Soutenance mémoire
Depuis les années 1980, le don d’ovocytes prend une place de plus en plus importante dans le traitement de l’infertilité. Pour certains couples, il est la seule solution pour pallier à leur désir d’enfant. Ces dernières années, l’activité du don d’ovocytes augmente mais reste insuffisante pour pallier à toutes les demandes. Cette pénurie de donneuses s’explique en partie par le manque d’information de la population générale mais aussi par les contraintes personnelles que peut représenter ce don (temps mis à disposition, stimulation ovarienne, ponction ovocytaire…). La motivation des donneuses doit être suffisamment forte pour contrebalancer les contraintes liées au traitement.
En effet, la procédure de don d’ovocyte implique pour des jeunes femmes en bonne santé d’accepter des procédures médicales pour lesquelles elles ne tirent pas de bénéfice personnel direct (1) mais une valorisation de l’estime d’elles-mêmes. Il est donc impératif que les traitements de stimulation ovarienne soient efficaces mais aussi sécuritaires pour les patientes. De plus, ces procédures, nécessitant des injections sous-cutanées quotidiennes de gonadotrophines, doivent prendre en compte le confort des donneuses. Un des axes de réflexion est la diminution du nombre d’injections. Ainsi, simplifier le protocole pourrait améliorer l’observance, prévenir les erreurs d’administration du médicament et diminuer l’impact du traitement sur la vie quotidienne (2)(3). La simplification de la stimulation ovarienne pour les donneuses d’ovocytes pourrait diminuer les contraintes et potentiellement contribuer à avoir plus de candidates au don d’ovocyte ou la possibilité de réitérer un don.
La corifollitropine alpha (Elonva®, MSD) est une molécule FSH recombinante à longue durée d’action qui fonctionne comme un traitement de stimulation folliculaire. Une injection unique sous-cutanée peut remplacer les sept premières injections de toute préparation quotidienne de FSH, diminuant ainsi le nombre d’injections nécessaires pour le cycle (4). Son équivalence d’efficacité a été démontrée dans une population de femmes infertiles (2)(5)(6) mais peu d’études ont analysé son efficacité chez les donneuses d’ovocytes (3)(7). Aussi, seule une étude a évalué le degré de satisfaction des donneuses entre ces deux types de traitements (3). C’est pourquoi, nous avons décidé d’évaluer la satisfaction et la tolérance de ces femmes par un questionnaire.
GÉNÉRALITÉS
Histoire du don d’ovocytes
En 1890, les premiers transferts d’embryons entre donneuses et receveuses ont été effectués initialement chez le lapin (8). Chez l’Homme, le don d’ovocytes est utilisé depuis les années 1980. Il consiste à transférer dans l’utérus d’une femme infertile un ou des embryons, conçus à partir des spermatozoïdes de son conjoint et des ovocytes d’une donneuse. La première grossesse par don d’ovocytes a été obtenue par l’équipe de Trounson (Australie) en 1983 (9). La première naissance suite à un don d’ovocytes a été déclarée par l’équipe Australienne de Lutjen et al. (10) en 1984 chez une patiente affectée par une ménopause précoce. En France, le premier CECOS (Centre d’Etudes et de Conservation des Œufs et du Sperme) a été créé en 1973 par Georges David à l’hôpital Bicêtre (11) et la première naissance à l’aide d’un don d’ovocyte a eu lieu en 1985 (12). Seul le don anonyme est légal en France (13). Les premières lois de bioéthique ont permis la légalisation du don d’ovocytes en France en 1994 (14). Ces lois furent révisées en 2004 et 2011.
Réglementation française actuelle
Les lois de Bioéthique à partir de 1994 ont défini l’AMP (Assistance Médicale à la Procréation) : « pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle ainsi que de toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel ». Les principes éthiques ont ensuite été repris dans les révisions des lois de bioéthique en 2004 et 2011. Les grands principes du don d’ovocytes sont l’anonymat, la gratuité et le consentement. Son exercice est encadré par la loi de bioéthique du 6 août 2004, modifiée en 2011.
– Le don est soumis au consentement de la donneuse. Il est volontaire, réalisé librement et sans pression d’aucune sorte. La donneuse est informée par le médecin des modalités de prise en charge et de la technique mise en œuvre (risques et contraintes du traitement et du prélèvement des ovocytes). La donneuse signe un consentement sur lequel elle peut revenir à tout moment jusqu’à l’utilisation de ses gamètes. Si la donneuse vit en couple, l’autre membre du couple signe également un consentement.
– Le don est gratuit. La loi interdit toute rémunération en contrepartie. Cependant, les donneuses bénéficient de la prise en charge des frais occasionnés par le don.
– Le don est anonyme. La loi dit qu’aucune filiation ne pourra être établie entre l’enfant issu du don et la donneuse. Cet enfant est celui du couple qui l’a désiré, sa famille est celle dans laquelle il est né.
La loi de bioéthique française limite le nombre d’enfants issus d’une même donneuse à 10, ceci afin d’écarter tout risque de consanguinité (15)(16). Afin de pouvoir donner ses ovocytes, la femme doit être majeure, avoir moins de 37 ans et être en bonne santé. Depuis l’arrêté du 24 décembre 2015 publié au Journal officiel le 8 janvier 2016, le don d’ovocytes est ouvert aux femmes n’ayant pas procréé avec la possibilité d’une autoconservation ovocytaire conditionnée par le nombre d’ovocytes matures recueillis (17).
– Jusqu’à 5 ovocytes matures obtenus, tous les ovocytes sont destinés au don et la conservation au bénéfice de la donneuse n’est alors pas réalisée ;
– De 6 à 10 ovocytes matures obtenus, au moins 5 ovocytes matures sont destinés au don ;
– Au-delà de 10 ovocytes matures obtenus, au moins la moitié des ovocytes matures est dirigée vers le don.
La plupart des donneuses d’ovocytes ne font qu’un seul don. Il est cependant possible de réaliser un deuxième don quelques mois plus tard .
Indications du don d’ovocytes
Initialement, le don d’ovocytes était proposé chez des patientes en insuffisance ovarienne totale et définitive (ménopause précoce, syndrome de Turner, dysgénésie gonadique). Ces dernières années, ses indications ont été élargies aux insuffisances ovariennes débutantes et aux échecs de fécondation in vitro chez les « mauvaises répondeuses ». Ainsi, les demandes de dons d’ovocytes n’ont cessé d’augmenter. Le don d’ovocytes s’adresse à des couples hétérosexuels en âge de procréer :
– Les insuffisances ovariennes totales dans lesquelles on retrouve le syndrome de Turner (18), les insuffisances ovariennes prématurées (18)(19), les insuffisances ovariennes consécutives à des traitements par radio- ou chimiothérapies (18).
– Les indications génétiques lorsque la patiente présente un risque de transmission à l’enfant d’une maladie génétique d’une particulière gravité.
– Les insuffisances ovariennes débutantes. Cette catégorie de patientes ne cesse d’augmenter, d’une part par le fait que l’âge moyen au premier enfant augmente mais aussi par une moins bonne réponse à la stimulation ovarienne (mauvaises répondeuses en fécondation in vitro (FIV)) .
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 GÉNÉRALITÉS
2.1 HISTOIRE DU DON D’OVOCYTES
2.2 REGLEMENTATION FRANÇAISE ACTUELLE
2.3 INDICATIONS DU DON D’OVOCYTES
2.4 ÉTAT DES LIEUX DU DON D’OVOCYTES EN FRANCE
2.5 PARCOURS DE LA DONNEUSE AU CHU DE CAEN
2.6 ÉVALUATION DE LA RESERVE OVARIENNE EN PRATIQUE
2.6.1 Compte des follicules antraux
2.6.2 Hormone anti-mullérienne (AMH)
2.6.3 Hormone folliculo-stimulante (FSH)
2.7 TRAITEMENT DE STIMULATION : PROTOCOLE ANTAGONISTE
3 MATERIELS ET MÉTHODES
3.1 TYPE D’ETUDE ET OBJECTIFS
3.2 CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
3.3 POPULATION ETUDIEE
3.4 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
3.5 PROTOCOLES DE TRAITEMENT
3.6 ATTRIBUTION DES OVOCYTES
3.7 PREPARATION DE L’ENDOMETRE CHEZ LA RECEVEUSE
3.8 METHODES D’EVALUATION CLINICO-BIOLOGIQUE
3.8.1 Transferts
3.8.1.1 Transferts analysés dans l’étude
3.8.1.2 Issues des transferts
3.8.2 Stimulation ovarienne
3.8.3 Résultats embryonnaires
3.9 ÉVALUATION DE LA TOLERANCE ET DE LA SATISFACTION A PARTIR D’UN QUESTIONNAIRE
3.9.1 Élaboration du questionnaire
3.9.2 Réalisation du questionnaire
3.10 ANALYSES STATISTIQUES
4 RESULTATS
4.1 OBJECTIF PRINCIPAL
4.2 OBJECTIFS SECONDAIRES
4.2.1 Stimulation ovarienne
4.2.2 Résultats embryonnaires
4.2.3 Résultats des grossesses
4.2.3.1 Transferts à frais
4.2.3.2 Transferts d’embryons congelés (TEC)
4.3 TOLERANCE DU TRAITEMENT ET SATISFACTION DES DONNEUSES D’OVOCYTES EVALUEES PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN QUESTIONNAIRE
5 DISCUSSION
5.1 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
5.2 STIMULATION OVARIENNE
5.2.1 Taux d’œstradiol
5.2.2 Durée de stimulation
5.2.3 Nombre d’ovocytes
5.2.4 Taux de fécondation
5.2.5 Nombre de couples receveurs
5.2.6 Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO)
5.3 RESULTATS EMBRYONNAIRES
5.3.1 Évaluation quantitative des embryons
5.3.2 Évaluation qualitative des embryons
5.3.3 Embryons congelés
5.4 ISSUES DES TRANSFERTS
5.4.1 Transferts d’embryons frais
5.4.2 Transferts d’embryons congelés
5.5 QUESTIONNAIRE
5.5.1 En cours de traitement : faisabilité et degré de satisfaction
5.5.2 Effets secondaires à court et long terme
5.5.3 Avoir donné, redonner ?
5.5.4 Contraintes au don
5.6 POINTS FORTS ET LIMITES DE L’ETUDE
6 CONCLUSION
7 BIBLIOGRAPHIE
8 ANNEXES
