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Réplication du VIH
Au cours de l’infection à VIH, le fait majeur est l’atteinte des lymphocytes T CD4. Le virus a un tropisme pour la molécule CD4 qui est une protéine membranaire exprimée en forte quantité à la surface des lymphocytes T. Cependant les lymphocytes ne sont pas les seules cellules à porter cette molécule qui est aussi exprimée par les macrophages, les monocytes, les cellules dendritiques des ganglions et d’autres cellules de l’organisme.
La connaissance de la réplication virale est indispensable pour comprendre les méthodes du diagnostic et de la physiopathologie de l’infection à VIH. Elle comprend plusieurs étapes (figure 2) :
– Une phase de pénétration du virus dans la cellule hôte donnant le provirus.
– Une phase de transcription et d’intégration génomique.
– Une phase de transcription du provirus
– Une phase de libération ou de nombreux nouveaux virus libérés sont prêts à infecter d’autres cellules de l’organisme. [13, 22]
Actions sur le système immunitaire de l’hôte
L’action de base du VIH sur le système immunitaire est celle d’une déplétion et d’un dysfonctionnement des lymphocytes CD4+. Les déficits fonctionnels surviendront avant la chute du nombre de cellules. D’autres déficiences immunologiques dues au VIH englobent la destruction des tissus lymphoïdes, le dysfonctionnement des lymphocytes CD8+, les anomalies des lymphocytes B, le dysfonctionnement thymique et les anomalies auto-immunes.
Les nourrissons et les jeunes enfants non infectés par le VIH ont normalement une numération de lymphocytes CD4+ supérieure à celle de l’adulte. La numération normale des lymphocytes CD4+ varie en fonction de l’âge (et probablement de la région) et atteint le niveau de l’adulte entre 5 et 6 ans. Le nombre absolu de lymphocytes T CD4+ illustre un niveau particulier d’immunodépression, mais change en fonction de l’âge. Le pourcentage de lymphocytes T CD4+ définissant chaque catégorie immunologique ne change pas ; un pourcentage de lymphocytes CD4 > 25 % est normal, un pourcentage de lymphocytes CD4 < 15 % définit une immunodépression sévère. Le pourcentage de lymphocytes CD4 est donc, de préférence, le marqueur immunologique prédictif permettant de surveiller l’évolution de la maladie chez l’enfant. [30]
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
L’histoire naturelle correspond à l’ensemble de manifestations cliniques ou biologiques, ainsi que leurs chronologies stéréotypées, observables entre le moment de la contamination par le VIH et la survenue de la maladie SIDA, ceci en l’absence de toute intervention thérapeutique antirétrovirale.
La maladie n’a pas une présentation standard chez tous les individus atteints, tant dans les événements que dans les délais.
Forme commune de l’adulte et de l’adolescent
On distingue quatre grandes phases dans l’évolution de l’infection :
Phase de primo infection (Stade1)
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme. Elle est asymptomatique dans 20 à 40% des cas, sinon, elle réalise des manifestations à type de syndrome pseudo-grippal, et/ou mononucleosique, cutaneo-muqueux, ganglionnaire, digestif, ou neurologique. Ces signes cliniques régressent le plus souvent rapidement au bout de 7 à 10 jours.
Phase de séropositivité asymptomatique (stade 2)
C’est une longue période de 5 à 10 ans au cours de laquelle, le patient reste asymptomatique. Un syndrome de lymphadenopathie généralisée a été décrit chez certains patients.
Durant cette phase le patient peut transmettre le VIH selon les voies classiques. Les examens biologiques mettent en évidence une sérologie VIH positive, une baisse du taux d’anticorps dirigés contre l’antigène P24, et une perte de 60 à 80 lymphocytes par mm3 par an.
Le temps qui sépare la contamination, du développement d’une immunodépression sévère est variable ; certains facteurs influent sur ce délai en le réduisant:
– Age: enfants et sujets de plus de 60ans.
– Mode de contamination par transfusion.
– Environnement : conditions sociales défavorables, malnutrition.
– Infection par VIH1 : le VIH1 serait plus virulent que le VIH2.
Immunodépression mineure (stade 3)
Les manifestations d’immunodépression mineure observées sont le reflet d’une atteinte débutante mais significative du système immunitaire avec :
¾ Un syndrome constitutionnel :
Le syndrome constitutionnel témoigne d’une progression de l’infection virale. Il est constitué des symptômes suivants : Une perte de poids supérieure à 10% du poids initial, une fièvre modérée, mais persistante, une diarrhée se prolongeant au delà d’un mois sans cause identifiable.
¾ Manifestations Cutanées :
Elles sont fréquentes et récidivantes, il peut s’agir de : dermite séborrhéique, folliculite, prurigo récidivant, candidose buccale ou génitale, leucoplasie chevelue, verrue, condylome, zona, molluscum contagiosum.
¾ Manifestations biologiques :
A type de manifestations le plus souvent hématologiques, isolées et asymptomatiques a type de : Leucopénie ou anémie.
Immunodépression majeure ou phase de SIDA (phase 4)
L’évolution de l’immunodépression mineure se fait vers l’aggravation du déficit immunitaire. Elle se traduit par l’émergence d’infections dites opportunistes, dues à des agents peu virulents nécessitant un terrain de plus en plus immunodéprimé pour pouvoir se développer. [20]
Toutes ces atteintes sont résumées dans les différentes classifications ci après (Tableau IV et V).
Cas particulier de l’enfant
Chez le grand enfant et chez l’adolescent nouvellement infectés, l’évolution de l’infection à VIH est dans l’ensemble identique à celle de l’adulte.
Chez le petit enfant, contaminé in utero ou en période périnatale, ayant un système immunitaire immature (en cours de développement) et largement affaibli par le VIH, Il existe des différences cruciales dans l’évolution de l’infection avec celle de l’adulte. L’évolution est plus rapide avec une durée bien plus courte de chaque stade clinique.
Les enfants infectés en période périnatale peuvent êtres classés en trois catégories. :
– 1ère catégorie : Les progresseurs rapides (environ 25 % à 30 %) : Ayant acquis l’infection in utero ou au cours de la période périnatale précoce, décèdent avant même l’âge de un an.
– 2ème catégorie (environ 50 % à 60%): les enfants développent précocement des symptômes, suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans.
– 3ème catégorie (environ 5 % à 25 %) : il s’agit des survivants à long terme du SIDA qui vivront au delà de l’âge de 8 ans. [7, 21]
Diagnostic biologique
Au Sénégal, le dépistage du VIH est gratuit pour tout sujet désirant connaître son statut sérologique.
Tout dépistage nécessite au préalable un counceling « pré-test » qui consiste à donner au candidat au dépistage, toutes les informations sur l’infection à VIH, et insister sur les avantages du dépistage en termes de prise en charge et de prévention. Un consentement libre et éclairé du patient ou de la personne qui lui est responsable (parent, tuteur) doit nécessairement être obtenu. [43]
Techniques de dépistage :
¾ Sérologie rétrovirale
Elle est fondée sur la détection des anticorps sériques anti VIH, à la suite d’une réaction antigène – anticorps visualisée grâce a la technique ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbet Assy) et aux tests rapides (immunocomb bis pot VIH ½, Double check gold VIH½.
La confirmation de ces résultats se fera par le WESTERN BLOT.
C’est un test de dépistage d’une sensibilité excellente, de plus de 99% mais peu spécifique.
¾ Antigenemie p24
Les antigènes p24 sont mis en évidence et quantifiés par une technique d’immunocapture. Sa réussite est médiocre mais sa spécificité est bonne sans résultats faussement positifs.
La positivité du test de l’antigenemie p24 doit toujours s’accompagner d’une recherche sérologique rétrovirale.
¾ PCR (polymérase Chain Réaction)
Il s’agit d’une technique de détection du matériel génétique viral par amplification en chaîne par la polymérase. Cependant, son seuil de sensibilité est de 95,7% et le risque de faux positif peut dépasser 10%.
¾ Coculture cellulaire
Il s’agit d’une technique permettant l’isolement du virus à partir de cellules mononuclées et/ou du plasma. [11]
Le diagnostic chez l’enfant
– Chez l’enfant âgé de moins de18 mois : la sérologie VIH est non contributive pour identifier les enfants infectés du fait du passage trans-placentaire des anticorps maternels et de leur délai de disparition chez l’enfant. Par contre, un résultat sérologique négatif élimine l’infection par le VIH chez l’enfant né de mère séropositive.
L’infection est confirmée par les techniques de biologie moléculaire telle la PCR.
– Chez l’enfant d’âge supérieur ou égal à 18mois : une sérologie VIH positive confirme le diagnostic de l’infection par le VIH [68]
Avantages du dépistage précoce
Le diagnostic précoce de la séropositivité rétrovirale constitue la porte d’entrée de la prise en charge de l’infection à VIH et de ses conséquences .En effet, le dépistage précoce de l’infection permet une prise en charge précoce, adéquate et une réponse thérapeutique optimale ainsi qu’un suivi clinique et biologique de l’évolution de l’infection à VIH à l’ère de la trithérapie antirétrovirale permettant de réduire ainsi la morbi-mortalité de la maladie [25]
Conséquences du dépistage tardif
Bien qu’il n’existe aucune définition exacte de la prise en charge tardive, la littérature clinique définit le plus souvent les patients pris en charge à un stade tardif et avancé de l’infection comme étant des patients qui présentent un taux faible de lymphocytes CD4 (< 15 % des CD4 totaux), ou lorsque le dépistage du VIH a été effectué dans les 3 mois avant le diagnostic du SIDA.
Les personnes dépistées tardivement ont un pronostic moins favorable, répondent moins bien aux traitements, présentent davantage de risques de transmission de la maladie et rencontrent des problèmes de résistance aux traitements antirétroviraux. [9, 25]
CLASSIFICATION
L’infection à VIH se classe selon des paramètres cliniques et biologiques. Il existe deux systèmes internationaux permettant de classer la gravité de l’infection à VIH chez les enfants : la classification de l’OMS, qui permet une évaluation clinique de l’infection à VIH, et de la maladie chez l’enfant et la classification des Centres Américains de Contrôle et de prévention des maladies (CDC), qui est double, avec un volet clinique et un volet immunologique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR L’INFECTION A VIH
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
1. Etat de la pandémie
1.1. Ampleur dans le monde
1.2. Cas de l’enfant
2. Modes de transmission du VIH
2.1. Transmission de la mère à l’enfant
2.2. Transmission sexuelle
2.3. Transmission par voie sanguine
III. VIROLOGIE ET PATHOGENIE
1. Classification et structure du VIH
2. Réplication du VIH
3. Actions sur le système immunitaire de l’hôte
IV. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
1. Forme commune de l’adulte et l’adolescent
1.1. Phase de primo‐infection
1.2. Phase de séropositivité asymptomatique
1.3. Immunodépression mineure
1.4. Immunodépression majeure ou phase SIDA
2. Cas particulier de l’enfant
V. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION
1. Manifestations cliniques évocateurs de l’infection à VIH
2. Dépistage de l’infection
2.1. Circonstances du dépistage
2.2. Diagnostic biologique
2.2.1. Techniques du dépistage
2.2.2. Diagnostic chez l’enfant
3. Avantages du dépistage précoce
VI. CLASSIFICATION
1. Classification clinique
2. Classification immunologique
VII. PRISE EN CHARGE DU VIH/SIDA
1. Suivi biomédical
2. Traitement antirétroviral
3. Prise en charge psycho‐sociale
4. Nutrition
5. Prévention
5.1. Prophylaxie par le cotrimoxazole
5.2. Prévention et prise en charge des infections opportunistes
5.3. Vaccination
5.4. Prévention de la transmission mère –enfant
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE D’ETUDE ET METHODOLOGIE DU TRAVAIL
1. Cadre d’étude
1.1. Centre de santé Roi Baudouin de Guediawaye
1.2. Synergie pour l’enfance
1.3. Programme Children’s Compréhensive Care Initiative (3CI)
1.4. Unité pédiatrique de soins de jour et d’accompagnement de Guediawaye (UPSA)42
2. Méthodologie du travail
2.1. Type et période d’étude
2.2 Critères d’inclusion
2.3 Critères d’exclusion
2.4 Méthodes de recueil de données
2.5 Précautions éthiques
2.6 Analyse des données
II RESULTATS
1 Aspects sociodémographiques
1.1. Age des patients le jour de l’enquête
1.3. Lieu de naissance
1.4. Connaissance par l’enfant de sa séropositivité
1.5. Accompagnant responsable de l’enfant
1.5.1. Lien de parenté avec l’enfant
1.5.2. Niveau de scolarisation
1.5.3. Profession
1.6. Age des patients au moment du diagnostic de l’infection
1.7. Délai entre le dépistage et l’inclusion à 3CI
1.8. Demande du dépistage sérologique
2. Antécédent
2.1. Les circonstances du dépistage
2.2. Antécédent de décès dans la famille
2.2.1. Décès des parents
2.2.2. Décès dans la fratrie
2.3. Premiers signes cliniques évocateurs d’infection à VIH
2.3.1. Nature des premiers signes
2.3.2. Age d’apparition des premiers signes évocateurs
2.3.3. Délai entre l’âge des premiers signes évocateurs et le dépistage
2.4. Perception des parents sur l’origine des symptômes
2.5. Consultation chez le tradipraticien
2.5.1. Nombre de consultations
2.5.2. Moment des consultations
2.5.3. Diagnostic posé par le tradipraticien
2.6. Consultation dans les structures sanitaires
2.6.1. Nombre de consultations effectuées
2.6.2. Lieu des consultations
2.6.3. Age du malade à la première consultation
2.6.4. Motifs de consultation
2.6.5. Demande de sérologie au cours des consultations
2.7. Antécédent d’hospitalisation
2.7.1. Nombre d’hospitalisation
2.7.2. Lieu d’hospitalisation
2.7.3. Demande de sérologie au cours d’hospitalisation
3. Examen clinique et biologique à l’inclusion
3.1. Manifestations cliniques à l’inclusion
3.2. Stade clinique à l’inclusion
3.3. Stade immunologique à l’inclusion
III. DISCUSSION
1. Données concernant les enfants
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Lieu de naissance et adresse
1.4. Connaissance de sa séropositivité
2. Données concernant l’accompagnant
2.1. Lien de parenté
2.2. Niveau de scolarisation
2.3. Profession
2.4. Décès parental
2.5. Antécédent de décès suspect dans la fratrie
3. Premiers signes évocateurs d’infection à VIH
3.1. Age d’apparition
3.2. Nature du premier signe
4. Perceptions des accompagnants sur la maladie
5. Itinéraires thérapeutiques
5.1. Consultations
5.1.1. Médecine traditionnelle
5.1.2. Structures sanitaires
5.2. Hospitalisation
6 Diagnostic de l’infection
6.1. Circonstances du dépistage
6.2. Age du dépistage
6.3. Délai entre l’âge du premier signe et l’âge du dépistage
6.4. Délai entre l’âge du dépistage et l’âge à l’inclusion
7 Etat clinique et immunologique à l’inclusion
7.1. Manifestations cliniques à l’inclusion
7.2. Stade clinique
7.3. Stade immunologique
CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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