Histoire du tabacย
Le tabac a ses origines en Amรฉrique oรน il รฉtait consommรฉ et considรฉrรฉ comme une plante prรฉcieuse par les Indiens quโils lโutilisent comme plante mรฉdicinale et lors de rituels notamment pour entrer en communication avec le ยซ Grand esprit ยป. Le premier contact des Europรฉens avec le tabac remonte ร 1492 quand Christophe Colomb dรฉcouvre lโAmรฉrique et constate que les Indiens utilisent une plante appelรฉe ยซ petum ยป quโils brรปlent et en aspirent la fumรฉe, la fument par des calumets ou encore la chiquent. En 1520, les premiรจres graines sont rapportรฉes en Europe et le tabac est cultivรฉ quelques annรฉes plus tard au Portugal comme plante mรฉdicinale (1,2). Son introduction en France a lieu en 1556 par Andrรฉ Thevet qui le ramรจne du Brรฉsil pour le cultiver ร Angoulรชme. A la mรชme รฉpoque, Jean Nicot, ambassadeur de France au Portugal en envoie en 1561 ร Catherine de Mรฉdicis pour ses vertus mรฉdicinales et ainsi soulager ses migraines (1,3). Elle donne lโordre de cultiver cette plante qui devient ยซ lโherbe ร la reine ยป ou ยซ mรฉdicรฉe ยป. A cette รฉpoque, le tabac qui sera appelรฉe ยซ nicotiane ยป en lโhonneur de Jean Nicot puis ยซ nicotiana tabacum ยป est utilisรฉ pour ses vertus mรฉdicinales.
A mรขcher, ร fumer ou ร priser, le tabac et ses vertus mรฉdicinales deviennent peu ร peu mises en doute et certains sโopposent ร son utilisation. En 1642, Urbain VIII interdit la consommation de tabac et menace dโexcommunication ses utilisateurs (4). La nicotine est dรฉcouverte en 1809 par LouisNicolas Vauquelin et est nommรฉe ainsi en rรฉfรฉrence ร Jean Nicot. Cependant, les premiรจres รฉtudes prouvant la toxicitรฉ du tabac nโarriveront que dans les annรฉes 1950 (2). Les liens de lโEtat avec le tabac remontent au 17รจme siรจcle qui, devant son succรจs, le considรจre comme une source possible de revenus. En 1629, Richelieu crรฉe le premier impรดt sur le tabac puis Colbert, en 1681, instaure le monopole dโรฉtat pour la vente et la fabrication du tabac. Ce monopole sera supprimรฉ ร la suite de la Rรฉvolution de 1789 mais rapidement rรฉtabli par Napolรฉon en 1810 (1โ 3). Le Service dโExploitation Industrielle des Tabacs et Allumettes (SEITA), qui dรฉtient le monopole de la production et de la distribution des cigarettes est crรฉรฉ en 1926 et ce nโest quโen 2000 que lโEtat franรงais sโen dรฉsengage (3,5). Lโindustrialisation du tabac fait son apparition au cours du 19รจme siรจcle. En 1830 apparaissent les premiรจres cigarettes fabriquรฉes de maniรจre industrielle puis cโest en 1843 que la premiรจre machine ร fabriquer les cigarettes est inventรฉe permettant ainsi progressivement ร la cigarette de dรฉtenir le monopole de lโutilisation du tabac (2,5).
En 2021, bien quโen baisse par rapport ร 2020, les ventes de tabac en France sโรฉlรจvent ร 43 188 tonnes, ce qui reprรฉsente un chiffre dโaffaires de 21,6 milliards dโeuros (6). En 2020, selon le bilan annuel de la douane, lโEtat franรงais a touchรฉ 15,3 milliards dโeuros grรขce aux taxes sur le tabac (hors TVA) (7). Or, le tabac coรปte beaucoup plus cher ร la collectivitรฉ que ce quโil rapporte. En 2015, Pierre Kopp montrait que le coรปt social du tabac a รฉtรฉ estimรฉ ร 120 milliards dโeuros. Ce coรปt social correspond au coรปt externe (valeurs des vies humaines perdues, perte de qualitรฉ de vie, perte de production) et au coรปt pour les finances publiques (dรฉpenses de prรฉvention, rรฉpression et soins, recette des taxes prรฉlevรฉes et รฉconomies des retraites non versรฉes) (8).
Epidรฉmiologie du tabagismeย
En 2020, lโOrganisation Mondiale de la Santรฉ (OMS) estimait le nombre de fumeurs ร 1,3 milliard dans le monde soit 22,3 % de la population mondiale. La prรฉvalence du tabagisme est de 36,7% des hommes et 7,8 % des femmes de la planรจte. Plus de 80 % des fumeurs vivent dans des pays ร revenu faible ou intermรฉdiaire (9). En Europe le nombre de fumeurs europรฉens est estimรฉ ร 25,3% de la population. La prรฉvalence est de 32,9% des hommes europรฉens et de 17,7% des femmes europรฉennes (10). Les rรฉsultats du Baromรจtre de Santรฉ publique France montre quโen 2020, plus de 3 personnes sur 10 รขgรฉes de 18 ร 75 ans (31,8%) dรฉclaraient fumer du tabac, reprรฉsentant 36,2% des Franรงais et 27,7% des Franรงaises. La prรฉvalence du tabagisme quotidien est de 25,5%, soit 29,1% des Franรงais et 22,0% des Franรงaises. La prรฉvalence du tabagisme et du tabagisme quotidien ne varie pas significativement entre 2019 et 2020 (11). En incluant les 76-85 ans oรน la prรฉvalence est plus faible, la prรฉvalence du tabagisme passe ร 29,9% et ร 23,9% pour le tabagisme quotidien (11). En Normandie, en 2017, 30% des 18-75 ans dรฉclaraient fumer, soit 32,5% des Normands et 27,6% des Normandes. La prรฉvalence du tabagisme quotidien รฉtait de 25,2% de la population normande, proportion non significativement diffรฉrente du reste de la France (26,9% en 2017). 27,1% des Normands et 23,3% des Normandes fumaient quotidiennement (12). En ce qui concernait le tabagisme quotidien des jeunes de 17 ans, sa prรฉvalence รฉtait significativement plus importante en Normandie (30%) que dans le reste de la France (25,1%). En 2016, la prรฉvalence du tabagisme quotidien chez la femme enceinte au 3รจme trimestre de grossesse รฉtait รฉgalement plus รฉlevรฉe en Normandie (24,7%) que dans le reste de la France (16,2%) (12). Les rรฉsultats retrouvaient รฉgalement en 2017 une proportion dโex-fumeurs significativement plus รฉlevรฉe en Normandie (34,9% dโex-fumeurs) que dans le reste de la France (31,1%) (p<0,01) (12). Concernant la quantitรฉ de tabac fumรฉe, les fumeurs quotidiens en 2020 fumaient en moyenne 13 cigarettes (ou รฉquivalent) par jour. Il existe une diffรฉrence significative entre les hommes et les femmes (p<0,001) : les hommes fumaient 14,1 cigarettes par jour et les fumeuses en fumaient moins, ร savoir 11,7 cigarettes par jour (11). Pour la rรฉgion Normandie, en 2017, les fumeurs quotidiens fumaient 14,2 cigarettes par jour. Cependant, cette diffรฉrence nโรฉtait pas significative par rapport ร la moyenne nationale de 2017 qui รฉtait de 13,3 cigarettes par jour. Les hommes fumaient 16,3 cigarettes en moyenne par jour et les femmes en fumaient 11,9 en moyenne par jour .
Consรฉquences du tabagismeย
Mortalitรฉ du tabac
LโOMS rapporte que plus de 8 millions de dรฉcรจs par an dans le monde sont imputables au tabac. Plus de 7 millions de ces dรฉcรจs surviennent chez des fumeurs actifs ou anciens et environ 1,2 million de ces dรฉcรจs survient chez des personnes exposรฉes ร un tabagisme passif (9). Elle met en รฉvidence que toutes les formes de tabac sont nocives, quโelles soient consommรฉes sous la forme de cigarettes, la consommation la plus frรฉquente, les cigares ou cigarillos, le tabac ร rouler, le tabac pour pipe ou encore la chicha. Elle rajoute quโil nโy a pas de seuil au-dessous duquel lโexposition nโest pas dangereuse. Plus de 80% des fumeurs de la planรจte vivent dans des pays ร revenu faible ou intermรฉdiaire. Dans ces pays, la morbi-mortalitรฉ est la plus importante et le tabagisme de ces fumeurs accentue รฉgalement leur pauvretรฉ (9). En France, en 2015, les estimations ont retrouvรฉ que plus de 75 000 dรฉcรจs รฉtaient attribuables au tabac sur cette annรฉe, soit 13% de la part totale des dรฉcรจs. Sur le total des dรฉcรจs masculins, 19,3% รฉtaient imputables au tabac et sur le total des dรฉcรจs fรฉminins, 6,9% รฉtaient imputables au tabac. La cause des dรฉcรจs imputables au tabagisme retrouvait un cancer pour 61,7% des dรฉcรจs, une pathologie cardiovasculaire pour 22,1% des dรฉcรจs et une pathologie respiratoire pour 16,2% des dรฉcรจs. Entre 2000 et 2015, la part des dรฉcรจs imputables au tabagisme augmente de plus de 5% par an chez les femmes alors quโelle diminue, lรฉgรจrement, de 1,1% par an chez les hommes (13). Concernant la Normandie, le nombre de dรฉcรจs attribuables au tabac a รฉtรฉ estimรฉ ร 4437 dรฉcรจs, soit 13,5% des dรฉcรจs de lโannรฉe dans la rรฉgion. La proportion de dรฉcรจs attribuables au tabagisme chez les hommes รฉtait de 21% en Normandie alors que pour les femmes, elle รฉtait de 5,7% des dรฉcรจs (14). 27% des dรฉcรจs รฉtaient attribuรฉs au tabac pour les dรฉcรจs survenus avant lโรขge de 65 ans en Normandie alors que le pourcentage passe ร 10% aprรจs lโรขge de 65 ans. La proportion de dรฉcรจs chez les moins de 65 ans imputable au tabac chez les hommes รฉtait de 30 % et de 18% chez les femmesย .
Morbiditรฉ du tabac
Le tabagisme diminue la qualitรฉ de vie et le bien-รชtre et il est la premiรจre cause de mortalitรฉ รฉvitable dans les pays dรฉveloppรฉs. Il nโy pas de seuil en-dessous duquel le tabagisme ne prรฉsente pas de risque. Pour de nombreuses maladies, le tabac est impliquรฉ : cause principale, facteur de risque ou facteur aggravant.
Tabac et cancersย
Parmi les dรฉcรจs imputables au tabac, 45 000 sont le fait dโun cancer. Le tabac est ainsi le facteur de risque รฉvitable de cancer le plus important. Les estimations rapportent que sans tabac, environ un tiers des dรฉcรจs par cancer pourrait รชtre รฉvitรฉ (15). La nicotine qui favorise lโaddiction nโest pas cancรฉrigรจne. Ce sont les substances chimiques contenues dans la fumรฉe du tabac qui favorisent les cancers. Quel que soit son mode de consommation, le tabac reste un facteur de risque et que certaines cigarettes aient une teneur moindre en nicotine ou goudrons ne les rendent pas pour autant moins cancรฉrigรจnes (15). Le tabac est responsable de plus de 8 cancers du poumon sur 10 (15). Un fumeur a 30 fois plus de risque quโun non-fumeur dโavoir un cancer pulmonaire. Le risque sโaccroit avec lโanciennetรฉ du tabagisme : le risque est multipliรฉ par 2 quand la quantitรฉ est multipliรฉe par 2 et lorsque la durรฉe est multipliรฉe par 2, le risque est multipliรฉ par 20. Les hommes sont plus touchรฉs que les femmes mais la frรฉquence augmente chez la femme (16). 150 personnes meurent par an dโun cancer pulmonaire dรป au tabagisme passif .
Le tabac est responsable de prรจs de 70% des cancers des voies aรฉrodigestives supรฉrieures (oropharynx, hypopharynx, larynx, ลsophage) (15). La consommation alcoolo-tabagique augmente le risque de dรฉvelopper un cancer des voies aรฉrodigestives supรฉrieures du fait que chacun potentialise lโeffet de lโautre (17). Le tabac est responsable de 35% des cancers de la vessie. Le tabac est รฉgalement impliquรฉ dans dโautres cancers comme le cancer du foie, de lโestomac, du pancrรฉas, du rein, le cancer colorectal ou certaines leucรฉmies (15). Chez la femme, il est รฉgalement impliquรฉ dans le cancer de lโovaire ou du col de lโutรฉrus. Il augmente le risque de cancer du sein avant la mรฉnopause. De plus, en cas de cancer, il majore le risque de mรฉtastase pulmonaire .
Tabac et maladies cardiovasculaires
Le tabagisme est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Il est la premiรจre cause de mortalitรฉ cardiovasculaire รฉvitable. Environ 1 dรฉcรจs sur 4 dโorigine cardiovasculaire est attribuable au tabac chez les hommes de moins de 70 ans, chiffre qui peut atteindre 40% dans les pays industrialisรฉs. Les fumeurs prรฉsentent un risque majeur dโinfarctus du myocarde indiffรฉremment du sexe et le tabagisme est la cause la plus frรฉquemment retrouvรฉe chez les sujets jeunes victimes dโinfarctus. Le tabagisme passif augmente รฉgalement le risque dโinfarctus. Le tabac est un facteur de risque important de lโartรฉriopathie oblitรฉrante des membres infรฉrieurs et de lโanรฉvrisme de lโaorte abdominal. Il augmente le risque dโaccident vasculaire cรฉrรฉbral indiffรฉremment du sexe ou encore lโhypertension artรฉrielle .
Tabac, maladies respiratoires et infections ORLย
Le tabagisme, actif ou ancien, est responsable de 85% des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (16). Elle รฉvoluera vers lโinsuffisance respiratoire en absence de sevrage tabagique et le risque de dรฉvelopper un cancer du poumon est multipliรฉ par 2 chez les malades porteurs dโune bronchopneumopathie chronique obstructive (19). Le tabagisme, quโil soit actif ou passif, est un facteur de non-contrรดle de lโasthme. Il augmente รฉgalement lโincidence de lโasthme chez les enfants de parents fumeurs. Le tabagisme, actif ou passif, augmente รฉgalement le risque dโinfections ORL et pulmonaire chez lโadulte et lโenfant. Le fait de fumer est รฉgalement un facteur de risque important de survenue de pneumothorax .
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Table des matiรจres
Introduction
1. Histoire du tabac
2. Epidรฉmiologie du tabagisme
3. Consรฉquences du tabagisme
3.1. Mortalitรฉ du tabac
3.2. Morbiditรฉ du tabac
3.2.1.Tabac et cancers
3.2.2.Tabac et maladies cardiovasculaires
3.2.3.Tabac, maladies respiratoires et infections ORL
3.2.4.Tabac, fertilitรฉ et grossesse
3.2.5.Tabac et autres maladies
4. Lutte contre le tabagisme
4.1. Sur le plan international
4.2. Sur le plan national
4.2.1.Les principales lois
4.2.2.Les politiques de santรฉ publique
5. Bรฉnรฉfices au sevrage tabagique
6. Prise en charge du sevrage tabagique
6.1. Abord du sevrage tabagique
6.2. Les thรฉrapeutiques recommandรฉes selon la HAS
6.2.1.Les traitements de premiรจre intention
6.2.1.1. Lโaccompagnement par un professionnel de santรฉ
6.2.1.2. Les traitements nicotiniques de substitution
6.2.1.3. Lโentretien motivationnel
6.2.1.4. Le soutien tรฉlรฉphonique
6.2.1.5. Les outils dโauto-support
6.2.2.Traitements de seconde intention : Varรฉnicline et Bupropion
6.2.3.Place des mรฉdecines alternatives
6.2.4.Place de la cigarette รฉlectronique
6.2.5.Lโorientation vers un spรฉcialiste
7. Rรดle du Mรฉdecin Gรฉnรฉraliste dans le sevrage tabagique
Matรฉriel et mรฉthodes
1. Gรฉnรฉralitรฉs sur lโรฉtude
2. Population รฉtudiรฉe
3. Elaboration du questionnaire
4. Rรฉalisation et dรฉroulรฉ de lโรฉtude
5. Analyse des donnรฉes
Rรฉsultats
1. Caractรฉristiques des mรฉdecins gรฉnรฉralistes ayant participรฉ ร lโรฉtude
2. Objectif principal : freins au sevrage tabagique
2.1. Freins des patients au sevrage tabagique selon le mรฉdecin gรฉnรฉraliste
2.2. Freins du mรฉdecin gรฉnรฉraliste ร la pratique du sevrage tabagique
3. Objectifs secondaires : pratique et connaissances du sevrage tabagique
3.1. Formation suivie sur le sevrage tabagique
3.2. Nombre de consultations mensuelles moyennes concernant le sevrage tabagique
3.3. Utilisation du conseil minimal
3.4. Utilisation du test de Fagerstrรถm
3.5. Thรฉrapeutiques utilisรฉes dans le sevrage tabagique
3.6. Orientation vers un spรฉcialiste du sevrage tabagique
3.7. Facteurs de rechute pour le mรฉdecin gรฉnรฉraliste
4. Analyse croisรฉe des variables et des rรฉponses aux questions
4.1. Analyse croisรฉe des variables et des rรฉponses aux questions 7 et 8
4.1.1.Analyse croisรฉe des variables et des rรฉponses ร la question 7
4.1.2.Analyse croisรฉe des variables et des rรฉponses ร la question 8
4.2. Analyses croisรฉes des variables et des rรฉponses aux questions (hors questions 7 et 8)
Discussion
1. Caractรฉristiques de la population
2. Objectif principal : freins au sevrage tabagique
2.1. Les freins au sevrage tabagique pour les patients du point de vue du mรฉdecin
2.1.1.Nโa pas envie dโarrรชter
2.1.2.Entourage fumeur
2.1.3.Pensent pouvoir arrรชter seuls
2.1.4.Nโest pas une maladie
2.1.5.Niveau socioรฉconomique bas
2.1.6.Mรฉconnaissances des aides
2.1.7.Ne savent pas que je peux les aider
2.2. Les freins ร la pratique du sevrage tabagique par le mรฉdecin
2.2.1.Absence de demande de sevrage de la part du patient
2.2.2.Sujet non prioritaire dans la consultation
2.2.3.Manque de temps pour une prise en charge adaptรฉe
2.2.4.Absence de valorisation financiรจre
2.2.5.Manque de connaissances du mรฉdecin sur le sevrage tabagique et sa prise en charge
2.2.6.Prise en charge peu efficace
3. Objectifs secondaires : pratique et connaissances du sevrage tabagique
3.1. Nombre de consultations mensuelles concernant un sevrage tabagique
3.2. Conseil minimal
3.3. Test de Fagerstrรถm
3.4. Thรฉrapeutiques utilisรฉes dans le sevrage tabagique
3.5. Orientation vers un spรฉcialiste du sevrage tabagique
3.6. Facteurs de rechute
4. Forces et limites
4.1. Forces
4.2. Limites
Conclusion
Bibliographie
Annexes