Histopathologie de l’ostéodystrophie rénale

Méthodes diagnostiques de l’ostéodystrophie rénale

Les manifestations cliniques et biologiques de l’ODR telles que les douleurs osseuses et les fractures dont la prévalence est accrue dans l’IRC, l’hypercalcémie ou l’hypocalcémie sont peu spécifiques d’un type histologique. Le diagnostic repose sur l’histologie avec étude histomorphométrique d’une biopsie osseuse de crête iliaque et, en l’absence de biopsie qui est rarement pratiquée car invasive, sur des examens non invasifs essentiellement biologiques et radiologiques [2]. Le bilan biologique osseux comporte de nombreux éléments dont la calcémie et la phosphorémie :

La calcémie : l’usage de la calcémie corrigée est recommandé ([40 – albuminémie g/l ×0,02)] + calcémie totale mmol/l) [2]. La calcémie et la phosphorémie dépendent des apports alimentaires et thérapeutiques (chélateurs de phosphate), de la teneur en calcium des bains de dialyse, du traitement par la vitamine D et de l’existence d’une HPT II. Ces dosages ne sont pas des éléments majeurs du diagnostic étiologique de l’ODR et de l’évaluation du statut osseux des patients.

La parathormone (PTH) : le diagnostic de l’hyperparathyroïdie est fondé sur le dosage de la PTH sérique. Elle constitue le principal déterminant du remodelage osseux. Le développement de l’HPT II de l’IRC résulte de facteurs multiples incluant la rétention de phosphate, le déficit de synthèse de calcitriol, la diminution de l’expression dans les glandes parathyroïdes des récepteurs sensibles au calcium et du récepteur de la vitamine D, l’hypocalcémie qui est en rapport avec la diminution de la réabsorption tubulaire rénale et de l’absorption intestinale du calcium. La PTH va stimuler l’excrétion urinaire du phosphate et augmenter la production de calcitriol. Mais sa synthèse se réduit à mesure que l’IRC s’aggrave. Il se développe une résistance de l’organisme à l’action hypercalcémiante de la PTH [2] (figure 3).

Marqueurs du remodelage osseux : ce sont les marqueurs de la résorption osseuse et les marqueurs de formation ostéoblastique. À l’échelon d’une population, un bon nombre d’études ont montré des corrélations entre des marqueurs biologiques du remodelage osseux et certains paramètres histologiques. Néanmoins, à l’échelon individuel, l’utilisation de tels marqueurs reste encore difficile car freinée par leur variabilité individuelle [5]. Les marqueurs les plus performants et les mieux validés sont [2]:

Ostéoporose et ostéodystrophie rénale

Dans la population générale, les facteurs de risque de l’OP et des fractures ostéoporotiques sont bien connus (tableau I) [10]. La perte osseuse fait partie intégrante de l’ODR chez l’insuffisant rénal chronique. Cependant, la physiopathologie de la fragilité osseuse que l’on observe chez l’insuffisant rénal et qui conduit à une augmentation du risque de fracture est différente de celle de l’OP primitive ou post ménopausique, même si les facteurs de risque de perte osseuse s’ajoutent à ceux de l’urémie chez les insuffisants rénaux [2]. D’une part, la physiopathologie de l’insuffisant rénal implique les troubles du remodelage liés aux anomalies de PTH circulante. Il est connu depuis fort longtemps que l’HPT II induit une perte osseuse chez les patients non urémiques. D’autre part, l’hypogonadisme, souvent précoce chez les femmes et les hommes hémodialysés, vient s’ajouter. De plus, l’inflammation chronique, entretenue par les troubles de la nutrition sont autant de facteurs potentiels de perte osseuse chez l’urémique, et dont l’impact réel n’est pas encore connu.

D’autres facteurs entrent en jeu telles les néphropathies sous jacentes et leurs traitements notamment par corticothérapie [2]. La perte osseuse est très rarement mentionnée dans les séries de biopsies osseuses chez les patients dialysés, montrant bien ainsi que l’ODR s’est réduite pendant longtemps à la description des troubles du remodelage osseux. Dans la figure 6 sont illustrées les anomalies majeures de la microarchitecture trabéculaire et corticale de patients dialysés présentant divers types d’ODR, observées sur des images de biopsies osseuses de crête iliaque. L’existence éventuelle d’une ostéoporose chez les patients ayant une insuffisance rénale a été abordée récemment. De nombreuses études ont pu rapporter une diminution de la densité minérale osseuse et un risque fracturaire élevé chez les patients dialysés en se basant sur la DEXA qui a permis d’améliorer l’évaluation osseuse chez ces patients. La DEXA est la méthode de référence pour mesurer la masse osseuse, du fait de son caractère peu irradiant, sûr et rapide, avec des normes établies en fonction de l’âge et du sexe.

Prévalence de l’ostéoporose

Notre étude a trouvé des résultats ostéodensitométriques rapprochés entre les deux sites de mesure selon le T-score: 31,6% des patients avaient un T-score < -1,5 au niveau du rachis lombaire et 33,3% au niveau du col fémoral. Selon les Z-score, nous avons trouvé des DMO diminuées au rachis lombaire (31,6% patients avaient un Z-score < -1 DS) par rapport au col fémoral (15,4%). Au total, nos résultats montrent des taux relativement élevés de perte osseuse chez les sujets en HDC. Mais ils restent moins manifestes en comparaison avec les données de la littérature. Ceci pourrait être expliqué par la petite taille de notre échantillon et l’âge relativement jeune de nos patients. En effet, les études ont trouvé une prévalence de l’OP élevée chez les sujets en HDC en comparaison avec les sujets normaux. Ainsi, on note selon certains études, des pourcentages d’OP de 24% pour un échantillon de 104 patients [11], de 52% en combinant le col fémoral, le radius distal et le corps entier chez un échantillon de 70 patients âgés de 60 ans en moyenne [12] et atteignant 64% dans un travail se basant sur un nombre réduit de 28 patients [13]. Au total, chez les patients en HDC, la DMO est abaissée, mais elle ne peut rendre compte à elle seule de la qualité de l’os et de sa résistance mécanique. Ainsi, plusieurs éléments sont à prendre en considération lors de l’interprétation de résultats de DMO dans cette population.

D’une part, les troubles de la minéralisation sont fréquents chez l’urémique, et l’on ne peut plus, alors, assimiler la masse osseuse à la DMO. De fait, une diminution de DMO chez un patient sous dialyse ne signifie pas nécessairement une perte osseuse pure, mais peut résulter, à des degrés divers, de troubles de la minéralisation primaire et secondaire. Par ailleurs, l’IRC affecte différemment les compartiments trabéculaire et cortical. Enfin, la mesure de la colonne lombaire est une projection antéropostérieure du rachis et inclut, de ce fait, dans les résultats, les calcifications aortiques, fréquentes chez l’insuffisant rénal [14]. Il a été proposé que le site du poignet soit privilégié car il est moins biaisé chez l’IRC [15] et que le Z-score soit utilisé à la place du T-score dans l’interprétation des résultats [16]. Ces éléments rendent compte très probablement de la faible prévalence de perte osseuse dans cette étude. En effet, en dehors de la taille de l’échantillon et du jeune âge des patients, cette prévalence est sous estimée par la fréquence de l’arthrose au rachis lombaire, la présence de la médiacalcose aortique et les calcifications des parties molles dues aux dépôts du phosphore. Ces éléments font augmenter à priori la DMO de manière artificielle.

Prévalence des fractures ostéoporotiques Il est maintenant clairement reconnu que l’IRC augmente le risque de fractures. Des travaux ont rapporté un risque accru de fracture du col du fémur (× 4,4) chez les hommes et les femmes dialysés par rapport à une population non dialysée, avec une prévalence plus importante chez les femmes [17]. Tout récemment, l’étude Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) a rapporté la prévalence annuelle des fractures (quel qu’en soit le type) et des fractures de hanche chez les hémodialysés des douze pays participants. La prévalence annuelle de fracture (tous types confondus) est de 2,6 % et celle de fracture de hanche est de 0,89% (pour un âge moyen d’une soixantaine d’années). Après ajustement pour les caractéristiques démographiques et la comorbidité, il n’y avait guère de différence significative de prévalence entre pays : dans tous les pays participants à DOPPS 2, la prévalence des fractures de hanche est beaucoup plus élevée chez les hémodialysés que dans la population générale [18]. un autre travail, toute diminution d’une déviation standard de la valeur de la DMO des sujets en hémodialyse multiplie globalement par 1,5 le risque de fractures à tous les sites [19].

Dans notre étude, nous avons rapporté un seul cas de fracture périphérique alors que l’évaluation morphologique vertébrale a mis en évidence l’existence d’1 à 7 fractures vertébrales chez 19,3% des patients, ce qui s’approche des résultats rapportés dans la littérature, notamment une étude qui a trouvé que 21% des 187 patients recrutés avaient une ou plusieurs fractures lombaires [13]. Néanmoins, peu d’études se sont intéressées aux fractures vertébrales. Les résultats sont assez divergents en fonction des études parce que les manifestations cliniques et les résultats densitométriques dépendent de la manière dont sont dialysés les patients, du site de mesure de la densité osseuse (site cortical où l’effet délétère de la parathormone est essentiellement visible versus le rachis) et enfin, suivant le type de fractures auquel on s’intéresse [2]. Concernant le site prédictif du risque fracturaire, la DMO est associée au risque fracturaire chez les patients atteints d’IRC uniquement lorsque elle est mesurée au niveau du radius distal, selon certains auteurs [64] . Selon une autre étude, les Z et T scores moyens du corps entier étaient significativement plus bas chez les sujets en HDC fracturés alors que le Zscore lombaire et du col ne permettent pas de distinguer les patients selon le critère fracturaire [12].

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Table des matières

Introduction
Rappel
I. Histopathologie de l’ostéodystrophie rénale
II. Méthodes diagnostiques de l’ostéodystrophie rénale
III. Ostéoporose et ostéodystrophie rénale
Matériel et méthodes
I. But de l’étude
II. Matériel
III. Méthodes
1. Les données recueillies
2. Les critères d’inclusion
3. Les critères d’exclusion
4. L’analyse statistique
Résultats
I. Données socio démographiques
II. Données concernant l’hémodialyse
III. Données concernant l’ostéoporose
1. Les habitudes toxiques
2. La consommation de lait, café et coca
3. Les ATCD néoplasiques et endocrinologiques
4. L’activité physique et l’état général
5. La prise médicamenteuse au long cours
6. Le statut hormonal
7. Les ATCD de fracture et d’ostéoporose
8. La baisse de l’acuité visuelle et les chute
IV. Résultats ostéodensitométriques
V. Facteurs de risque de perte osseuse
VI. Facteurs de risque de fractures ostéoporotiques
Discussion
I. Prévalence de l’ostéoporose
II. Prévalence des fractures ostéoporotiques
III. Facteurs de risque
Conclusion
Résumés
Bibliographie
Annexes