Histoire de la pathologie du larynx à travers les siècles

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Cartilages du larynx

Ils Seront réséqués lors de la laryngectomie totale qui est une intervention mutilante.

Cartilage thyroïde

Le cartilage thyroïde est ainsi appelé parce qu’il se présente à la manière d’un bouclier ; il occupe la partie antérieure et supérieure de l’organe et a la forme d’une lame quadrilatère pliée sur la ligne médiane pour former le relief de la pomme d’Adam. Les deux ailes thyroïdiennes sont marquées sur leur face externe par une crête oblique. Le cartilage thyroïde est amarré en haut à l’os hyoïde par la membrane thyro-hyoidienne, les ligaments thyro-hyoïdiens médians et latéraux et les muscles thyro-hyoïdiens.

Epiglotte

L’épiglotte est une lame fibro-cartilagineuse triangulaire située sur la ligne médiane en avant de l’orifice supérieur du larynx .Ce cartilage est amarré à l’angle rentrant du cartilage thyroïde par le ligament thyro-épiglottique, il est également amarré à l’os hyoïde par la membrane hyoépiglottique qui constitue une barrière carcinologique très résistante et ferme en haut la loge hyo-thyro-épiglottique dont l’envahissement est un facteur de bilatéralisation des cancers du larynx.

Cartilage cricoïde

Le cartilage cricoïde est amarré en haut au cartilage thyroïde par les articulations crico-thyroidiennes, la membrane crico-thyroïdienne et les muscles crico-thyroïdiens, en bas, à la trachée par la membrane crico-trachéale. L’envahissement massif du cartilage cricoïde conduit à la réalisation d’une laryngectomie totale.

Cartilages aryténoïdes

Les cartilages aryténoïdes sont au nombre de deux, l’un droit et l’autre gauche, et sont situés à la partie postérieure et supérieure du cartilage cricoïde. L’aryténoïde a la forme d’une pyramide triangulaire. La base s’articule avec le bord supérieur du cartilage cricoïde; elle présente deux prolongements :
l’apophyse antérieure, ou interne, encore appelée apophyse vocale, faisant saillie dans la cavité même du larynx et donnant insertion au ligament vocal. l’apophyse postérieure ou externe, encore appelée musculaire, où viennent s’insérer les muscles crico-aryténoïdien postérieur et crico-aryténoïdien latéral. Sur le sommet se trouve fixé le cartilage corniculé de Santorini. La face interne recouverte par la muqueuse limite la glotte intercartilagineuse.

Cartilages corniculés de Santorini

Les cartilages corniculés de Santorini sont deux petits noyaux cartilagineux de la grosseur d’un grain de millet et situés au sommet des cartilages aryténoïdes.

Cartilages de Wrisberg

Les cartilages de Wrisberg sont au nombre de deux, l’un droit, l’autre gauche, et sont situés dans les replis aryténo-épiglottiques, ils ne sont pas constants.

Amarres viscérales

L’ensemble est suspendu à la mandibule par la sangle des muscles mylo-hyoidiens, qui s’insèrent sur un raphé médian et sur le corps de l’os hyoide, au-dessus et en arrière de ce plan, se trouve la masse musculaire linguale, séparé de la face antérieure de l’épiglotte par le sillon glosso-epiglottique, divisé en deux vallécules latérales par le repli glosso-epiglottique médian.
L’amarre postérieure est constituée par le muscle constricteur inférieur du larynx qui ferme en arrière l’hypo-pharynx.
Ces amarres viscérales sont complétées par les amarres internes muqueuses, qu’il faut décoller pour libérer le larynx.

Muqueuse

La muqueuse laryngée est de type respiratoire et se poursuit, en haut, au-delà du sillon glosso-épiglottique avec la muqueuse basi-linguale : elle est clivable sur la face antérieure de l’épiglotte. Latéralement, elle se continue avec la muqueuse du repli pharyngo-épiglottique et du sinus piriforme : à ce niveau, elle est adhérente au périchondre qui, lui, est aisément décollable en cours d’intervention.
En bas, elle se continue avec la muqueuse trachéale et, en arrière, au-delà des aryténoïdes, avec la muqueuse de l’œsophage : le décollement de cette muqueuse peut être réalisé dans la région rétro-crico-aryténoïdienne. L’ensemble est inclus dans la gaine viscérale de l’amarrée au plan prévertébrale par les lames sagittales de Charpy.

Vascularisation du larynx

Est tributaire de celle du corps thyroïde, plaqué sur l’axe laryngo-trachéale et constitué de deux lobes latéraux réunis par un isthme médian qu’il faudra sectionner pour pouvoir accéder à la trachée.

Artère thyroïdienne supérieure

Première collatérale de la carotide externe, donne peu après sa naissance, l’artère laryngée supérieure qui perfore la membrane thyro-hyoïdienne pour pénétrer dans le larynx.

Artère laryngée antéro-inférieure

Branche de la thyroïdienne supérieur, longe la crête oblique et pénètre dans le larynx au travers de la membrane crico-thyroïdienne.

Artère laryngée postéro-inférieure

Provient de la branche interne de la thyroïdienne inférieure, branche du tronc thyro-bicervico-scapulaire de la sous–clavière, elle est satellite du nerf laryngé inférieur.

Drainage veineux

Le drainage lymphatique se fait vers la veine jugulaire interne, d’une part par les veines thyroïdiennes supérieures et le tronc de Farabeuf, d’autre part par les veines thyroïdiennes moyennes.

Drainage lymphatique

Il Est pauvre voire inexistant au niveau glottique. Il se fait au niveau de la commissure antérieur au travers du ligament de Broyle. Le premier collecteur ganglionnaire est le ganglion delphien situé dans l’espace cellulo-graisseux pré-laryngé en avant de la membrane thyrohyoidienne. Ceci explique la rareté des métastases ganglionnaires dans les tumeurs cordales.
Le reste du larynx se draine vers les ganglions des chaines jugulaires internes et recurrentielles.

Emission de sons d’intensité variable : muscles dilatateurs et muscles constricteurs.

L’intensité d’un son est cette qualité qui s’exprime en musique par les termes de piano, pianissimo, forte, etc. Celle des sons émis par le larynx dépend de la force plus ou moins grande avec laquelle le courant d’air venant des poumons agit sur les cordes vocales, c’est-à-dire de l’énergie cinétique qu’il leur communique. Si le courant d’air est fort, les cordes vocales s’écartent comme en B (figure ci-dessous) et le son qu’elles rendent est fort. Dans le cas contraire, les deux cordes se rapprochent et réduisent la fente glottique, comme en C, le son rendu sera piano ou pianissimo.
Or, il existe à la surface du larynx deux muscles qui en tirant sur certains cartilages font diverger davantage les cordes vocales : ce sont les muscles dilatateurs ; trois autres muscles, en tirant sur d’autres cartilages, font au contraire rétrécir la glotte ; ce sont des muscles constricteurs.
 Les deux muscles dilatateurs s’attachent sur la face postérieure des cricoïdes et sur la base des aryténoïdes, d’où leur nom de crico-aryténoïdiens postérieurs
; en se contractant, ils font tourner les aryténoïdes autour de leur articulation, les font basculer légèrement en dehors et font par suite écarter les cordes vocales, qui prennent la position B.
 Les trois muscles constricteurs sont :
 deux muscles fixés latéralement sur le cricoïde et sur la pointe externe des aryténoïdes; en se contractant, ils tirent cette pointe en dehors, tandis que l’autre extrémité des aryténoïdes rentre en dedans, de telle sorte que les deux cordes se rapprochent l’une de l’autre et prennent la position C. On les appelle les muscles thyro-aryténoïdiens latéraux.
 Le troisième muscle constricteur est situé sur la face postérieure des deux aryténoïdiens qu’il réunit l’un à l’autre : en se contractant, il les rapproche l’un de l’autre et ajoute ainsi son action à celle des deux muscles précédents pour faire rétrécir la glotte ; on l’appelle le muscle aryténoïdien.

Timbre

Le timbre est cette troisième qualité du son, indépendante de la hauteur et de l’intensité, qui nous permet de reconnaître que des sons de même hauteur sont émis par des personnes différentes. Le timbre de la voix humaine dépend surtout de la forme et du volume des différentes cavités que traverse le son avant d’arriver au dehors (ventricules de Morgagni, cavité pharyngienne, bouche, fosses nasales) ; ces cavités agissent comme résonateurs.
Les cordes vocales engendrent en même temps qu’un son fondamental divers harmoniques, au nombre de six à huit, que la bouche et les fosses nasales font ensuite résonner, ce qui détermine le timbre de la voix.

Formation de la parole

Un son articulé ou la voix articulée est fort complexe : c’est une association de voyelles et de consonnes.
Les cordes vocales, en vibrant, ne produisent que des sons inarticulés ou sous-glottiques variant par leur hauteur, leur intensité et leur timbre, ils subissent ultérieurement un renforcement considérable à leur passage à travers toutes les cavités sus-glottiques, cavité pharyngienne, cavité buccale et fosses nasales.
En second lieu, les cavités pharyngienne et buccale, au lieu de conserver une forme invariable et une résonance constante, prennent une disposition particulière pour chaque son glottique émis et le modifient pour en faire une voyelle telle que a, o, u, etc. La voyelle se trouve être par conséquent un son produit par les vibrations des cordes vocales et modifié ultérieurement, et d’une façon particulière pour chaque voyelle, lors de son passage dans les différentes cavités sus-glottiques.
Prise En Charge Des Cancers Du Laynx-A Propos- De 50 Cas
Dans la voix chuchotée, ou voix basse, les cordes vocales n’interviennent pas et les sons sont produits uniquement par la cavité buccale qui prend une forme particulière pour chacun d’eux.
Les consonnes n’exigent pas non plus l’intervention des cordes vocales ; ce sont de simples bruits émis en divers points des cavités traversées par l’air après sa sortie de la glotte; en changeant de forme, elles déterminent pour ainsi dire des obstacles variables que l’air ébranle à son passage. On distingue les consonnes labiales, qui se produisent entre les lèvres (b, p, f, m, v); les linguales, qui se produisent entre la langue et la voûte du palais (d, t, l, n, s). Les gutturales, entre la langue et le voile du palais (g, j, k, ch).

Cadre de l’étude

L’hôpital Principal de Dakar est un hôpital d’instruction des armées géré par les forces armées sénégalaises. Situé en plein cœur de la capitale sénégalaise, il est un élément central du groupe hospitalier militaire dakarois mais n’en demeure pas moins un établissement public de santé avec une mission de service public.

Historique de l’hôpital principal de Dakar

Le projet de la construction de l’hôpital remonte à 1862 et les travaux débutent en 1880 avec la fermeture de l’hôpital de Gorée soupçonné d’entretenir le risque épidémique suite à la tragique épidémie de fièvre jaune de 1878 qui frappa Gorée et Dakar, puis Rufisque et Saint-Louis et qui avait fait 750 décès.
Situé sur la presqu’île de Dakar, en bordure de l’anse Bernard, l’Hôpital fût inauguré en août 1884. Il comprenait sept bâtiments à étages avec des arcades de briques qui se faisaient face, trois à trois et fut complété en 1897 par deux bâtiments de logements à deux niveaux. Une galerie à arcades réunit ces deux constructions avec une façade tournée vers le Palais du gouverneur.
Ce premier ensemble de bâtiments, constituant le noyau central de l’hôpital, subsiste de nos jours et lui confère tout son charme.
A partir de 1898, l’Hôpital Militaire s’agrandit. Il se complète d’annexes : cuisines, lingerie, chapelle, morgue.
Avec l’épidémie de fièvre jaune de 1900, de nouveaux bâtiments furent construits pour renforcer le Lazaret de la Quarantaine du Cap Manuel et abriter les contagieux. On construisit aussi des logements pour les tirailleurs et les infirmiers sénégalais entre l’hôpital et la rue Paul Doumer (où se trouve un baobab maintenant centenaire) au-dessus de la corniche.
La deuxième grande période architecturale se situe entre 1922 et 1930 avec la construction de quatre bâtiments dans le pur style colonial :
 Le magnifique bâtiment à étage de la Maternité en 1922
 La Pharmacie d’approvisionnement des Troupes de l’AOF surélevé d’un étage de logements en 1923
 Fermeture du parc intérieur avec une galerie en cloître à deux niveaux reliant les bâtiments centraux et les sept bâtiments latéraux en 1927
 Le Pavillon des Dames (devenu Service Boufflers) en 1930
Pendant la dernière période de l’Afrique Occidentale Française (A.O.F.), de nouvelles infrastructures furent réalisées, délaissant le style colonial et prenant le tournant de la modernité.
En 1940, le Médecin-Colonel Huart fit aménager un bloc opératoire souterrain qui reçut les blessés de l’opération « anglo-gaulliste » sur Dakar et fût abandonné après les combats.
En 1941, le Gouverneur général Brévié fait construire une garderie d’enfants qui portera le nom de son épouse Marie-Louise et qui constitue la partie centrale de l’actuelle clinique Brévié
En 1957, la Pédiatrie qui comptait 67 lits à l’époque est construite sur deux étages avec une conception moderne et européenne rompant avec le charme des bâtiments antérieurs.
Le Sénégal acquiert son indépendance le 04 avril 1960. Mais jusqu’en 1965, l’hôpital dépend du Commandant des Troupes de l’A.O.F., puis entre en autogestion et dépend de l’Ambassade de France. Il fonctionne en autonomie totale jusqu’en 1983. Pendant cette époque dite moderne et jusqu’en 2004, de nouvelles infrastructures voient le jour et de nouveaux services sont créés

Evolution du statut de l’hôpital principal de Dakar

« L’Ambulance Militaire » de 1880 devient « Hôpital Militaire » à partir de 1890. La création de l’A.O.F. en 1895 et l’élévation de Dakar au rang de capitale de l’A.O.F lui conféreront un statut privilégié qu’il conservera quand Dakar devient capitale du Sénégal.
Le « Règlement de 1912 » qui définit le fonctionnement des hôpitaux d’Outre-mer, rattachera l’établissement devenu « Hôpital Colonial » au Gouverneur Général de l’A.O.F et lui assigne comme mission le traitement des malades et blessés de toute catégorie à l’exception de ceux qui relèvent de l’assistance médicale gratuite pris en charge par l’Hôpital Central Indigène (actuel hôpital Aristide LeDantec). Il reçoit des malades de tout le Sénégal, de la Mauritanie, du Soudan et les médecins appartiennent au corps de santé colonial. L’appellation d’ « Hôpital Principal », correspondant à son niveau hiérarchique dans l’organisation sanitaire, vient de ce règlement.
En avril 1958, par une convention passée entre le Président du Grand Conseil de l’A.O.F. et le Haut-Commissaire de la République, l’Hôpital Principal est reversé au budget de la France d’Outre-mer, mais il conserve son statut d’hôpital militaire français jusqu’en 1971, onze ans après l’indépendance du Sénégal.
En 1971, une convention signée entre la France et le Sénégal place l’Hôpital Principal sous la double tutelle des Forces Armées Sénégalaises et de la République française. Les terrains, les bâtiments et le matériel sont transférés au Sénégal et la France en assure la gestion, sous tutelle du Ministère de la Coopération. Un accord d’établissement rédigé en accord avec les représentations syndicales et qui en fixe les modalités de fonctionnement est toujours en vigueur en 2004.
Dans le cadre de la politique sanitaire nationale, l’Hôpital Principal se voit chargé de la fonction d’Hôpital d’Instruction du Service de Santé des Armées Sénégalaises pour la formation des premiers médecins militaires dont il assure la préparation aux différents niveaux de spécialisation, mais aussi de la formation continue des personnels paramédicaux.
Le 24 décembre 1999, un nouvel accord de coopération signé entre le Sénégal et la France transfère définitivement toutes les responsabilités et en particulier financières aux autorités sénégalaises. Cette nouvelle convention confirme les liens d’amitié qui unissent les deux pays et précise les nouvelles modalités de coopération concernant l’Hôpital Principal. Elle marque le début d’une nouvelle ère pour l’hôpital.
Avec la loi 2000-01 du 10 janvier 2000, portant réforme hospitalière, L’Hôpital Principal de Dakar devient, au même titre que tous les autres hôpitaux du pays, un Etablissement Public de Santé, mais avec un statut spécial. Il reste sous la tutelle du Ministère des Forces Armées.
En 2004, trois ans après le changement de statut, et conformément aux objectifs de l’accord de 1999, l’Hôpital Principal acquiert son autonomie avec ses avantages, mais aussi ses contraintes. La plupart des postes de chef de service et de chef de département sont maintenant tenus par des officiers sénégalais. Les personnels paramédicaux et des services communs sont essentiellement civils et sénégalais. Une collaboration harmonieuse entre les cadres sénégalais et français (19 coopérants) permet une émulation scientifique de bon aloi. La contribution française porte sur :
 Le domaine technique (spécialistes médecins et pharmacien)
 Le domaine administratif et financier (directeur de l’hôpital et gestionnaire),
 La formation par l’attribution de bourses
 L’aide à l’investissement technique (centrale électrique, unité centrale de stérilisation, réanimation chirurgicale, service d’accueil des urgences, etc…)
Une nouvelle convention est signée le 17 février 2005. Elle découle du bilan de l’accord du 24 décembre 1999. Les deux parties sont résolues à confirmer à l’Hôpital Principal de Dakar sa vocation d’hôpital d’instruction du service de santé des armées. La France et le Sénégal désirent poursuivre une coopération exemplaire pour faire de l’Hôpital Principal de Dakar un établissement public de santé unique en son genre, au service des deux pays.
Cette convention a pour objet de fixer le cadre et les modalités de la coopération franco-sénégalaise au bénéfice de l’Hôpital Principal d’une part et d’autre part, d’assurer le transfert effectif de l’ensemble des postes de responsabilité et de gestion à la partie sénégalaise. Elle est conclue pour une durée de quatre (04) ans.
En 2006, l’hôpital a sécurisé son avenir. Les lignes budgétaires des subventions de l’Etat sont passées du ministère de la santé au ministère des forces armées sur ordre du Président de la République. L’hôpital s’est ancré définitivement dans son rôle d’hôpital d’instruction des armées, terrain de stage et de formation du personnel du service de santé militaire sénégalais. C’est la pièce maîtresse de l’école d’application du service de santé des armées créée par décret du président de la République N°2006-619/PR/MFA du 10 juillet 2006. Il est intégré dans le groupe hospitalier militaire dakarois dont l’élément complémentaire est l’hôpital militaire de Ouakam. Un arrangement technique avec le service de santé des armées français a été signé à Paris le 26 septembre 2006 et un fonds de solidarité prioritaire du ministère des affaires étrangères a été mis en place. Ces éléments contribueront grandement à pérenniser les échanges en termes de formation des personnels et de partenariat avec des institutions françaises civiles ou militaires.
En 2007, l’établissement va de l’avant avec 420 lits et 1170 personnels. L’encadrement est militaire sénégalais.
En 2012, l’établissement va de l’avant avec une capacité théorique de 420 lits et 1193 personnels. L’encadrement est militaire sénégalais. Actuellement 13 Professeurs agrégés du Val de Grâce et 33 spécialistes sont affectés dans les services. Un département d’ingénierie biomédicale a été créé et permet d’optimiser la maintenance des matériels médicotechniques sophistiqués. L’unité de résonance magnétique nucléaire avec un appareil de 1,5 Tesla est opérationnelle et la fédération des laboratoires est fonctionnelle.
Aujourd’hui, les projets liés à la mise à niveau de l’établissement ont presque tous été réalisés : réfection des blocs opératoires et des services de réanimation, extension du service des urgences, construction d’un nouveau service de psychiatrie, réhabilitation complète du pavillon Saint-Louis abritant le service de la maternité, mise en place de deux scanners dont un de 1.5 tesla, mise en place d’une unité de recherche doté d’un spectromètre de masse MALDI-TOF.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
1 Histoire de la pathologie du larynx à travers les siècles
1.1 Apparition des laryngectomies
1.2 Naissance des premières laryngectomies : de la thyrotomie à la laryngectomie totale
2 Anatomie
2.1 Les cartilages du larynx
2.1.1 Cartilage thyroïde
2.1.2 Epiglotte
2.1.3 Cartilage cricoïde
2.1.4 Cartilages aryténoïdes
2.1.5 Cartilages corniculés de Santorini
2.1.6 Cartilages de Wrisberg
2.2 Amarres viscérales
2.3 Muqueuse
2.4 Vascularisation du larynx
2.4.1 Artère thyroïdienne supérieure
2.4.2 Artère laryngée antéro-inférieure
2.4.3 Artère laryngée postéro-inférieure
2.5 Drainage veineux
2.6 Drainage lymphatique
2.7 Innervation du larynx
2.8 Plans de couverture
3 Physiologie
3.1 Emission de sons à hauteur variable : muscles tenseurs
3.2 Emission de sons d’intensité variable : muscles dilatateurs et muscles constricteurs
3.3 Timbre
3.4 Formation de la parole
DEUXIEME PARTIE : Notre travail
1 Cadre de l’étude
1.1 Historique de l’hôpital principal de Dakar
1.2 Evolution du statut de l’hôpital principal de Dakar
1.3 Service d’explorations fonctionnelles et d’oncologie de l’hôpital principal
2 Matériel et méthodes
3 Résultats
3.1 Epidémiologie
3.1.1 Age
3.1.2 Sexe
3.1.3 Tabac
3.1.4 Alcool
3.1.5 Exposition chimique
3.1.6 Antécédents familiaux de cancer
3.2 Aspects cliniques
3.2.1 Délai de consultation
3.2.2 Signes fonctionnels
3.2.3 Laryngoscopie indirecte
3.2.4 Examens des aires ganglionnaires
3.2.5 Reste de l’examen ORL
3.3 Bilan d’extension et classification
3.3.1 Bilan d’extension locorégional
3.3.1.1 Tomodensitométrie cervicale
3.3.1.2 Endoscopie
3.3.1.3 Imagerie par résonance magnétique
3.3.2 Bilan d’extension générale
3.3.2.1 Radiographie du thorax
3.3.2.2 Echographie abdominale
3.3.2.3 Tomodensitométrie thoraco-abdominale
3.3.2.4 Autres
3.3.3 Classification
3.3.3.1 Localisation tumorale
3.3.3.2 Classification TNM
3.5 TRAITEMENT
3.5.1 Traitement médical
3.5.2 Chimiothérapie
3.5.4 Traitement chirurgical
3.5.5 Radiothérapie
3.6 Evolution
3.6.1 Suites opératoires immédiates
3.6.2 Suites opératoires tardives
3.6.3 Complications de la radiothérapie
3.7 Surveillance et pronostic
3.7.1 Surveillance
3.7.2 Pronostic
4 DISCUSSION
4.1 Sur le plan épidémiologique
4.1.1 Sexe
4.1.2 Age
4.1.3 Facteurs de risques
4.1.3.1 Tabac
4.1.3.2 Alcool
4.1.4 Autres facteurs de risques
4.1.4.1 Profession
4.1.4.2 Habitudes alimentaires
4.1.4.3 Radiations ionisantes
4.1.4.4 Niveau socio-économique
4.1.4.5 Reflux gastro-œsophagien
4.2 Sur le plan clinique
4.2.1 Délai de consultation
4.2.2 Motif de consultation
4.2.2.1 Dysphonie
4.2.2.2 Dyspnée :
4.2.2.3 Dysphagie :
4.2.2.4 Les autres signes
4.2.3 Examen physique
4.2.3.1 Laryngoscopie indirecte
4.2.3.2 Examen cervical
4.3 Sur le plan du bilan d’extension
4.3.1 Tomodensitométrie
4.3.2 Endoscopie
4.3.3 Imagerie par résonance magnétique
4.3.4 Radiographie de thorax
4.3.5 Echographie abdominale
4.3.6 Tomodensitométrie thoraco-abdominale
4.4 Sur le plan de la classification et de la stadification
4.4.1 Classification TNM
4.4.2 Stadification
4.5 Sur le plan histologique
4.5.1 Carcinome épidermoïde invasif
4.5.2 Carcinome in situ
4.5.3 Carcinome épidermoïde micro invasif
4.5.4 Carcinome verruqueux :
4.5.5 Carcinome épidermoïde à cellule basaloÏdes :
4.6 Sur le plan thérapeutique
4.6.1 Chirurgie
4.6.1.1 Chirurgie endoscopique
4.6.1.1.1 Principes
4.6.1.1.2 Chirurgie endoscopique des cordes vocales
4.6.1.2 Chirurgie partielle par voie externe
4.6.1.2.1 Chirurgie partielle horizontale
4.6.1.2.2 Chirurgie partielle verticale
4.6.1.2.3 Chirurgie partielle supracricoïdienne
4.6.1.3 Chirurgie radicale
4.6.1.4 Evidements ganglionnaires cervicaux
4.6.2 Radiothérapie
4.6.3 Chimiothérapie
4.6.4 Préservation laryngée
4.7 Sur le plan évolutif et pronostic
4.7.1 Complications chirurgicales
4.7.2 Complications de la radiothérapie
4.7.3 Surveillance et Pronostic
4.7.3.1 Surveillance
4.7.3.2 Pronostic
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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