Soutenance mémoire
La chirurgie ambulatoire (CA) est définie comme une chirurgie sans hospitalisation de nuit pour des patients sélectionnés. Elle est essentiellement un concept d’organisation [15,27]. La chirurgie ambulatoire en urologie (CAU) est une activité de soins considérée selon la règlementation actuelle comme une alternative à l’hospitalisation classique. Elle est réalisée en établissement de santé et elle concerne la mise en œuvre d’actes chirurgicaux et/ou d’explorations selon les mêmes modalités que celles qui sont observées habituellement lors d’une hospitalisation complète, en permettant la sortie du patient le jour même de son intervention sans risque majeur avec une diminution des coûts des soins. La (CA) présente un enjeu majeur en termes de restructuration et d’amélioration de l’offre de soins en établissement de santé et de l’interface ville/hôpital [15]. Une activité timide de chirurgie ambulatoire est initiée depuis deux ans par les urologues de l’Hôpital Militaire de Ouakam. Depuis six mois le déménagement dans un nouveau service avec des infrastructures ayant pris en compte cette activité, a permis d’augmenter le volume des interventions en ambulatoire. Deux travaux antérieurs réalisés sur la chirurgie ambulatoire de la varicocèle et de la hernie de l’aine par les urologues de cet hôpital avaient montré la faisabilité, la sécurité, la réduction du coût de la prise en charge ainsi que la réduction des délais de reprise des activités professionnelles [38,18]. Ces travaux avaient montré également une courbe d’apprentissage raide témoignant de la possibilité de maîtriser les gestes après moins d’une cinquantaine de procédures.
HISTORIQUE DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
Les Etats-Unis et la Grande-Bretagne apparaissent comme les pays précurseurs en matière de la (CA). Les premières expériences réalisées dans ces pays contribuent au commencement du développement de cette alternative à l’hospitalisation dès la fin des années 60. Le Canada s’inspire très rapidement de ces différentes expériences. Les premières expériences de chirurgie ambulatoire ont été tentées aux Etats-Unis dès le milieu du 19ème siècle par C. LONG et William MORTON, respectivement en 1842 et en 1846. William MORTON a, semble-t-il, été le tout premier à avoir réussi une intervention a l’éther chez un patient souffrant d’une tumeur du cou. C’était le 16 octobre 1846 à Boston [32]. Une expérience de grande envergure fut ensuite réalisée au début du vingtième siècle au Royaume-Uni. Un praticien écossais du nom de NICOLL retraça dans le British Médical Journal, vers 1909, la réussite vécue à l’hôpital des enfants malades de Glasgow où furent réalisées près de 7 000 interventions ambulatoires. Cependant, les connaissances embryonnaires en matière d’anesthésie et de réanimation, l’absence d’antibiotiques et d‘anticoagulants découverts à partir de 1940, constituèrent un réel frein à l’expansion de cette pratique [6, 8, 41]. La chirurgie ambulatoire apparaît comme une activité organisée tout d’abord aux Etats-Unis, au début des années 60. Deux programmes officiels de chirurgie ambulatoire sont mis en place dans des centres hospitaliers de Californie en 1962 (J.B. DILLON et D.D. COHEN) et de Washington en 1966 (M.L. LEVY et C.S. COAKLEY). La fin des années 60 voit l’ouverture des deux premiers centres indépendants de chirurgie ambulatoire à Providence (Rhode Island, 1968) et à Phénix (Arizona, 1970) [32].
Cette alternative connaît un rapide essor [8] : dix centres indépendants sont dénombrés entre 1970 et 1975, 150 en 1983, 459 en 1985 [27]. En 1986, 838 centres sont répertoriés et 1700 en 1992. Parallèlement, en 1979, 2,6 millions d’interventions sont réalisées, 3 millions environ en 1980, 8,5 millions en 1986 et 11 millions en 1990.
CONCEPT DE CHIRURGIE EN HOSPITALISATION AMBULATOIRE
La (CA) est un concept d’organisation centré sur le malade. La pratique de cette chirurgie basée sur une double démarche : d’une part ; elle implique une sélection minutieuse des patients et des actes chirurgicaux ; d’autre part ; elle nécessite l’existence d’une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) centrée sur les notions de qualité et de sécurité.
Les caractéristiques spécifiques de la pratique de la (CAU)
La population concernée par la (CA)
La décision de réaliser un acte chirurgical dans le cadre ambulatoire doit être prise après une bonne réflexion antérieure : les critères spécifiques et la sélection du malade préalable à la chirurgie ambulatoire urologique.
la sélection du patient préalable à la (CA)
Afin d’être opéré en terme de CA ; le malade doit répondre aux certaines conditions : critères médicaux et critères psychosociaux.
Critères médicaux
– L’âge du patient : Il n’existe pas d’un âge limite de la pratique de la CAU ; mais les risques sont plus importants aux âges extrêmes. D’une part la CA est déconseillée chez le nourrisson de moins de 6 mois en raison des risques de mort subite inexpliquée comme complication d’anesthésie ; d’autre part les complications post opératoires (CPO) sont plus marqué chez les sujets âgés que les sujets jeunes.
– Les antécédents pathologiques : L’infarctus récent et l’insuffisance respiratoire chronique sont deux contre-indication absolues (CIA) à la réalisation d’un acte chirurgical en ambulatoire. L’hypertension artérielle (HTA) est une contre-indication relative : les patients souffrant de cette pathologie doivent avoir une surveillance stricte en postopératoire ; car l’élévation des chiffres tensionnels peuvent aboutir à une hospitalisation complète.
La chirurgie ambulatoire n’est conseillée que pour les sujets ASA 1 ; ASA 2 et type ASA 3 stabilisés [36]. CLASSIFICATION D’ASA (American Society of Anesthesiologists) :
➤ASA 1 : patients n’ayant pas d’autres affections que celle nécessitant un acte chirurgical.
➤ASA 2 : patients souffrant d’une perturbation modérée d’une grande fonction vitale.
➤ASA 3 : patients souffrant d’une perturbation grave d’une grande fonction vitale.
➤ASA 4 : patients en situation de risque vital imminent.
➤ASA 5 : patients moribonds.
Critères psychosociaux
– Le rôle du contexte psychosocial
Les critères socio-environnementaux ont une importance particulière dans la prise en charge des patients en (UCA) ; il s’agit de s’assurer que les conditions de suivi postopératoires sont favorables :
❖ Le patient ne doit pas être seul après sa sortie de l’UCA ;
❖ Le patient doit être accompagné à son domicile par un sujet adulte ; responsable et disponible et il doit assister le malade la première nuit suivant le geste opératoire.
❖ La distance entre le domicile et l’établissement de la sante est un critère important dont le trajet ne doit pas dépasser une heure de route.
❖ Le patient doit disposer du téléphone et des cordonnées du médecin qui l’a opéré.
Selon certains auteurs, le contexte psychosocial est un critère discriminant appelé à devenir le plus important. Il s’agit de s’assurer de la sécurité et du confort du patient à son domicile [21].
– La discrimination des patients
L’habitude de la sélection des patients pose un problème au développement de la CAU. Cette dernière ne recrute que les malades qui ne vivent pas seuls et qui disposent d’un bon niveau socioculturel Cette sélection permet donc de réduire les risques.
Les critères spécifiques à la CAU
La CAU doit être pratiquée sur des interventions dont le diagnostic et le traitement ne posent pas des complications en postopératoire. Il y a cinq critères qui peuvent juger la réalisation ou non d’une intervention de l’unité ambulatoire :
❖ Le risque hémorragique doit être minime
❖ La durée du geste doit être courte
❖ Le risque algique doit être limité
❖ Le risque thromboembolique doit être faible
❖ Les fonctions vitaux (respiratoire ; cardio-vasculaire ; neurologique) ne doivent pas être touchées [36].
La recherche du consentement
La nécessite de la recherche du consentement en CAU
La réalisation d’une intervention dans le cadre de la CA nécessite d’avoir le consentement du malade après une information médicale de qualité. Cette information donnée au patient doit être accessible ; autrement dit il doit être informé de tous les actes qu’il doit subir et même des complications prévisibles. L’obligation d’une systématisation de la formule du consentement par écrit.
La valeur du consentement en CAU
La réalisation d’un acte chirurgical dans le cadre de la CA ne peut pas être subit sans consentement du malade et la nécessité de la réitération du consentement. Cette réitération est moins formelle que la première ; et la présence du patient dans l’UCA urologique au jour et à la date, prévus ; ainsi que sa volonté d’être opéré, sont une forme de réitération du consentement initial. Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne [7].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. HISTORIQUE DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
2. CONCEPT DE CHIRURGIE EN HOSPITALISATION AMBULATOIRE
2.1. Les caractéristiques spécifiques de la pratique de la CAU
2.1.1. La population concernée par la CA
2.1.1.1. la sélection du patient préalable à la
2.1.1.1.1. Critères médicaux
2.1.1.1.2. Critères psychosociaux
2.1.1.1.3. Les critères spécifiques à la CAU
2.1.2. La recherche du consentement
2.1.2.1. La nécessite de la recherche du consentement en CAU
2.1.2.2. La valeur du consentement en CAU
2.2. Une organisation spécifique nécessaire
2.2.1. Les principes d’organisation
2.2.1.1. Le circuit du patient dans l’UCA
2.2.1.2. La qualité de séjour du patient
2.2.2. La structure des soins et le personnel
2.2.2.1. L’organisation de la structure ambulatoire
2.2.2.2. Equipements de la salle ambulatoire d’urologie
2.2.2.3. Organisation du personnel
3. RAPPELS ANATOMIQUES
3.1. Le canal inguinal
3.1.1. Anatomie descriptive
3.1.2. Situation
3.1.3.- Les parois
3.1.4.- Orifices
3.1.5.-Contenu du canal inguinal
3.1.6. – Rapport du canal inguinal
3.2. RAPPEL ANATOMIQUE SUR LA BOURSE ET SON CONTENU
3.2.1.Contenant
3.2.2.Contenu
3.2.2.1 Le testicule
3.2.2.2. Système artériel testiculaire
3.2.3.3. Le système veineux testiculaire
4.RAPPELS THERAPEUTIQUES
4.1. Chirurgie de la hernie de l’aine
4.2. Cure de la varicocèle par abord sous inguinale
4.2. Chirurgie de l’hydrocèle
DEUXIEME PARTIE
5. Cadre d’étude
6. Patients et méthode
6..1. Patients
6.1.1 Critères d’inclusion
6.1.2 Critères de non inclusion
6.2. Méthode
6.2.1. Type d’étude
6.2.2. Technique d’anesthésie
6.2.3. Les techniques opératoires
6.2.4. Paramètres étudiés
7. Résultats
7.1. L’âge des patients
7.2. Le sexe des patients
7.3. Le score ASA
7.4. Le BMI
7.5. Le type d’affection observée
7.6. La technique opératoire utilisée
7.7. Les opérateurs
7.8. Douleur peropératoire selon l’EVA
3.2.3. Incident peropératoire
7.9.. Données postopératoires
7.9.1. Les suites opératoires
7.9.2. La durée de surveillance après la chirurgie
7.9.3. La douleur postopératoire selon l’EVA
7.9.4. Evaluation de la satisfaction
DISCUSSION
4. Discussion
4.1. Données préopératoires
4.2. Données peropératoires
4.2.1. Technique d’anesthésie
4.2.3. Douleur peropératoire
4.3. Données postopératoires
4.3.1. Durée d’hospitalisation
4.3.2. Douleur postopératoire
4.3.3. Morbidité
CONCLUSION
