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Femmes et VIH/SIDA
L’épidémie du VIH s’est fortement féminisée puisque aujourd’hui, une personne contaminée sur deux est une femme. Ainsi en 1998, 42% des personnes adultes touchées étaient des femmes, alors qu’en 2004, ce nombre passe à 48%. De plus, dans l’augmentation de 5,7 millions de cas entre 1998 et 2004, 4,8 millions sont des femmes [10].
Pour l’année 2008, le nombre de femmes infectées a été estimé à 15,7millions [49].
C’est en Afrique que cette féminisation est plus marquée (figure 3).
En Afrique australe, entre 2005 et 2006, la prévalence médiane du VIH chez les femmes enceintes recevant des soins anténatals était supérieure à 15% dans huit pays de cette région, l’infection ayant principalement été contractée lors de rapports hétérosexuels.
Au Sénégal, d’après l’Enquête Démographique et de Santé de 2005, les femmes avec un taux de prévalence de 0,9% sont plus infectées que les hommes (0,4%), d’où un ratio Femme /Homme de 2,25. [27]
Cette vulnérabilité s’explique par un certains nombre de facteurs qui sont :
¾ Facteurs biologiques
Les organes sexuels féminins ont des particularités biologiques qui les rendent plus vulnérables à la contamination. En effet contrairement à l’homme, ils sont internes et constitués de deux types de tissus: la muqueuse vaginale composée
d’un épithélium (plusieurs couches superposées de cellules) et le col de l’utérus qui a une architecture monocellulaire. Ainsi le virus peut plus facilement pénétrer ces derniers tissus, extrêmement sensibles.
De plus, l’ensemble du vagin représente une muqueuse de plus grande taille et de plus grande fragilité que le gland de l’homme. Et la concentration de virus est plus élevée dans le sperme que dans les sécrétions vaginales, par conséquent lors d’un rapport hétérosexuel vaginal, le risque de contamination de la femme est deux fois plus élevé que chez l’homme.
¾ Facteurs socio-culturels
Au-delà des aspects biologiques, les constructions sociales du masculin et du féminin produisent des normes de comportements dont les effets sont fondamentaux dans l’évolution du SIDA.
Les femmes sont socialisées au travers de normes et de tabous, liés à la culture, à la religion et à d’autres facteurs, visant à leur faire accepter la subordination ou même parfois, l’oppression sexuelle.
A l’instar des autres rapports sociaux entre les hommes et les femmes, les rapports sexuels sont inégaux et entraînent souvent une difficulté de dialogue, de négociation aussi bien sur le rapport sexuel lui-même que sur sa protection.
Ce qui peut avoir pour conséquence qu’une femme, même dans le cadre d’une union consensuelle, n’insistera pas pour l’utilisation de préservatif ou n’osera pas refuser des rapports sexuels non souhaités. De plus, la sexualité féminine est souvent réduite à son aspect procréateur et la place du désir peut y être absente.
Or, les rapports de domination subis par les femmes lors des rapports sexuels sont un élément primordial de la propagation de l’épidémie et de sa féminisation.
Les femmes sont encore plus susceptibles d’être infectées par le VIH lorsque les relations sexuelles sont forcées. Celles-ci impliquent toujours un traumatisme et souvent des déchirures de tissus qui favorisent la contamination. Il en est de même lorsque la relation de pénétration est prématurée par rapport à l’état d’humidification du vagin.
La crainte de violence, de rejet et d’abandon peut dissuader les femmes de vouloir connaître leur état d’infection par le VIH ou, si elles en prennent connaissance, d’en faire part à leurs partenaires.
Les femmes ne sont pas toujours bien informées du lien entre sexualité et épidémie du SIDA; la prescription sociale du féminin place souvent la femme «respectable» dans l’ignorance de ces préoccupations.
Par ailleurs, les femmes sont, de façon universelle, assignées à la prise en charge des soins et des malades. Il en découle un souci de la santé d’autrui plus important : santé de l’enfant, de l’époux, du partenaire, qui amène souvent les femmes au dépistage par souci de « protéger l’autre ». Mais, paradoxalement, on peut rencontrer une autre attitude, qui conduit les femmes à placer leur propre santé à l’arrière plan et à recourir plus difficilement aux services et aux soins.
¾ Facteurs économiques
La dépendance économique et la pauvreté sont parmi les facteurs aggravants de la contamination et sur ce point, non plus, femmes et hommes ne sont pas égaux. En effet, dans les pays du nord comme du sud, les personnes vivant au dessous du seuil de pauvreté sont majoritairement des femmes.
Par ailleurs, cette vulnérabilité économique augmente la possibilité que les femmes échangent des rapports sexuels contre de l’argent ou des faveurs. Et dans ces situations, elles ne peuvent pas négocier protection et prévention du risque de contamination. Ainsi de nombreuses femmes adoptent des stratégies de survie qui augmentent leurs risques de contracter le VIH.
Au final, les inégalités comme les vulnérabilités biologiques, socio-culturelles et économiques, ne s’accumulent-elles pas, pour exposer davantage les femmes au grand danger de contamination, d’où la féminisation rapide de l’épidémie.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le virus
Le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) appartient à la famille des Rétroviridae et à la sous famille des lentivirus. Il existe deux types : VIH1 et VIH2. Comme tous les rétrovirus, ils sont produits par bourgeonnement à la surface des cellules infectées. En microscopie électronique, la morphologie des deux virus est similaire (figure 4).
Il se présente sous la forme de particules sphériques avec un diamètre variant de 90 à 120 nanomètres. Il dispose d’une enveloppe qui est recouverte de deux types de glycoprotéines (gp120, gp41).
Cette enveloppe, tapissée à l’intérieur de la particule virale par la matrice (protéines p17), entoure la capside (protéines p24).
Le génome viral, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire, accompagné de trois d’enzymes (transcriptase inverse, protéase, intégrase) qui sont les principales cibles des traitements antirétroviraux.
Le cycle de réplication virale
Les cellules cibles du virus
Les cellules qui expriment à leur surface la molécule CD4+ sont identifiées comme récepteurs du virus.
Il s’agit des lymphocytes T CD4+ mais aussi des monocytes, des macrophages, des cellules dendritiques des ganglions et des cellules microgliales du cerveau. Le VIH peut également infecter certaines cellules épithéliales (les lymphocytes B ou encore les lymphocytes cytotoxiques CD8). Ces cellules présentatrices d’antigènes jouent un rôle de réservoir, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme.
Les étapes de la réplication
¾ Entrée du virus dans la cellule
Le cycle de réplication du VIH débute par une liaison entre la protéine gp120 et la molécule CD4+ de la surface de la cellule hôte. Le virus doit également interagir avec un groupe de corécepteurs (CCR5, CXCR4) pour fusionner avec la cellule cible et y pénétrer. Après cette fixation, la conformation de l’enveloppe virale change radicalement et la fusion avec la membrane de la cellule hôte se produit selon un mode de ressort hélicoïdal par l’intermédiaire de la molécule gp41. L’ARN génomique du virus est libéré de son enveloppe et fait partie intégrante de la cellule cible.
¾ Rétro transcription et intégration
La transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral. L’ADN se déplace dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte par l’action d’une autre enzyme codée par le virus, l’intégrase. Le provirus peut ainsi rester inactif au niveau de la transcription ou produire activement des nouveaux virions.
¾ Transcription et synthèse des protéines virales
L’ARNm du virus est traduit en protéines qui sont à leur tour modifiées par glycosylation, phosphorylation et clivage protéolytique. L’assemblage des protéines, des enzymes et de l’ARN génomique du virus à la membrane des cellules hôtes forme la particule virale. Les virus sortent de la cellule par bourgeonnement et la maturation des nouveaux virions se fait grâce à la protéase virale.
Les réponses immunes à la réplication virale
Le VIH induit de puissantes réponses immunes spécifiques contrôlant partiellement l’infection lors des phases de primo infection et asymptomatique. Cette réponse immunitaire est de deux ordres : humorale et cellulaire
¾ Réponses immunes humorales
Elles sont composées d’anticorps dirigés contre toutes les protéines du VIH (gp120, gp41, p24, p18, RT, nef). Au bout de trois à douze semaines après la contamination, survient la séroconversion caractérisée par la présence d’anticorps spécifiques. Les anticorps neutralisants dirigés contre la gp120 apparaissent au bout du deuxième ou sixième mois après contamination et jouent un rôle protecteur. Par contre certains anticorps anti gp120 pourraient amplifier l’adhésion des particules virales aux cellules immunocompétentes et faciliter l’infection, ce sont les anticorps dits « facilitants ».
¾ Réponses immunes cellulaires
Elles sont représentées par les réponses des lymphocytes T CD4+ et surtout des lymphocytes T cytotoxiques.
– Lymphocytes T CD4+auxiliaires spécifiques du VIH
Leur rôle est déterminant chez les sujets asymptomatiques à long terme (ALT) mais aussi dans la primo infection traitée précocement par les ARV. Le taux d’IFN et d’IL2 produits par ces lymphocytes sont inversement corrélés à la réplication virale et constitue un indicateur d’une réponse immune efficace. Leurs cibles principales sont les protéines de capside, p24, p17 et gp120.
– Lymphocytes T cytotoxiques au VIH
Ils représentent l’un des principaux mécanismes effecteurs impliqués dans la lutte antivirale. Ces cellules CD8+ sont retrouvées dans le sang périphérique et au niveau des lymphocytes infiltrants les organes infectés.
Ces réponses CTL sont dirigées contre les protéines structurales de l’enveloppe et de la capside, la transcriptase inverse et la protéine non structurale (nef). Les protéines de régulation nef, rev et tat sont des cibles de choix pour les CTL leur permettant ainsi de lyser les cellules initiant la réplication virale. Ces CTL reconnaissent de multiples déterminants antigéniques appelés « épitopes » dans les protéines du VIH. Des mutations ponctuelles fréquentes dans le génome viral peuvent altérer la reconnaissance de ces « épitotes » et être à l’origine de phénomènes d’échappement.
Conséquences de la réplication virale et échappement au contrôle par le système immunitaire
En dépit de la réponse immunitaire de l’hôte, l’infection au VIH est persistante. Ceci est dû à la capacité du virus à se répliquer de façon active et constante in vivo mais aussi de sa variabilité génétique. La réplication constante du virus donne de nouveaux virions circulants (1 à 10 milliards par jour) responsable
d’une virémie élevée qui serait impliquée dans l’évolution vers un déficit immunitaire profond.
La variabilité génétique lui permet d’échapper aux réponses immunes de l’hôte et aussi de sélectionner des variants résistants responsables de la destruction progressive des lymphocytes TCD4 + au cours de l’évolution de la maladie.
Cette activité chronique est à l’origine de l’anergie, de l’apoptose, du déséquilibre des sous populations lymphocytaires sécrétrices de cytokines.
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
L’infection à VIH est une infection virale lentement évolutive. Son histoire naturelle se définit comme l’ordre habituel, stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et biologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade terminal et ceci en l’absence de toute intervention thérapeutique. Elle correspond à la période entre la contamination par le virus et la survenue de la maladie SIDA qui varie entre 10 à 20 ans en l’absence de traitement.
Ces manifestations évoluent en trois phases en fonction de la baisse du taux de CD4+ (figure 6) :
– la phase aiguë ou primo infection
– la phase asymptomatique ou d’infection chonique
– la phase maladie ou symptomatique
Primo infection
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme. Elle peut être asymptomatique (20 à 30 % des cas) ou se traduire par un ensemble de signes cliniques qui sont variés : un syndrome pseudo grippal, un exanthème maculo-papuleux, des ulcérations cutanéo-muqueuses, une angine
érythémo-pultacée ou pseudomembraneuse, des adénopathies superficielles (50%), une hépato-splénomégalie et rarement on a des manifestations neurologiques à type de méningite aiguë lymphocytaire.
A la biologie, on observe un syndrome mononucléosique avec une élévation importante des lymphocytes CD8 et une baisse des CD4+.
A ce stade l’antigène p24 peut être présent. Habituellement les premiers anticorps spécifiques apparaissent 2 à 8 semaines après le début des signes cliniques.
Phase de séropositivité asymptomatique
Trois mois en moyenne après la contamination, des anticorps anti- VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion.
Cette phase est cliniquement latente, asymptomatique mais biologiquement active. Le virus est présent, en multiplication mais contrôlé par le système immunitaire de l’organisme. Elle dure plusieurs années (7-10ans).
Souvent il existe à ce stade des adénopathies généralisées et persistantes (lymphadénopathie généralisée et persistante) correspondant à la stimulation des défenses de l’organisme. Leur présence n’est pas un signe de progression de la maladie.
Phase symptomatique
Manifestations mineures
Elles permettent d’évoquer le diagnostique d’infection à VIH.
Certains sont chroniques ou récidivantes, d’autres aigues. Il peut s’agir :
– des symptômes constitutionnels
● Fièvre > 1 mois avec sueurs nocturnes
● Diarrhée >1mois sans cause décelable
● Amaigrissement inexpliqué > 10% du poids habituel
– des infections opportunistes mineures
● Candidose buccale, génitale ou cutanée
● Leucoplasie chevelue de la langue
● Zona
●herpes génital ou périnéal
Manifestations majeures
Elles témoignent du stade ultime de l’infection à VIH qui correspond au SIDA.
Les infections peuvent être :
– Parasitaires
●Cryptosporidiose
●Pneumocystose pulmonaire
●Toxoplasmose cérébrale
●Isosporose
– Bactériennes
● Mycobactériose atypique
● Tuberculose extra pulmonaire
● Septicémie à Salmonelle mineure récidivante.
– Virales
● Cytomégalovirose
●Herpès virose bronchique, pulmonaire ou oesophagienne ;
●Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP)
– Mycosiques
● Candidose oesophagienne, trachéale, bronchique ou pulmonaire
● Cryptococcose extra pulmonaire ;
● Histoplasmose disséminée ;
● Coccidiodomycose généralisée.
– Néoplasique
● Maladie de Kaposie
● Lymphome malin
● Lymphome non Hodgkinien
Diagnostic direct
Test de détection de l’antigène p24
Les antigènes viraux circulants correspondent aux particules virales et aux protéines virales libres. Les méthodes ELISA commercialisées détectent essentiellement la protéine P24 du VIH1. La recherche de l’antigène P24 dans le sérum est aujourd’hui indiquée essentiellement chez le nouveau-né de mère séropositive pour le VIH1 et lors de la suspicion d’une primo-infection. Dans les tests de quatrième génération, la recherche de l’antigène P24 est couplée à celle des anticorps antiVIH1.
Quantification de l’ARN viral plasmatique
La présence d’ARN viral dans le plasma témoigne d’une réplication virale constante dans l’organisme.
La quantification de la charge virale se fait sur des prélèvements de sang sur EDTA et du fait de la fragilité du virus, le plasma doit être décanté et congelé dans les six heures qui suivent le prélèvement. Actuellement, trois tests sont disponibles : le test Amplicor HIV Monitor, le test NASBA QR system et Quantiplex HIV RNA.
Amplification de l’ADN proviral par PCR (PCR-ADN)
Cela consiste à mettre en évidence des régions ciblées du génome viral intégré au génome cellulaire par amplification enzymatique à l’aide d’une enzyme ADN polymérase thermo-résistante (Taq polymérase). L’identification du produit amplifié est ensuite révélée par des sondes froides.
La PCR-ADN est actuellement utilisée pour le diagnostic de l’infection de l’enfant né de mère séropositive
Isolement en culture
L’isolement viral se fait à partir des cellules mononucléées sanguines ou du plasma du sujet infecté grâce à l’adjonction de cellules mononucléées de donneurs sains qui servent de support pour la multiplication virale.
TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL AU COURS DE L’INFECTION PAR LE VIH [14]
Buts
La thérapie antirétrovirale hautement active a pour objectifs :
– de supprimer durablement la réplication virale
– de restaurer la fonction immunitaire
– et par conséquent de stopper l’évolution et la survenue d’infections opportunistes.
Moyens
Les ARV appartiennent à 4 classes définies selon leurs modes d’action.
¾ Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :
– Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Les INTI sont des prodrogues qui ne peuvent agir qu’après phosphorylation dans la cellule. Ils rentrent en compétition avec les nucléosides en se liant au site actif de la transcriptase inverse. Associés à l’ADN viral, ils empêchent la formation des liens habituels entre les nucléosides, et entraînent ainsi la terminaison prématurée de la chaîne d’ADN.
– Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : Ce sont des inhibiteurs puissants et très sélectifs de la transcriptase inverse du virus. Ces médicaments, sans transformation préalable dans la cellule, se fixent solidement à une poche hydrophobe située à proximité du site actif de la transcriptase inverse. Les changements de conformation qui en résultent provoquent l’inhibition des activités de l’enzyme.
¾ Les inhibiteurs de la protéase ou antiprotéases (IP)
Elles agissent en inhibant l’action de la protéase virale qui permet le clivage et l’assemblage des protéines virales, processus indispensable à l’obtention de virus infectieux. On obtient alors des virions défectueux, immatures, pratiquement non infectieux et rapidement éliminés.
¾ Les inhibiteurs de fusion d’entrée
Parmi les inhibiteurs de fusion, plusieurs produits sont à l’étude. Seul l’enfuvirtide (T-20 ou fuzéon*) est actuellement disponible sur le marché. C’est un peptide synthétique qui se lie à une protéine de surface du VIH, la gp 41, empêchant ainsi la fusion entre le virus et la cellule CD4+. Sa tolérance est globalement bonne et les principaux effets secondaires sont locaux : réactions cutanées aux sites d’injection. Des complications générales de type pneumopathies bactériennes sont parfois décrites.
Comme inhibiteurs d’entrée, il existe également le maraviroc (celsentri*) qui est un antagoniste du recepteur CCR5 humain et qui empêche le virus de pénétrer dans les cellules.
¾ Inhibiteurs de l’intégrase
Ils s’opposent à l’insertion de l’ADN viral dans le programme génétique de la cellule cible. Cette nouvelle classe thérapeutique compte actuellement une seule molécule, le Raltégravir.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.- DEFINITIONS
2.- EPIDEMIOLOGIE
2.1. Morbidité
2.2. Mortalité
2.3. Femmes et VIH/SIDA
3.- PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Le virus
3.2. Le cycle de réplication virale
3.2.1 Les cellules cibles du virus
3.2.2. Les étapes de la réplication
3.2.3. Les réponses immunes à la réplication virale
3.2.4. Conséquences de la réplication virale et échappement au contrôle par le système immunitaire
4.- HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION AU VIH
4.1 Primo infection
4.2 Phase de séropositivité asymptomatique
4.3 Phase symptomatique
4.3.1 Manifestations mineurs
4.3.2 Manifestations majeurs
5.1 Diagnostic indirect
5.1.1- Test de Dépistage
5.1.2- Tests de Confirmation
5.2 Diagnostic direct
5.2.1. Test de détection de l’antigène p24
5.2.2. Quantification de l’ARN viral plasmatique
5.2.3. Amplification de l’ADN proviral par PCR
5.2.4. Isolement en culture
6.- TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL AU COURS DE L’INFECTION PAR LE VIH [5D]
6.1 Buts
6.2 Moyens
6.3 Indications du traitement
6.4 Conduite du traitement
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1.- CADRE D’ETUDE
2.- PATIENTS ET METHODE
2.1 Type et période d’étude
2.2 Population d’étude
2.3 Recueil des données
2.4 Saisie et exploitation des données
2.5 Contraintes de l’étude
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Répartition des cas selon l’année
3.1.2. Répartition des cas selon le sexe
3.1.3. Répartition des cas selon l’âge
3.1.4. Répartition des cas selon l’âge et le sexe
3.1.5. Répartition des cas selon l’origine géographique . 34
3.1 .6. Répartition des cas selon le statut matrimonial
3.1 .7. Répartition des cas selon les facteurs de risque
3.1 .8. Répartition des cas selon le type de co-morbidité
3.2. Aspects cliniques
3.2 .1. Répartition des cas selon les motifs d’hospitalisation
3.2 .2. Répartition des cas selon l’existence ou non d’infections Opportunistes
3.2 .3. Répartition des cas selon l’existence ou non d’infections opportunistes pulmonaires
3.2 .4. Répartition des cas selon le type d’infection opportuniste Pulmonaire
3.2 .5 Répartition des cas selon l’existence ou non d’infections opportunistes digestives
3.2 .6. Répartition des cas selon le type d’infection opportuniste digestive
3.2 .7. Répartition des cas selon l’existence ou non d’infections opportunistes cutanées
3.2 .8. Répartition des cas selon le type d’infection opportuniste Cutanée
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. Répartition des cas selon le type VIH
3.3.2. Répartition du type de VIH en fonction du sexe
.3.3. Répartition des cas selon les aspects bio-immunologiques
3.3.4. Répartition des cas selon la charge virale
3.3.5. Répartition des cas selon la bacilloscopie
3.3.6. Répartition des cas selon l’existence non d’une septicémie
3.3.7. Répartition des cas selon le germe isolé à l’hémoculture
3.4. Aspects thérapeutiques
3.4.1. Répartition des cas selon le traitement ARV
3.4.2. Répartition des cas selon le protocole thérapeutique
3.4.3 Répartition des cas selon l’observance thérapeutique
3.4.4. Répartition des cas selon l’echec thérapeutique
3.5. Aspects évolutifs
3.5.1. Répartition des cas selon la durée d’hospitalisation
3.5.2. Répartition des cas selon l’évolution
3.5.3. Répartition des cas selon les circonstances de décès
3.5.4 Aspects pronostiques
4. DISCUSSION
4.1 Aspects épidémiologiques
4.2 Aspects cliniques
4.3 Aspects paracliniques
4.4 Aspects thérapeutiques
4.5 Aspects évolutifs
CONCLUSION-RECOMMENDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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