est une démarche permettant de garantir à chaque patient l’assortissaient d’actes diagnostic et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé conformément : au meilleur coût pour un même résultat au moindre risque iatrogène pour sa plus grande satisfaction en terme de procédure, résultat et de contact humain. Par « personnel de santé qualifié ou accoucheuse qualifiée » on entend un ou des professionnels de santé tels qu’une sage femme, un Médecin ou une infirmière qui ont les qualifications et les compétences nécessaires pour prendre en charge un accouchement normal et la période qui suit immédiatement la naissance, qui savent reconnaître les complications et au besoin dispenser des soins d’urgences et/ou adresser le cas à un niveau supérieur de soins de santé [23].
Examen général
La pelvimétrie externe : méthode d’exploration clinique dubasin de la femme par la mesure, à l’aide d’un pelvi mètre de la distance comprise entre différents points de la périphérie du bassin.
La mesure du poids : dont la courbe devra être suivie régulièrement jusqu’au terme. La prise de poids doit être régulière ; elle est de l’ordre de 1kg par mois, allant de 5 à 12kg selon le poids de départ.
Etude du squelette par l’examen de la femme debout, puis de la femme marchant, à la recherche d’une éventuelle boiterie.
La prise de la tension artérielle : elle sera minutieuse, par méthode auscultatoire, en position couchée puis assise, aux deux bras. Elle doit toujours rester inférieure à 140- 90mm Hg.
Auscultation cardio-pulmonaire systématique : étude de la fréquence cardiaque, détection des anomalies (souffles…).
Examen de l’abdomen à la recherche d’une cicatrice
Examen systématique des membres inférieurs à la recherche notamment des varices ; vérification de l’état des veines afin de prévenir tout risque de phlébite.
Examens complémentaires
Le dépistage de l’hépatite B est obligatoire au 6e mois. Elle permet de dépister, par la recherche de l’antigène de surface de l’hépatite B (HBs), les patientes non immunisées et de prescrire chez les groupes à risques, en particulier parmi le personnel des professions de santé, la vaccination HEVAC non contre indiquée pendant la grossesse [10]. Examen des urines à la recherche d’une glycosurie et d’une protéinurie. La recherche d’anticorps immuns si la femme est de rhésus négatif. Une numération globulaire avec dosage d’hémoglobine pour détecter une anémie infra clinique. Une échographie de principe sera demandée entre la 20e et la 22e SA, dans le but essentiel de reconnaître des anomalies morphologiques qui pourraient conduire à interrompre la grossesse ou à prévoir des conditions particulières de surveillance de la grossesse et de l’accouchement. L’étude morphologique porte à la fois sur le fœtus, mais aussi sur ses annexes (liquide amniotique, placenta, cordon ombilical). Outre la morphologie, l’examen biométrique du fœtus précisera la bonne croissance par rapport au terme établi [10].
L’EXAMEN CLINIQUE OBSTETRICAL EN FIN DE GROSSESSE
Cette consultation doit être réalisée par l’équipe obstétricale qui effectuera l’accouchement. Elle a pour but :
Déterminer le mode d’accouchement et le pronostic obstétrical : poids maternel, présentation du fœtus, examen clinique du bassin, recherche d’une disproportion foetopelvienne, d’un obstacle prævia ;
Poser l’indication éventuelle d’un accouchement programmé avant terme, d’une césarienne, ou d’accepter la voie basse ;
Prévoir une consultation anesthésique, si on envisage une césarienne, une anesthésie péridurale.
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Table des matières
I.Introduction
II. Objectifs
III. Généralités
IV. Méthodologie
V. Résultats
VI. Commentaires et Discussion
VII.Conclusion
VIII. Recommandations
IX. Références
X.Annexes
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