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Situation épidémiologique de l’infection à VIH
L’infection à VIH constitue un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale, sous-régionale et nationale.
Dans le monde
La pandémie liée à l’infection par le VIH est vieille de plus de 30 ans. La progression de la prévalence de l’infection au VIH est une réalité dans le monde bien que connaissant une atténuation. Selon l’ONUSIDA, en fin 2015, environ 36,7 millions de personnes [34 millions – 39,8 millions] vivaient avec le VIH et 1,1 million de personnes [940 000 – 1,3 million] sont décédées de causes liées au sida dans le monde, contre 2 million [1,7 million – 2,3 millions] en 2005 [1]. Contrairement à la prévalence, l’incidence de l’infection VIH est globalement en baisse depuis 2000. En effet, selon la fiche d’information 2016 de l’ONUSIDA [1], un total de 2,1 millions de personnes [1,8 million – 2,4 millions] ont été nouvellement infectées par le VIH, dont 150 000 enfants [110 000 – 190 000], contre 290 000 [250 000 – 350 000] en 2000. Cependant, le nombre de nouvelles infections à VIH parmi les adultes n’a pas changé depuis 2010, soit environ 1,9 million adultes [1,9 million – 2,2 millions].
En juin 2016, 18,2 millions [16,1 millions – 19,0 millions] de personnes vivant avec le VIH ont eu accès à la trithérapie antirétrovirale, contre 17 millions [15,0 millions – 17,7 millions] en fin 2015 [1].
Diversité génétique du VIH
Le VIH se caractérise par une très grande diversité génétique (Figure 5). Cette variabilité génétique résulte des erreurs de copies effectuées par la reverse transcriptase (RT) lors de la réplication et elle est située essentiellement au niveau de la région hypervariable de l’enveloppe [20].
Chez un sujet infecté, les souches virales ne sont pas identiques, le virus est présent sous forme d’une population virale polymorphe avec une multitude de génomes différents.
L’analyse phylogénétique a permis de classer le VIH1 en groupe, sous type et recombinants CRF (circulating recombinant forms).
Ainsi, on distingue actuellement quatre groupes de VIH1 [21] :
Le groupe M (Major) : le plus rependu dans le monde. Neuf sous types ont été identifiés (A, B, C, D, F, G, H, J et K) variant de 20% à 30% de l’un à l’autre. Le sous type B est retrouvé en Europe, en Amérique et en Australie. Les sous-type non B sont retrouvés en Afrique et en Asie.
Le groupe O (Outlier) : Originaire du Cameroun et du Gabon. Ces sous types sont plus rares.
le groupe N (New group) : non M, non O originaire du Cameroun.
le groupe P (Putative) : identifié en 2009, chez des patients d’origine Camerounaise.
Quant au VIH2 qui a été isolé en 1985 chez des patients originaires d’Afrique de l’Ouest, il comporte huit sous-types [21].
Propriétés physicochimiques du VIH
Réplication virale
Le cycle de réplication du VIH est basé sur la connaissance des différentes cellules cibles du VIH et des étapes de réplication du virus.
Cellules cibles du virus
Les cellules sensibles à l’infection VIH sont la sous population de lymphocytes T CD4+ auxiliaires, en particulier les lymphocytes mémoires.
D’autres cellules sont également sensibles ; il s’agit : des macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans ainsi que les cellules microgliales du cerveau.
Ces cellules, souvent présentatrices d’antigènes, ainsi que les lymphocytes T CD4+ au repos, jouent un rôle important de réservoirs viraux, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme. Dans d’autres cellules, les virus sont simplement emprisonnés sans se répliquer. C’est le cas des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions [15].
Si la molécule CD4 fonctionne comme un récepteur de haute affinité pour la gp120, des récepteurs accessoires sont nécessaires à la pénétration du virus dans la cellule hôte : les corécepteurs « Cystéine Chemokine Receptor » de type 5 (CCR5) et la fusine encore appelée CX « Chemokine Receptor » de type 4 (CXCR4).
Les étapes de la réplication virale
Les principales étapes du cycle du VIH réplicatif sont communes à tous les rétrovirus. Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection VIH et surtout, chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale (ARV). Cette réplication est un cycle comprenant les phases suivantes :
La phase de pénétration du virus dans la cellule hôte ;
La phase de transcription et d’intégration génomique ;
La phase de transcription du pro virus ;
La phase d’assemblage et de libération des virus.19
Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
L’entrée du virus dans la cellule cible s’effectue grâce à une reconnaissance entre la glycoprotéine externe du VIH et son récepteur sur la cellule hôte.
Cette interaction induit un changement conformationnel de la gp120 suite à la reconnaissance d’une région particulière de cette protéine, par des corécepteurs tels que la Cystéine Chemokine Receptor de type 5 (CCR5) et la fusine encore appelée CX Chemokine Receptor de type 4(CXCR4).
Il en résulte une fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule grâce à la GP 41 : c’est l’attachement.
Le matériel infectieux du virus fusionne avec la cellule : c’est la pénétration.
Phase de transcription et d’intégration génomique
Après une décapsidation, la transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral.
L’ADN est acheminé dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte, par l’action d’une autre enzyme codée par le virus : l’intégrase. Cette étape correspond à l’intégration. Le provirus peut ainsi rester inactif au niveau du génome de la cellule infectée ou produire activement de nouveaux virions.
Phase de transcription du provirus
L’ADN proviral est transcrit en ARN messager (ARNm) par l’ARN polymérase
II cellulaire. Les ARNm précoces transcrits codent pour les gènes régulateurs et en particulier les gènes tat, rev et nef. La protéine tat, dont l’absence entraînerait un arrêt immédiat de la transcription, active la réplication virale. Les ARNm tardifs transcrits, codent pour les protéines gag, pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx) (Figure 10). Enfin, la protéine rev favorise le transport des ARNm tardifs codant pour les protéines des structures du virus du noyau vers le cytoplasme.
Phase d’assemblage et de libération du virus
Par des phénomènes de traduction, les ARNm sont traduits en protéines virales dans le cytoplasme grâce à la machinerie de la cellule hôte. Les ARNm de petites tailles donnent naissance aux protéines de régulation, ceux de taille moyenne et de taille complète donnent les protéines constitutives des VIH issues des gènes gag, pol et env. Il s’ensuit un assemblage des protéines virales avec deux molécules d’ARN viral encapsidées à proximité de la membrane cellulaire. Ce processus d’assemblage, aboutit à la formation de nouveaux virus qui, suite à un bourgeonnement à la surface de la cellule infectée, sont libérées dans le milieu extracellulaire, prêts à infecter une nouvelle cellule cible.
La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virus sont produits chaque jour par une personne infectée, non traitée.
Les conséquences de cette multiplication sont :
virologique : par élévation de la charge virale ;
immunologique : par destruction massive des lymphocytes T CD4+ ou destruction par action directe cytotoxique ou indirecte par l’intermédiaire des cellules tueuses de l’organisme ou des cytokines (apoptose). Mais également par déficit qualitatif des lymphocytes T CD4+ entrainant une émergence et une sélection de variantes virales échappant aux réponses immunitaires ;
clinique : par la survenue d’infections opportunistes et de néoplasies.
Les réponses immunes
L’infection à virus de l’immunodéficience humaine, si elle détermine à terme une immunodépression, induit initialement une réponse immunitaire qui peut, transitoirement chez certains sujets, contrôler l’infection au moins pendant un certain temps. Cette réponse immunitaire est :
humorale : caractérisée par l’apparition d’anticorps qui va permettre le diagnostic biologique et sérologique de l’infection à VIH ;
cellulaire : représentée par les lymphocytes T CD4+ d’une part et surtout par les lymphocytes T cytotoxiques (CD8, CTL) qui représente l’un des mécanismes principaux de la lutte antivirale.
Une fois installé, le réservoir principal du virus HIV est constitué par les lymphocytes T CD4+ qui réalisent l’essentiel de la production virale. Après un certain temps, variable selon les individus, cette production virale devient incontrôlée et conduit à la destruction progressive du système immunitaire (lymphocytes T CD4+). Cette perte des LTCD4+ est en moyenne d’environ 100 cellules par an.
Outre la perte de LTCD4+, il existe un déficit fonctionnel de ces lymphocytes lié à des troubles du réseau cytokinique. D’où la variabilité de l’évolution de l’infection chez les individus :
certains vont voir leurs LTCD4+ disparaitre en quelques années : 3 à 5 ans « Progresseurs rapides » ;
d’autres patients vont voir leur infection évoluer de façon extrêmement chronique, sur plus de 15 ans « Progresseurs à long terme et infection par le VIH2 ».
Modes de transmission du VIH
Il existe trois (03) modes de transmission du VIH. Il s’agit de la transmission sexuelle, sanguine et materno-infantile, dans la mesure où le sang, le lait maternel, le sperme et les sécrétions cervico-vaginales sont les produits biologiques contenant le VIH en quantité importante [23].
Transmission par voie sexuelle
C’est la voie de contamination la plus répandue à l’échelle mondiale [24]. Elle est à l’origine de plus de 80% des nouvelles infections par le VIH dans le monde et de plus de 90% en Afrique. Elle se fait à travers les muqueuses génitales, rectales ou buccales, lorsqu’elles sont en contact avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant le virus. Ainsi, pour qu’il y ait un risque de transmission du virus, trois facteurs doivent être en présence : une personne porteuse du VIH, un rapport sexuel et une absence de protection [25].
Certains facteurs augmentent le risque de transmission : rapport anal, lésions génitales infectieuses, saignement, charge virale élevée (primo infection +++),
stade avancé de la maladie du partenaire positif, les relations sexuelles en période menstruelle. La transmission peut s’effectuer lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne contaminée. Le risque est variable selon le type de rapport ; en cas de rapport anal, le risque est multiplié par 10 ; pour les rapports oro-génitaux, le risque est difficilement quantifiable et serait surtout pour le réceptif (0,04%).
Un seul contact peut suffire à infecter une personne saine [23]. Le risque de contamination par acte sexuel serait plus important dans le sens homme-femme (0,15%) que dans le sens inverse (0,09%), la muqueuse génitale de la femme étant plus étendue que celle de l’homme et le temps de contact du sperme contaminé avec la muqueuse vaginale est plus important que celui des sécrétions vaginales contaminées avec la muqueuse du gland [26].
Chez les enfants de moins de 15 ans, la transmission par voie sexuelle reste infime. Elle découle de violences sexuelles, mais également de la précocité des rapports sexuels. En effet, les chiffres de l’enquête démographique de 2005 au Sénégal montraient que 13 % des femmes et 5,4 % des hommes ont eu des rapports sexuels avant l’âge de 15 ans [12].
Transmission par voie sanguine
La transmission par voie sanguine se fait principalement suivant trois modes :
– la contamination par voie intraveineuse chez les usagers de drogues injectables. Elle reste le principal mode de transmission en Europe de l’Est, dans les Caraïbes et en Amérique latine [24] ;
– les transfusions de produits sanguins contaminés, devenues exceptionnelles du fait du dépistage systématique sur tout don de sang, on parle ainsi de sécurité transfusionnelle ;
– les contaminations professionnelles : Il s’agit des accidents d’expositions au sang ou aux liquides biologiques, du personnel soignant, par blessures ou piqures avec du matériel médicochirurgical souillé, projection de sang ou de liquide biologique infecté sur peau lésée ou une muqueuse. Le risque de transmission est estimé à 0,03% après exposition muqueuse et à 0,32% après exposition percutanée ; il dépend de la profondeur de la blessure, de la réalisation d’un geste en intraveineux ou intra artériel, du stade et de l’intervalle entre l’utilisation de l’aiguille et l’exposition accidentelle.
Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
Cette voie est le mode quasi-exclusif de contamination des enfants par le VIH [30]. La transmission mère-enfant a lieu surtout en fin de grossesse, au cours de l’accouchement mais aussi pendant l’allaitement. Elle est exceptionnelle au cours des deux premiers trimestres de grossesse (fausse couche, accouchement prématuré).
En l’absence de traitement ARV, le taux de transmission mère-enfant est de 20 à 25% pour le VIH1 et d’environ 1 à 4% pour le VIH2. Sous traitement ARV, ce taux peut être réduit pour atteindre des taux de 0,8 à 1,8%. Le diagnostic prénatal de l’infection à VIH n’est pas encore réalisable [32].
De nos jours, cette transmission mère-enfant est de plus en plus traduite sous le concept de transmission parents-enfants ceci, afin de ne pas stigmatiser la femme et de conscientiser le père sur sa responsabilité dans la transmission du VIH à l’enfant.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITE SUR L’INFECTION A VIH
1. Définition et Historique
1.1. Définition de l’infection à VIH/SIDA
1.2. Historique
2. Situation épidémiologique de l’infection à VIH
2.1. Dans le monde
2.2. En Afrique Subsaharienne
2.3. Au Sénégal
3. Physiopathologie de l’infection au VIH
3.1. Agent pathogène
3.2. Structure du VIH
3.3. Diversité génétique du VIH
3.4. Propriétés physicochimiques du VIH
4. Modes de transmission du VIH
4.1. Transmission par voie sexuelle
4.2. Transmission par voie sanguine
4.3. Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
4.4. Situations sans risque de transmission du VIH
5. Histoire naturelle de l’infection au VIH chez l’homme
5.1. Primo-infection
5.2. Phase de séro-positivité asymptomatique
5.3. Phase d’immunodépression mineure
5.4. Phase d’immunodépression sévère ou de SIDA
6. Classification de la maladie à VIH
7. Diagnostic biologique de l’infection à VIH
7.1. Diagnostic indirect « sérologique » de l’infection à VIH
7.2. Diagnostic direct de l’infection à VIH
8.1. Test de dépistage du VIH
8.2. Prise en charge psychosociale
8.3. Prise en charge nutritionnelle
8.4. Prise en charge vaccinale
8.5. Prise en charge médicale
8.6. Prise en charge thérapeutique
8.7. Suivi
9. Prévention contre l’infection à VIH
9.1. Mesures générales
9.2. Prévention de la transmission mère-enfant
9.3. Prise en charge des accidents exposant au sang ou sexe
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Présentation de la région de Ziguinchor
1.2. Présentation du Centre Hospitalier Régionale de Ziguinchor
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Critères d’inclusions
2.4. Critères de non inclusions
2.5. Recueil de données
2.6. Saisie et analyse des données
2.7. Contraintes ou biais
3. Résultats
3.1. Aspects épidémiologiques
3.2. Aspects cliniques
3.3. Aspects paracliniques
3.4. Aspects thérapeutiques
3.5. Aspects évolutifs
4.1. Au plan épidémiologique
4.2. Au plan clinique
4.3. Au plan paraclinique
4.4. Au plan thérapeutique
4.5. Au plan évolutif
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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