Histophysiologie du déplacement dentaire et notion de force optimale 

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Le PAR INDEX (Peer Assessment Rating)

Le PAR est un indice occlusal qui permet également d’évaluer l’efficacité ou le résultat d’un traitement orthodontique en comparant la sévérité de la malocclusion sur des moulages d’études effectués avant et après traitement [37]. Il a été développé par Richmond et al. en 1992. [67]
Cet indice tient compte notamment des encombrements, diastèmes et dents incluses, du surplomb, de la béance et du recouvrement. Les écarts par rapport à la normale sont valorisés, affectés de coefficients, et le score obtenu rend compte de la déviation de l’occlusion d’un patient par rapport à l’alignement et à l’occlusion normale.
C’est un indice permettant d’évaluer les résultats de traitements orthodontiques. On calcule le score de cet indice également à l’aide d’une réglette d’évaluation qui résume les onze composantes qui le constituent.
Cet indice est appliqué sur les modèles d’études d’avant et après traitement. Ainsi, la diminution du score met en valeur une amélioration des caractéristiques de l’occlusion du patient tandis qu’une augmentation du score relate un échec relatif du traitement.

Le Dental Aesthetic Index

Cet indice [20] a été adopté par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui le qualifie d’indice interculturel [57].
Il identifie, lui aussi, les caractéristiques occlusales déviantes en prenant plus en compte la composante esthétique [34, 55, 57] :
– hypodontie dentaire (incisive, canine et prémolaire) ;
– encombrement, espacement et diastème incisif supérieur et inférieur ;
– écarts d’alignements (déplacement, rotation) ;
– surplomb antérieur, maxillaire et mandibulaire ;
– béance ;
– relation antéropostérieure des molaires supérieures et inférieures.

Indice de priorité thérapeutique.

C’est un outil épidémiologique pour hiérarchiser les malocclusions et classer la nécessité du traitement orthodontique. Il a été développé par Grainger [35] pour déterminer si le traitement orthodontique réduisait la sévérité de la malocclusion au-dessous du niveau d’importance établi par le service de santé publique. Ensuite, l’utilité de l’index TPI (Treatment Priority Index) fut reconnue pour les enquêtes épidémiologiques des malocclusions et comme outil de sélection pour les programmes de santé publique.
Le TPI est basé sur l’évaluation des moulages ou les examens cliniques de 375 enfants âgés de 12 ans. Les éléments mesurés furent limités à ceux décrivant une anomalie occlusale, excluant les facteurs étiologiques (tels que les habitudes) ou les mesures relatives à la malocclusion en elle-même (comme la largeur inter-canine).
Les schémas établis ou les associations de mesures sélectionnées définissent les syndromes. Sept syndromes ont été développés, définissant le rapport incisif horizontalement (rétrusion, surplomb) et verticalement (supraclusion, infraclusion), l’occlusion des secteurs latéraux (occlusion croisée postérieure) et les mouvements dentaires (rotations et encombrement). A partir de l’analyse à régression multiple, les syndromes furent évalués suivant les rapports de la première molaire, mésio, neutre et distocclusion. Une constante, correspondant aussi à l’occlusion molaire fut ajoutée au total de l’index TPI. La valeur définitive de l’index, pourrait varier de zéro à dix (0 à 10). Le précurseur du TPI a été « l’Estimation de la Sévérité de la Malocclusion » (MSE) développé par Grainger au centre de Recherche Orthodontique de Burlington. A la différence du TPI, le score du MSE était celui du syndrome avec la plus grande valeur, quels que soient ceux des autres syndromes. Dans le MSE, le score de zéro n’était pas attribué en cas d’absence de troubles d’occlusion. Le TPI diffère aussi du MSE en effaçant le déplacement dentaire potentiel (analyse d’espace en denture mixte) et en évaluant de façon identique la distocclusion et la mésiocclusion.

Quelques indicateurs de qualité de vie liée à la santé en orthopédie dento-faciale

Traditionnellement, les traitements orthodontiques avaient pour principal objectif d’améliorer la santé et les fonctions oro-faciales. Par la suite, on s’est rendu compte que l’esthétique et surtout son impact psychosocial occupaient une place de plus en plus importante dans les bénéfices attendus des traitements orthodontiques. Plusieurs indicateurs de la qualité de vie liée aux anomalies orthodontiques sont le fruit d’une adaptation d’indicateurs de qualité de vie liée à la santé en général. Mais, la plupart des indicateurs de qualité de vie liée à la santé orale ne peuvent s’appliquer aux malocclusions car les anomalies orthodontiques sont pour l’essentiel asymptomatiques et entrainent plus une gêne esthétique, que des sensations comme la douleur ou l’inconfort. Pour Bennett et al. (2001) [11], il est nécessaire d’utiliser des indicateurs de qualité de vie liée à la santé orale spécifiquement mis au point pour l’orthodontie conjointement avec les indices orthodontiques classiques pour l’évaluation du besoin de traitement et des résultats thérapeutiques.
– LE PIDAQ
Le PIDAQ (Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire) ou Questionnaire pour l’Impact Psychosocial des Malocclusions mis au point en 2006 par Klages et al. [40], est à ce jour le seul outil de mesure de la qualité de vie spécifique aux malocclusions.
Le PIDAQ (Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire) est un indicateur de qualité de vie liée à la santé orale validé spécifiquement pour l’orthodontie. Ilse présente sous la forme d’un questionnaire auto-administré. Ce questionnaire a été élaboré grâce aux travaux préliminaires de Klages et al. en 2004 et 2005. Il s’inspire également de l’OQLQ (Orthognatic Quality of Life Questionnaire) ou Questionnaire de Qualité de Vie lié à la Chirurgie orthognathique de Cunningham et coll. [20] dont il reprend certaines questions en les reformulant.
Le PIDAQ a pour objectif primordial d’évaluer l’impact psycho-social de l’esthétique dentaire. Il peut être utilisé pour :
– L’évaluation subjective du besoin en soins orthodontiques,
– L’évaluation subjective des résultats thérapeutiques,
– Conduire des travaux de recherche sur la qualité de vie liée à la santé orale de qualité de vie liée à la santé orale spécifique à l’orthodontie,
– Mettre en évidence le gain du traitement orthodontique en termes d’impact psychosocial.
Initialement développé et testé pour les jeunes adultes, ces concepteurs pensent qu’il peut être utilisé chez les enfants et adolescents.

Moyens de déplacement des dents

Principe

L’ODF dispose de moyens divers et variés adaptables aux patients selon leur âge, la sévérité des anomalies, le confort, l’esthétique, etc. Ces différents moyens font appel à des dispositifs libérant des forces. Ces dernières sont soit intrinsèques soit extrinsèques et leurs indications d’utilisation découlent de leurs caractéristiques d’action.
— Les forces intrinsèques : l’appareil ne délivre pas de force en lui-même.
— Les forces extrinsèques : l’appareil permet d’appliquer un certain type de force, plus ou moins contrôlée, sur une dent ou un groupe de dents, à l’aide de ressort, d’arc, d’élastique, etc. [8]

Facteurs du déplacement dentaire

Notion de force

On donne le nom de force à toute cause capable :
• De produire des déformations
• De produire ou de modifier le mouvement d’un corps
Une force est caractérisée par quatre éléments :
• Un point d’application
• Une direction dans l’espace
• Un sens dans cette direction
• Une intensité
Toute force agissant sur un corps provoque une réaction égale et directement opposée à son action. [13].

Histophysiologie du déplacement dentaire et notion de force optimale

Histophysiologie et type de force

Les dents sont en situation d’équilibre à la fois intra et inter-arcade. Si cet équilibre est amené à être rompu, un mouvement dentaire physiologique tendra à retrouver une nouvelle position d’équilibre.
L’application de forces sur une ou plusieurs dents provoque un mouvement non plus physiologique mais thérapeutique ; le résultat est un déplacement obtenu grâce à un remodelage ligamentaire et alvéolaire.
Aussi, sur une même dent, il pourra être appliqué plusieurs forces dont la résultante sera une force unique complexe.
Cette force devra être maintenue pendant un temps suffisant pour éviter l’arrêt des phénomènes d’ostéoclasie et permettre l’action des cellules spécialisées produites durant la phase initiale. Mais, il sera également nécessaire de respecter un temps de repos pour obtenir la maturation des tissus synthétisés. La durée relative de ces deux périodes permet de distinguer trois types de forces :
Les forces intermittentes qui se caractérisent par une alternance journalière de périodes de travail et de repos. Pour être efficace, ce type de force doit respecter certaines règles : la durée du temps de travail doit être au moins de 6 heures par jour sinon le déplacement ne peut s’effectuer et la durée du temps de repos ne doit pas excéder le temps de latence d’arrêt ostéoclasique.
Les forces discontinues sont des forces dont l’intensité diminue dès que la dent s’est déplacée. Il s’en suit une période de repos sans récidive. Si la force reste légère et que les moments d’activation ne sont pas trop rapprochés, le mouvement se fait uniquement par résorption directe, donc sans phénomène de hyalinisation. Les forces continues sont des forces dont l’intensité est maintenue constante durant la période de travail. Des auteurs ont proposé d’appliquer d’abord une force légère qui va induire une résorption directe puis dès que cette résorption aura commencée d’augmenter l’intensité de la force afin d’accélérer la vitesse du déplacement dentaire. [38]
Fontenelle [32] montre que le déplacement dentaire provoqué peut s’effectuer selon deux modalités:
– soit au travers de l’os de soutien en contact avec la dent : résorption directe
– soit plus en périphérie, au niveau cortical : résorption indirecte
Cette dernière modalité permet à la dent de se déplacer par apposition périostée dans une zone où l’os alvéolaire avait disparu.
Néanmoins, ce type de déplacement ne peut se réaliser que si trois conditions sont réunies :
– mécaniques : la force orthodontique doit être constante et de faible intensité pour éviter la hyalinisation, et permettre ainsi la résorption directe et l’apposition périostée qui conservent une épaisseur constante d’os alvéolaire.
– anatomiques : le parodonte doit être complet et sain.
– physiologiques : absence totale d’inflammation car elle est responsable de la destruction des tissus en cours de remodelage, gênant ainsi la progression du complexe alvéolo-dentaire.
L’orthodontiste ne déplace donc pas une dent comme un élément mobile traversant des tissus fixes. Il déplace et remodèle l’ensemble du complexe dento-parodontal: dent, ligament alvéolodentaire, os de soutien et tissus de recouvrement (muqueuse gingivale).

Notion de force optimale

Pour maintenir le déplacement dentaire, il faut maintenir l’ostéoclasie, c’est-à-dire un niveau suffisant de force pour se maintenir au-dessus du seuil cellulaire et utiliser pleinement la réserve de cellules spécialisées déjà produites. Les forces intermittentes restent efficaces si les périodes d’interruption sont inférieures au temps de latence de dédifférenciation cellulaire.
L’espace desmodontal, recréé à la fin des réactions initiales, est plus large que dans la situation physiologique. La force peut alors être augmentée sans pour autant atteindre le seuil décompression tissulaire suffisant pour entraîner une nouvelle hyalinisation [49]. Pour Reitan [65], la seule limite serait de ne pas franchir le seuil de résorption radiculaire.
En orthodontie, le déplacement dentaire est fonction de plusieurs facteurs notamment des facteurs liés au patient (âge, densité osseuse, anatomie et la morphologie radiculaire, l’occlusion) et des facteurs extrinsèques (forces optimales, effets de certains médicaments, hormones, apports alimentaires, etc.)

Cinétique du déplacement dentaire

En 1962, Burstone [16] a proposé de décomposer le déplacement dentaire orthodontique en trois phases : une phase initiale, une phase de latence et une phase de post latence.
La phase initiale se caractérise par un mouvement rapide, suivant de façon immédiate l’application de la force et correspondant au déplacement de la dent dans son alvéole. La phase de latence qui s’ensuit ne présente peu, voire pas de mouvement dentaire du fait de la hyalinisation du ligament alvéolodentaire du côté en pression. Enfin, durant la période de post latence, le taux de déplacement augmente graduellement ou subitement en fonction de l’intensité de la force. [41]

Le terrain

Facteurs anatomiques

Anatomie et morphologie radiculaire

Les molaires maxillaires présentent trois racines rondes et relativement petites alors que les molaires mandibulaires présentent deux racines aplaties mésio-distalement. Il en résulte que lors d’un déplacement antéropostérieur, la quantité d’os à résorber sera plus importante pour les molaires inférieures que pour les molaires maxillaires. Plus le grand axe de la racine est parallèle au sens du déplacement, plus petite est la quantité d’os à résorber et donc plus rapide sera le déplacement.

Densité osseuse

Elle est variable d’un patient à l’autre. Pour une même intensité de force, le déplacement dentaire sera moins important chez un patient hypodivergent ou carbocalcique qui présente un os plus dense et plus compact que chez un hyperdivergent ou fluocalcique. Il existe également une variabilité intra-individuelle de la densité osseuse ; il sera plus facile de déplacer des dents maxillaires que mandibulaires car l’os maxillaire est spongieux, moins dense et peu corticalisé. En outre une même force chez un même sujet produit un déplacement environ trois fois plus important sur une molaire supérieure que sur son homologue inférieure [19].

L’âge

Le patient jeune, en cours de croissance, présente une activité cellulaire importante et un os peu dense présentant des espaces médullaires importants. Ces conditions sont donc favorables au déplacement dentaire. En revanche, chez l’adulte on note que l’épaisseur de l’os est différente. L’os trabéculaire est plus poreux alors que l’os cortical est plus dense : ces caractéristiques expliquent qu’en cas de traitement orthodontique, la hyalinisation est fréquente et la prolifération cellulaire tardive (huit à dix jours). Le déplacement dentaire sera donc plus rapide à 11/13 ans qu’à 16/17 ans. Cependant, le turn-over de l’os alvéolaire et ses modifications liées au traitement orthodontique ne semblent pas rendre plus difficile le déplacement des dents chez l’adulte âgé de 50/60 ans que chez le sujet âgé de 20/25 ans [77].

Les rapports occlusaux

Ils semblent avoir un effet négligeable sur le déplacement dentaire. En revanche, une occlusion équilibrée semble impérative pour une restauration rapide des dommages tissulaires causés par le déplacement dentaire. Les rapports occlusaux harmonieux auraient un effet bénéfique sur la cicatrisation des lésions dentaires (diminution des résorptions dentinaires et des lésions nécrotiques) et diminueraient l’incidence des lésions nécrotiques au sein du ligament parodontal
[79].

Les facteurs médicamenteux

La vitamine D, la thyroxine, la parathormone, les prostaglandinomimétiques et les corticoïdes au long court semblent accélérer les déplacements dentaires. Les hormones sexuelles, la plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens, le fluor, le tacrolimus, la phénytoïne, la cétirizine et les inhibiteurs des leucotriènes sont au contraire responsables d’un ralentissement des mouvements orthodontiques. Les bisphosphonates entraînent quant à eux une inhibition des déplacements dentaires et peuvent être à l’origine d’ostéochimionécrose des maxillaires ; la mise en place d’un traitement orthodontique pendant leur utilisation est donc la plupart du temps contre-indiquée.
Les orthodontistes doivent être attentifs aux médicaments que consomment leurs patients car ces derniers peuvent affecter le bon déroulement du traitement orthodontique. La prise de médicaments doit être mise en évidence par le biais d’un questionnaire médical rigoureux et doit faire partie intégrante du diagnostic orthodontique. L’orthodontiste peut ainsi évaluer au mieux la durée de son traitement et adopter la meilleure stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient. Ce questionnaire médical pourra conduire l’orthodontiste à une abstention thérapeutique vis à vis de certains patients.
En tant que prescripteur, l’orthodontiste doit connaître les effets des médicaments sur les déplacements dentaires afin de réaliser des prescriptions ayant le moins d’effets indésirables possible sur ses traitements. Ainsi lors de la prescription d’un traitement antalgique, l’orthodontiste préférera prescrire du paracétamol par rapport à un AINS tel que l’ibuprofène qui est couramment prescrit mais qui pourrait ralentir les mouvements orthodontiques. [41]

Les mouvements dentaires provoqués

Les différents mouvements dentaires sont : la version, la gression (ingression, l’égression), le torque, la rotation et la translation.
La version est un mouvement dentaire qui s’effectue autour d’un centre de rotation proche du centre de résistance de la dent concernée.
La gression est caractérisée par un déplacement de la dent parallèlement à son grand axe. La rotation se caractérise par un déplacement autour de son grand axe. La translation se manifeste par un déplacement physique dans lequel chaque point de la dent évolue selon des lignes droites, parallèles, dans la direction de la force. Elle permet de vestibuler, lingualer, mésialer, ou distaler la ou les dents.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LES INDICATEURS DU BESOIN DE TRAITEMENT EN ORTHODONTIE
I. Définition d’un indice
I-1- Les indices utilisés en orthodontie
I-2- L’IOTN
I-2-1-Description
I-2-2-Composante de santé dentaire
a) La règle de la composante de santé dentaire
b) Echelle hiérarchique
c) Exemples d’utilisation de la composante de santé dentaire
I-2-3-Composante esthétique
I-3- L’ICON
I-4- Le PAR INDEX (Peer Assessment Rating)
I-5- Le Dental Aesthetic Index
I-6. Indice de priorité thérapeutique.
I-7-Quelques indicateurs de qualité de vie liée à la santé en orthopédie dentofaciale
DEUXIEME PARTIE : MOYENS THERAPEUTIQUES EN ODF
I. Moyens de déplacement des dents
I-1-Principe
I-2- Facteurs du déplacement dentaire
I-2-1-Notion de force
I-2-2- Histophysiologie du déplacement dentaire et notion de force optimale
I-2-2-1-Histophysiologie et type de force
I-2-2-2-Notion de force optimale
I-2-2-3-Cinétique du déplacement dentaire
I-2-3-Le terrain
I-2-3-1-Facteurs anatomiques
a) Anatomie et morphologie radiculaire
b) Densité osseuse
I-2-3-2- L’âge
I-2-3-3-Les rapports occlusaux
I-2-3-4-Les facteurs médicamenteux
I-3- Les mouvements dentaires provoqués
II. Moyens thérapeutique de déplacement des bases osseuses
II-1- Chez l’enfant
a) Exemple d’action orthopédique dans le sens transversal
b) Exemple d’action orthopédique dans le sens sagittal
c) Exemple d’action orthopédique dans le sens vertical
II-2-Chez l’adulte
II-2-1-Indications
II-2-2- la chirurgie orthognatique
II-2-2-1- Au maxillaire
II-2-2-2- A la mandibule
III. Moyens thérapeutiques fonctionnels en orthopédie dentofaciale
III-1-Principe d’action
III-1-1-Exemples d’appareils
III-1-1-2-Lip bumper
III-1-1-3- Grille anti-pouce
III-1-1-4-Les éducateurs fonctionnels
IV. Orthodontie et disciplines associées
IV-1- Interrelations orthodontie-parodontie
IV-2- Orthodontie et ORL
IV-3- Orthodontie et implantologie
CONCLUSION
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES

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