Soutenance mémoire
Malgré les progrès notables réalisés ces dernières années en matière de traitement et de prévention, l’infection par le VIH / SIDA continue de poser un véritable problème de santé publique au niveau mondial. En effet, d’après l’ONUSIDA, 1,9 millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en Afrique subsaharienne en 2007, ce qui porte à 22 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA ,soit deux tiers (67%) du total mondial de 32,9 millions de personnes vivant avec le VIH et trois quarts (75%) de tous les décès dus au SIDA en 2007. Cette région ne présente pas moins une géographie de l’infection très contrastée, quelle que soit l’échelle d’observation.
Au Sénégal, le SIDA est encore au stade d’épidémie de type concentré avec une faible prévalence au niveau national, contrastant avec des prévalences élevées au niveau des populations dites à risque notamment les travailleurs du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes et les patients souffrant d’Infections Sexuellement Transmises. Au total 67 000 personnes environ vivent avec le VIH/SIDA au Sénégal avec un taux de prévalence de 1% chez les adultes de 15 à 49 ans.
La ville religieuse de Touba, avec plus de 800 000 habitants permanents recensés, constitue la seconde agglomération du Sénégal après la capitale. Chaque année, il abrite le grand Magal qui est l’un des événements religieux les plus importants de la sous région. En plus, de nombreux ziarras et autres cérémonies drainent une forte affluence humaine, source de promiscuité. La généralisation des thérapies antirétrovirales dans le monde a transformé cette affection initialement fatale à une maladie chronique compatible avec une vie normale. En Afrique, les difficultés d’accès aux antirétroviraux initialement liées au coût élevé de ces molécules, ont été nettement réduites grâce à des initiatives nationales et internationales. Le Sénégal est le premier pays de l’Afrique subsaharienne à avoir initié un programme de distribution gratuite de médicaments antirétroviraux (ARV). Ce programme dénommé l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux (ISAARV) a été crée en 1998 dans sa phase test. Il sera décentralisé en 2001 avec comme objectif de mettre sous ARV 7000 PVVIH en 2006. C’est ainsi que le nombre de sites de prises en charge est passé de 8 à 68 entre 2002 et 2007 et le nombre de PVVIH sous trithérapie de 1855 à 7178 entre 2004 et 2007.
RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH
DEFINITION
L’infection à VIH est une maladie infectieuse, virale, chronique due aux Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH1 et VIH2), caractérisée par la diminution des moyens de défense de l’organisme. Elle est marquée par la survenue de nombreuses maladies opportunistes qui profitent de la baisse de l’immunité de l’organisme pour se développer. Le SIDA correspond au dernier stade de l’infection à VIH.
RAPPELS EPIDEMIOLOGIQUES
SITUATION GLOBALE DE L’INFECTION DANS LE MONDE
L’infection à VIH a commencé à se répandre à travers le monde au début des années quatre-vingt, d’une part dans la population masculine homosexuelle et bisexuelle de certaines zones urbaines d’Amérique, d’Australie et d’Europe occidentale, et d’autre part chez les hommes et les femmes à partenaires sexuels multiples de certaines régions des Caraïbes et d’Afrique centrale et orientale. La propagation du virus s’est faite ensuite chez les usagers de drogue par voie intraveineuse. Dans certaines zones d’Europe orientale et d’Asie centrale, la diffusion du virus n’a commencé qu’au début des années 90. A la fin du 20ème siècle, le VIH était présent dans tous les pays du monde, à des degrés divers.
L’épidémie mondiale du VIH/SIDA a tué 2 millions (1,7 à 2,4 millions) de personnes en 2008 et on estime que 2,7 millions (2,4 à 3 millions) de personnes ont contracté le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) cette même année. Ce qui porte à 33,4 millions (31,1 à 35,8 millions) le nombre de personnes vivant avec le virus dans le monde.
REPARTITION MONDIALE DE L’INFECTION A VIH
→ Afrique subsaharienne :
La distribution des cas par zone géographique montre que l’Afrique subsaharienne est la plus touchée avec 22,4 millions (20,8 à 24,1 millions) de personnes vivants avec le VIH. On estime à 1,9 millions (1,6 à 2,2 millions) le nombre de nouvelles infections en 2008 et à 1,4 millions (1,1 à 1,7 millions) le nombre de personnes mortes du SIDA au cours de cette même année . Les conditions socioéconomiques et l’insuffisance de sensibilisation des populations vivant dans ce continent, ont contribué à maintenir ces taux d’infections élevés. Dans certains pays d’Afrique, jusqu’à 25% de la population active est séropositive. Seulement 12% des hommes et 10% des femmes sur l’ensemble de la population ont réalisé un test de dépistage.
→ Asie :
La prévalence du VIH dans les pays d’Asie est faible par rapport à celle de certains autres continents, notamment l’Afrique. Cependant, l’importance des populations de plusieurs pays d’Asie, les faibles taux de prévalence nationaux de l’infection à VIH donnent un nombre élevé de personnes vivant avec le VIH. Les dernières estimations montraient que le nombre de personnes porteurs du VIH en 2008 était de 3,8 millions (3,4 à 4,3 millions) pour l’Asie du Sud et du Sud-est contre 850.000 (700.000 à 1.000.000) pour l’Asie de l’Est.
Le taux de mortalité était estimé à 280.000 (240.000 à 320.000) pour l’Asie du sud et du sud-est. Des comportements à risque de plusieurs types, continuent de provoquer de graves épidémies en Asie. La consommation de drogues injectables et les rapports sexuels non protégés, souvent dans un cadre commercial, constituent les principaux facteurs favorisant l’infection à VIH en Asie.
→ Europe orientale et Asie centrale :
Les épidémies en Europe et en Asie centrale continuent à augmenter et affectent des franges de plus en plus importantes de la population de cette région. Le nombre de personnes vivant avec le VIH était estimé à 1,5 millions (1,4 à 1,7 millions) de personnes et le nombre de personnes nouvellement infectées par le virus en 2008 était estimé à 110.000 (100.000 à 130.000). Le nombre de décès était estimé à 87.000 (72.000 à 110.000) personnes pour l’Asie centrale et l’Europe orientale en 2008 . La transmission par voie sexuelle représente une part croissante des diagnostiques nouvellement posés.
→ Amérique Latine :
Le nombre de malades porteurs du VIH en 2008 était estimé à 2 millions (1,8 à 2,2 millions) de personnes dont 170.000 (150.000 à 200.000) nouvelles infections avec une mortalité à 77.000 (66.000 à 89.000) personnes . Deux facteurs conjugués de façon variable constituent les causes d’infection à VIH dans cette région : les rapports sexuels non protégés et la consommation de drogue par voie injectable.
→ Ampleur de l’infection à VIH au Sénégal [46]
La prévalence de l’infection à VIH est restée faible au Sénégal depuis le début de l’épidémie et ne montre aucune tendance à la hausse. L’épidémie est de type concentré et touche surtout les travailleuses du sexe (TS) et les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Le taux de prévalence du VIH dans la population générale est de 0,7% selon l’enquête socio-démographique IV (EDSIV) [46]. Cependant les résultats du programme de surveillance sentinelle montrent une prévalence de 1,5% avec des taux proches de 30% chez les TS et une étude a trouvé une prévalence comparable à 30% chez les MSM. Ces deux groupes sont considérés comme des populations vulnérables qui méritent beaucoup d’attention.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
AGENTS PATHOGENES
Le Virus de l’Immunodéficience Humaine appartient à la famille des rétrovirus et regroupe :
● le VIH1 : découvert en 1983 à l’Institut Pasteur de Paris par l’équipe du professeur Luc Montagnier ;
● le VIH2 : isolé en 1985 en Afrique de l’Ouest par des équipes Française et Américaine en collaboration avec l’équipe du professeur Souleymane Mboup du Sénégal.
Le VIH est défini essentiellement par son mode de réplication, qui passe par une étape de rétrotranscription de son matériel génétique constitué de deux molécules d’ARN identiques en ADN. Cette étape, indispensable à la multiplication du virus, est possible grâce à l’action de la transcriptase inverse (ou RT, du terme anglo-saxon reverse transcriptase).
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Table des matières
Introduction
Première partie : Rappels sur l’infection à VIH/SIDA
1. Définition
2. Rappels épidémiologiques
2-1 Situation globale de l’infection dans le monde
2-2 Répartition mondiale de l’infection à VIH
3. Physiopathologie de l’infection à VIH/SIDA
3-1 Agents pathogènes
3-2 La structure du VIH
3-3 La réplication virale
3-3-1 Cellules cibles du virus
3-3-2 Les étapes de la réplication virale
3-4 Les réponses immunes à la réplication virale
4. Mode de transmission du VIH
4-1 La transmission par voie sexuelle
4-2 Transmission par voie sanguine
4-3 Transmission mère-enfant
5. Histoire naturelle du VIH
5-1 La phase de primo-infection par le VIH (stade 1)
5-2 La phase de séropositivité asymptomatique (stade 2)
5-3 La phase symptomatique d’immunodépression mineure (stade 3)
5-4 Phase symptomatique d’immunodépression majeure (stade 4)
6. Les différentes classifications de l’infection à VIH/SIDA
6- 1 Classification de l’OMS (adultes et adolescents)
6-2 Classification CDC
7. Prise en charge de l’infection à VIH
7.1 Buts
7-2 Prise en charge psycho-sociale
7-3 Prise en charge nutritionnelle
7-4 Prise en charge vaccinale
7-5 Prise en charge médicale
7.5.1 La consultation initiale
7.5.2 L’interrogatoire
7.5.3 L’examen clinique
7.5.4 Le bilan biologique
7.5.5 Consultations ultérieures
7-6 Prise en charge des infections opportunistes (IO)
7.6.1 Prise en charge par les ARV
7.6.1.1 Les médicaments ARV
7.6.1.2 Les nouveaux médicaments antirétroviraux
7.6.2 Conduite du traitement par les ARV
7.6.2.1 Modalités thérapeutiques
7.6.2.2 Indications des traitements ARV
7. Prévention de l’infection à VIH
7.1 Mesures générales
7.2Prévention de la transmission mère- enfant
7.3 Prise en charge des accidents exposants au sang ou au sexe
7.3.1Prise en charge des accidents exposants au sang et ses dérivés
7.3.2 Prise en charge des accidents par voie sexuelle
8. La stratégie du parrainage : expérience sénégalaise
8.1 Rationnel
8.2 Challenges
8.3 Approche du tutorat
8.4 Impact du model
Deuxième partie : Travail personnel
1. Cadre d’étude
1.1 Environnement externe
1.1.1 Caractéristiques géophysiques de la communauté rurale de Touba
1.1.2 Données socioreligieuses et organisations communautaires
1.1.3 Données économiques
1.1.4 Epidémiologie
1.2 Le Centre Hospitalier National Matlabul Fawzaini de Touba
1.2.1 Présentation physique
1.2.2 Les ressources humaines
1.2.3 Organisation administrative
1.2.4 Organisation de la prise en charge des PVVIH
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critères d’exclusion
6. Recueil de données
7. Analyse des données
8. Contraintes
9. Résultats
9.1. Répartition des patients selon le sexe
9.2 Répartition des patients selon l’âge
9.3Répartition de l’âge des patients en fonction du sexe
9.4 Répartition des patients selon l’origine
9.5 Répartition des patients selon les facteurs de risque liés au VIH
9.6 Répartition des patients selon la profession
9.7 Répartition des patients selon la situation matrimoniale
9.8 Répartition des patients selon le régime matrimonial
9.9 Répartition des patients selon le contexte du diagnostic
9.10 Répartition des patients selon le profil sérologique
9.11 Répartition des patients selon la durée de suivi
9.12 Répartition de la durée de suivi en fonction du sexe
9.13Répartition des patients selon les infections opportunistes à l’inclusion
9.14 Répartition des patients selon la classification OMS
9.15 Répartition en fonction de la biologie à l’inclusion
9.16 Répartition des patients selon le schéma thérapeutique
9.16.1 Répartition selon le schéma thérapeutique du traitement
9.16.2 Répartition des patients en fonction des molécules utilisées
9.16.2.1 Répartition des patients en fonction du type de NUC
9.16.2.2 Répartition des patients en fonction du type de NNUC
9.16.2.3 Répartition des patients en fonction du type d’IP
9.17 Répartition des patients selon la durée du traitement
9.18 Répartition des patients selon l’observance
9.19 Evaluation de l’efficacité
9.19.1 Efficacité clinique
9.19.1.1. Variation des poids semestriels des patients
9.19.1.2 Répartition des patients selon la survenue d’infections opportunistes sous traitement
9.19.2 Efficacité immunologique : variation des taux de cd4 semestriels des patients
9.19.3 Evaluation de la tolérance
9.19.3.1 Répartition des patients selon la survenue ou non d’effets indésirables
9.19.3.2. Répartition des patients selon le type d’effets secondaires
9.19.3.2.1 Effets indésirables neuropsychiatriques
9.19.3.2.1.1 Répartition globale des effets indésirables neuropsychiatriques
9.19.3.2.1.2 Répartition selon le type d’effets indésirables neuropsychiatriques
9.19.3.2.2 Effets indésirables digestifs
9.19.3.2.3 Effets secondaires biologiques
9.20 Répartition des patients selon l’évolution
Conclusion
