Soutenance mémoire
Histoire du tabac
Le tabac a ses origines en Amérique où il était consommé et considéré comme une plante précieuse par les Indiens qu’ils l’utilisent comme plante médicinale et lors de rituels notamment pour entrer en communication avec le « Grand esprit ». Le premier contact des Européens avec le tabac remonte à 1492 quand Christophe Colomb découvre l’Amérique et constate que les Indiens utilisent une plante appelée « petum » qu’ils brûlent et en aspirent la fumée, la fument par des calumets ou encore la chiquent. En 1520, les premières graines sont rapportées en Europe et le tabac est cultivé quelques années plus tard au Portugal comme plante médicinale (1,2). Son introduction en France a lieu en 1556 par André Thevet qui le ramène du Brésil pour le cultiver à Angoulême. A la même époque, Jean Nicot, ambassadeur de France au Portugal en envoie en 1561 à Catherine de Médicis pour ses vertus médicinales et ainsi soulager ses migraines (1,3). Elle donne l’ordre de cultiver cette plante qui devient « l’herbe à la reine » ou « médicée ». A cette époque, le tabac qui sera appelée « nicotiane » en l’honneur de Jean Nicot puis « nicotiana tabacum » est utilisé pour ses vertus médicinales.
A mâcher, à fumer ou à priser, le tabac et ses vertus médicinales deviennent peu à peu mises en doute et certains s’opposent à son utilisation. En 1642, Urbain VIII interdit la consommation de tabac et menace d’excommunication ses utilisateurs (4). La nicotine est découverte en 1809 par LouisNicolas Vauquelin et est nommée ainsi en référence à Jean Nicot. Cependant, les premières études prouvant la toxicité du tabac n’arriveront que dans les années 1950 (2). Les liens de l’Etat avec le tabac remontent au 17ème siècle qui, devant son succès, le considère comme une source possible de revenus. En 1629, Richelieu crée le premier impôt sur le tabac puis Colbert, en 1681, instaure le monopole d’état pour la vente et la fabrication du tabac. Ce monopole sera supprimé à la suite de la Révolution de 1789 mais rapidement rétabli par Napoléon en 1810 (1– 3). Le Service d’Exploitation Industrielle des Tabacs et Allumettes (SEITA), qui détient le monopole de la production et de la distribution des cigarettes est créé en 1926 et ce n’est qu’en 2000 que l’Etat français s’en désengage (3,5). L’industrialisation du tabac fait son apparition au cours du 19ème siècle. En 1830 apparaissent les premières cigarettes fabriquées de manière industrielle puis c’est en 1843 que la première machine à fabriquer les cigarettes est inventée permettant ainsi progressivement à la cigarette de détenir le monopole de l’utilisation du tabac (2,5).
En 2021, bien qu’en baisse par rapport à 2020, les ventes de tabac en France s’élèvent à 43 188 tonnes, ce qui représente un chiffre d’affaires de 21,6 milliards d’euros (6). En 2020, selon le bilan annuel de la douane, l’Etat français a touché 15,3 milliards d’euros grâce aux taxes sur le tabac (hors TVA) (7). Or, le tabac coûte beaucoup plus cher à la collectivité que ce qu’il rapporte. En 2015, Pierre Kopp montrait que le coût social du tabac a été estimé à 120 milliards d’euros. Ce coût social correspond au coût externe (valeurs des vies humaines perdues, perte de qualité de vie, perte de production) et au coût pour les finances publiques (dépenses de prévention, répression et soins, recette des taxes prélevées et économies des retraites non versées) (8).
Epidémiologie du tabagisme
En 2020, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estimait le nombre de fumeurs à 1,3 milliard dans le monde soit 22,3 % de la population mondiale. La prévalence du tabagisme est de 36,7% des hommes et 7,8 % des femmes de la planète. Plus de 80 % des fumeurs vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (9). En Europe le nombre de fumeurs européens est estimé à 25,3% de la population. La prévalence est de 32,9% des hommes européens et de 17,7% des femmes européennes (10). Les résultats du Baromètre de Santé publique France montre qu’en 2020, plus de 3 personnes sur 10 âgées de 18 à 75 ans (31,8%) déclaraient fumer du tabac, représentant 36,2% des Français et 27,7% des Françaises. La prévalence du tabagisme quotidien est de 25,5%, soit 29,1% des Français et 22,0% des Françaises. La prévalence du tabagisme et du tabagisme quotidien ne varie pas significativement entre 2019 et 2020 (11). En incluant les 76-85 ans où la prévalence est plus faible, la prévalence du tabagisme passe à 29,9% et à 23,9% pour le tabagisme quotidien (11). En Normandie, en 2017, 30% des 18-75 ans déclaraient fumer, soit 32,5% des Normands et 27,6% des Normandes. La prévalence du tabagisme quotidien était de 25,2% de la population normande, proportion non significativement différente du reste de la France (26,9% en 2017). 27,1% des Normands et 23,3% des Normandes fumaient quotidiennement (12). En ce qui concernait le tabagisme quotidien des jeunes de 17 ans, sa prévalence était significativement plus importante en Normandie (30%) que dans le reste de la France (25,1%). En 2016, la prévalence du tabagisme quotidien chez la femme enceinte au 3ème trimestre de grossesse était également plus élevée en Normandie (24,7%) que dans le reste de la France (16,2%) (12). Les résultats retrouvaient également en 2017 une proportion d’ex-fumeurs significativement plus élevée en Normandie (34,9% d’ex-fumeurs) que dans le reste de la France (31,1%) (p<0,01) (12). Concernant la quantité de tabac fumée, les fumeurs quotidiens en 2020 fumaient en moyenne 13 cigarettes (ou équivalent) par jour. Il existe une différence significative entre les hommes et les femmes (p<0,001) : les hommes fumaient 14,1 cigarettes par jour et les fumeuses en fumaient moins, à savoir 11,7 cigarettes par jour (11). Pour la région Normandie, en 2017, les fumeurs quotidiens fumaient 14,2 cigarettes par jour. Cependant, cette différence n’était pas significative par rapport à la moyenne nationale de 2017 qui était de 13,3 cigarettes par jour. Les hommes fumaient 16,3 cigarettes en moyenne par jour et les femmes en fumaient 11,9 en moyenne par jour .
Conséquences du tabagisme
Mortalité du tabac
L’OMS rapporte que plus de 8 millions de décès par an dans le monde sont imputables au tabac. Plus de 7 millions de ces décès surviennent chez des fumeurs actifs ou anciens et environ 1,2 million de ces décès survient chez des personnes exposées à un tabagisme passif (9). Elle met en évidence que toutes les formes de tabac sont nocives, qu’elles soient consommées sous la forme de cigarettes, la consommation la plus fréquente, les cigares ou cigarillos, le tabac à rouler, le tabac pour pipe ou encore la chicha. Elle rajoute qu’il n’y a pas de seuil au-dessous duquel l’exposition n’est pas dangereuse. Plus de 80% des fumeurs de la planète vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Dans ces pays, la morbi-mortalité est la plus importante et le tabagisme de ces fumeurs accentue également leur pauvreté (9). En France, en 2015, les estimations ont retrouvé que plus de 75 000 décès étaient attribuables au tabac sur cette année, soit 13% de la part totale des décès. Sur le total des décès masculins, 19,3% étaient imputables au tabac et sur le total des décès féminins, 6,9% étaient imputables au tabac. La cause des décès imputables au tabagisme retrouvait un cancer pour 61,7% des décès, une pathologie cardiovasculaire pour 22,1% des décès et une pathologie respiratoire pour 16,2% des décès. Entre 2000 et 2015, la part des décès imputables au tabagisme augmente de plus de 5% par an chez les femmes alors qu’elle diminue, légèrement, de 1,1% par an chez les hommes (13). Concernant la Normandie, le nombre de décès attribuables au tabac a été estimé à 4437 décès, soit 13,5% des décès de l’année dans la région. La proportion de décès attribuables au tabagisme chez les hommes était de 21% en Normandie alors que pour les femmes, elle était de 5,7% des décès (14). 27% des décès étaient attribués au tabac pour les décès survenus avant l’âge de 65 ans en Normandie alors que le pourcentage passe à 10% après l’âge de 65 ans. La proportion de décès chez les moins de 65 ans imputable au tabac chez les hommes était de 30 % et de 18% chez les femmes .
Morbidité du tabac
Le tabagisme diminue la qualité de vie et le bien-être et il est la première cause de mortalité évitable dans les pays développés. Il n’y pas de seuil en-dessous duquel le tabagisme ne présente pas de risque. Pour de nombreuses maladies, le tabac est impliqué : cause principale, facteur de risque ou facteur aggravant.
Tabac et cancers
Parmi les décès imputables au tabac, 45 000 sont le fait d’un cancer. Le tabac est ainsi le facteur de risque évitable de cancer le plus important. Les estimations rapportent que sans tabac, environ un tiers des décès par cancer pourrait être évité (15). La nicotine qui favorise l’addiction n’est pas cancérigène. Ce sont les substances chimiques contenues dans la fumée du tabac qui favorisent les cancers. Quel que soit son mode de consommation, le tabac reste un facteur de risque et que certaines cigarettes aient une teneur moindre en nicotine ou goudrons ne les rendent pas pour autant moins cancérigènes (15). Le tabac est responsable de plus de 8 cancers du poumon sur 10 (15). Un fumeur a 30 fois plus de risque qu’un non-fumeur d’avoir un cancer pulmonaire. Le risque s’accroit avec l’ancienneté du tabagisme : le risque est multiplié par 2 quand la quantité est multipliée par 2 et lorsque la durée est multipliée par 2, le risque est multiplié par 20. Les hommes sont plus touchés que les femmes mais la fréquence augmente chez la femme (16). 150 personnes meurent par an d’un cancer pulmonaire dû au tabagisme passif .
Le tabac est responsable de près de 70% des cancers des voies aérodigestives supérieures (oropharynx, hypopharynx, larynx, œsophage) (15). La consommation alcoolo-tabagique augmente le risque de développer un cancer des voies aérodigestives supérieures du fait que chacun potentialise l’effet de l’autre (17). Le tabac est responsable de 35% des cancers de la vessie. Le tabac est également impliqué dans d’autres cancers comme le cancer du foie, de l’estomac, du pancréas, du rein, le cancer colorectal ou certaines leucémies (15). Chez la femme, il est également impliqué dans le cancer de l’ovaire ou du col de l’utérus. Il augmente le risque de cancer du sein avant la ménopause. De plus, en cas de cancer, il majore le risque de métastase pulmonaire .
Tabac et maladies cardiovasculaires
Le tabagisme est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Il est la première cause de mortalité cardiovasculaire évitable. Environ 1 décès sur 4 d’origine cardiovasculaire est attribuable au tabac chez les hommes de moins de 70 ans, chiffre qui peut atteindre 40% dans les pays industrialisés. Les fumeurs présentent un risque majeur d’infarctus du myocarde indifféremment du sexe et le tabagisme est la cause la plus fréquemment retrouvée chez les sujets jeunes victimes d’infarctus. Le tabagisme passif augmente également le risque d’infarctus. Le tabac est un facteur de risque important de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et de l’anévrisme de l’aorte abdominal. Il augmente le risque d’accident vasculaire cérébral indifféremment du sexe ou encore l’hypertension artérielle .
Tabac, maladies respiratoires et infections ORL
Le tabagisme, actif ou ancien, est responsable de 85% des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (16). Elle évoluera vers l’insuffisance respiratoire en absence de sevrage tabagique et le risque de développer un cancer du poumon est multiplié par 2 chez les malades porteurs d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (19). Le tabagisme, qu’il soit actif ou passif, est un facteur de non-contrôle de l’asthme. Il augmente également l’incidence de l’asthme chez les enfants de parents fumeurs. Le tabagisme, actif ou passif, augmente également le risque d’infections ORL et pulmonaire chez l’adulte et l’enfant. Le fait de fumer est également un facteur de risque important de survenue de pneumothorax .
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Table des matières
Introduction
1. Histoire du tabac
2. Epidémiologie du tabagisme
3. Conséquences du tabagisme
3.1. Mortalité du tabac
3.2. Morbidité du tabac
3.2.1.Tabac et cancers
3.2.2.Tabac et maladies cardiovasculaires
3.2.3.Tabac, maladies respiratoires et infections ORL
3.2.4.Tabac, fertilité et grossesse
3.2.5.Tabac et autres maladies
4. Lutte contre le tabagisme
4.1. Sur le plan international
4.2. Sur le plan national
4.2.1.Les principales lois
4.2.2.Les politiques de santé publique
5. Bénéfices au sevrage tabagique
6. Prise en charge du sevrage tabagique
6.1. Abord du sevrage tabagique
6.2. Les thérapeutiques recommandées selon la HAS
6.2.1.Les traitements de première intention
6.2.1.1. L’accompagnement par un professionnel de santé
6.2.1.2. Les traitements nicotiniques de substitution
6.2.1.3. L’entretien motivationnel
6.2.1.4. Le soutien téléphonique
6.2.1.5. Les outils d’auto-support
6.2.2.Traitements de seconde intention : Varénicline et Bupropion
6.2.3.Place des médecines alternatives
6.2.4.Place de la cigarette électronique
6.2.5.L’orientation vers un spécialiste
7. Rôle du Médecin Généraliste dans le sevrage tabagique
Matériel et méthodes
1. Généralités sur l’étude
2. Population étudiée
3. Elaboration du questionnaire
4. Réalisation et déroulé de l’étude
5. Analyse des données
Résultats
1. Caractéristiques des médecins généralistes ayant participé à l’étude
2. Objectif principal : freins au sevrage tabagique
2.1. Freins des patients au sevrage tabagique selon le médecin généraliste
2.2. Freins du médecin généraliste à la pratique du sevrage tabagique
3. Objectifs secondaires : pratique et connaissances du sevrage tabagique
3.1. Formation suivie sur le sevrage tabagique
3.2. Nombre de consultations mensuelles moyennes concernant le sevrage tabagique
3.3. Utilisation du conseil minimal
3.4. Utilisation du test de Fagerström
3.5. Thérapeutiques utilisées dans le sevrage tabagique
3.6. Orientation vers un spécialiste du sevrage tabagique
3.7. Facteurs de rechute pour le médecin généraliste
4. Analyse croisée des variables et des réponses aux questions
4.1. Analyse croisée des variables et des réponses aux questions 7 et 8
4.1.1.Analyse croisée des variables et des réponses à la question 7
4.1.2.Analyse croisée des variables et des réponses à la question 8
4.2. Analyses croisées des variables et des réponses aux questions (hors questions 7 et 8)
Discussion
1. Caractéristiques de la population
2. Objectif principal : freins au sevrage tabagique
2.1. Les freins au sevrage tabagique pour les patients du point de vue du médecin
2.1.1.N’a pas envie d’arrêter
2.1.2.Entourage fumeur
2.1.3.Pensent pouvoir arrêter seuls
2.1.4.N’est pas une maladie
2.1.5.Niveau socioéconomique bas
2.1.6.Méconnaissances des aides
2.1.7.Ne savent pas que je peux les aider
2.2. Les freins à la pratique du sevrage tabagique par le médecin
2.2.1.Absence de demande de sevrage de la part du patient
2.2.2.Sujet non prioritaire dans la consultation
2.2.3.Manque de temps pour une prise en charge adaptée
2.2.4.Absence de valorisation financière
2.2.5.Manque de connaissances du médecin sur le sevrage tabagique et sa prise en charge
2.2.6.Prise en charge peu efficace
3. Objectifs secondaires : pratique et connaissances du sevrage tabagique
3.1. Nombre de consultations mensuelles concernant un sevrage tabagique
3.2. Conseil minimal
3.3. Test de Fagerström
3.4. Thérapeutiques utilisées dans le sevrage tabagique
3.5. Orientation vers un spécialiste du sevrage tabagique
3.6. Facteurs de rechute
4. Forces et limites
4.1. Forces
4.2. Limites
Conclusion
Bibliographie
Annexes
