Soutenance mémoire
Epidémiologie
Les étudiants en médecine comptent 54 344 personnes en France (25607 étudiants en deuxième cycle et 28737 étudiants en troisième cycle (internat)) en cours de formation entre la 4 ème année de médecine et la fin de l’internat pendant l’année universitaire 2014-2015 (21). La population des étudiants en médecine de Rouen représente 1160 étudiants en premier et second cycle et 700 en troisième cycle (internat) en 2016.
Etat de santé et suivis médicaux
Vingt-quatre pour cent des étudiants en médecine et jeunes médecins considèrent leur état de santé comme moyen voire mauvais pour une grande partie d’entre eux, notamment les étudiants de second cycle (30.8%) (22). Les personnes vivant seules déclarent plus souvent une mauvaise santé.
Quarante et un pour cent des étudiants n’auraient pas de médecin traitant et un interne sur deux n’auraient pas consulté un médecin généraliste sur la durée de son internat. Un interne sur quatre n’aurait pas été vu par un service de santé du travail dans les trois dernières années, plus l’étudiant évolue dans son parcours, moins il rencontre la médecine du travail ou universitaire (80% pour les jeunes professionnels). Les deux tiers auraient une correction ophtalmique et la moitié ne se vaccineraient pas contre la grippe.
Plus d’un interne sur huit aurait eu recours à l’auto-prescription (dont environ 10% se sont prescrits des hypnotiques, des benzodiazépines).
Les internes demanderaient en première intention l’avis d’un co-interne en cas de doute sur une pathologie grave (19). Les étudiants du 3 ème cycle se verraient prescrire plus d’arrêt de travail que les autres (56% contre 20% pour l’ensemble de la population étudiée), et un arrêt sur cinq serait lié à un trouble psychique (22).
Consommations de toxiques ou médicaments
Les études sur les consommations d’alcool chez les étudiants en médecine retrouvent des taux d’usage à risque (entre 58% et 76% selon les études) supérieurs à ceux de la population générale étudiante (56%) (23–25). Les critères socio-éducatifs ne semblent pas entrer en ligne de compte dans cette problématique chez les étudiants en médecine. Plus d’un tiers des étudiants rapportent une consommation d’alcool quotidienne ou plusieurs fois par semaine.
Dix-sept pour cent des étudiants en médecine disent consommer du tabac tous les jours ou plusieurs fois par semaine.
Les personnes déclarant un état de santé médiocre ou ayant eu des idées suicidaires rapportent une consommation d’antalgiques de paliers 2 et d’anxiolytiques, au moins deux fois supérieures à celle du reste de la population des étudiants en médecine. La prescription d’antidépresseurs serait fois plus importante chez ces étudiants comparativement aux autres alléguant une santé correcte (22).
Conditions de travail
Quarante pour cent des étudiants interrogés lors de l’étude du conseil national de l’ordre des médecins de 2016 (22) disent travailler entre 48 et 60h par semaine. Le lien statistique entre temps de travail et qualité de l’état de santé est fort. En effet, les étudiants déclarant travailler moins de 48h par semaine se disent plus souvent en bonne ou excellente santé et inversement.
La quasi-totalité (95%) des étudiants considère avoir été confrontée à des situations stressantes dans le cadre du travail sur les trois derniers mois. Un étudiant sur deux, tous cycles confondus dit être confronté à un stress important au moins une fois par semaine.
Pathologies psychiatriques par rapport à la population générale
La prévalence en population générale du trouble bipolaire en France serait entre 1% et 2,5% (26). Cette pathologie a un sex-ratio de 1. Il n’existe pas de données spécifiques sur le taux d’étudiants en médecine atteints de troubles bipolaires.
La dépression a quant à elle une prévalence entre 5 et 15% selon les études en population générale adulte (27). La prévalence de la dépression chez les 18-25 ans serait de 9.3% et de 7.2% pour le 26-49 ans aux États-Unis (28). Selon une revue de la littérature publiée en 2016, les étudiants en médecine seraient 27,2% à présenter une dépression, soit une prévalence 2 à 5 fois plus importantes que pour les autres individus du même âge. Seuls 15,7% d’entre eux auraient fait des démarches de soins par rapport à cette pathologie (29). Environ 11% des étudiants présenteraient des idées suicidaires aux cours de leurs études médicales. Une méta-analyse en 2015, retrouvait une hausse significatives des symptômes dépressifs lors de la première année d’internat (30). En effet, la prévalence estimée de la dépression serait autour de 29%.
Dans la population générale, les troubles anxieux ont une prévalence sur la vie entière de 21% chez l’adulte (18-65 ans). Ils touchent deux femmes pour un homme (31). Une étude menée en 2017 par quatre syndicats d’étudiants et internes en médecine montre des résultats comparables à la littérature internationale pour la dépression chez les étudiants en médecine mais qui seraient très nettement supérieurs pour l’anxiété. Vingt et un mille sept cent soixante-huit étudiants en médecine et jeunes médecins ont rempli l’HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE qui est un autoquestionnaire de dépistage des troubles anxieux et dépressifs. Un peu plus des deux tiers des répondants avaient un score supérieur ou égal à 8, soit une symptomatologie douteuse ou certaine de trouble anxieux nécessitant un avis spécialisé (32). Un article doit paraître dans le quatrième trimestre de 2017, il pourra être intéressant d’étudier plus précisément ces résultats. Suicides
Le taux de suicide chez les médecins est, selon les études actuelles, deux fois supérieur à celui de la population de la même tranche d’âge (environ 14% contre environ 6% dans la population générale du même âge). Le risque serait encore plus important pour les femmes de la profession.
Cependant, les médecins feraient moins de tentatives de suicides que la population générale. On peut supposer que cela est dû à une plus grande connaissance et un plus grand accès au moyens létaux, notamment médicamenteux (33).
Les étudiants en médecine présenteraient eux aussi un taux de suicide supérieur à la population générale. Les chiffres évoqueraient jusqu’à 26% des décès dus à un suicide chez les étudiants ou jeunes médecins, contre 16% dans la population générale aux mêmes âges (9,34). Cependant, peu d’études se sont intéressées à ce sujet. La plupart étudie les populations de médecins et notamment de médecins généralistes.
Ce sont par contre les étudiants du 2 ème cycle qui rapportent le taux le plus important d’idées suicidaires (16% contre 14% pour l’ensemble des étudiants en médecine) (22). Dans le même temps moins de 4% des femmes et moins de 3,7% des hommes de 20 à 34 ans de la population générale ont des idées suicidaires (35). Le fait de vivre seul serait un facteur favorisant la survenue d’idées suicidaires dans cette population, contrairement au fait de vivre en couple ou en famille.
Réseaux de soins actuels
Spécifiques aux étudiants
Service universitaire de médecine préventive et de promotion de la santé de la faculté de Rouen : Les étudiants peuvent y rencontrer des médecins du travail, un psychiatre, des psychologues, des infirmiers et des assistantes sociales. Cela a pour avantage de permettre une meilleure connaissance des spécificités de cette population et les délais sont souvent moins longs qu’en médecine de ville. Les inconvénients pourraient être la présence d’une unique antenne pour tous sur le campus universitaire de Mont-Saint-Aignan et un choix moindre dans l’offre de soins. Le frein principal rapporté par les étudiants de manière générale est le manque de temps disponibles pour ces soins. La faculté de médecine se trouvant dans le centre de Rouen, la distance pourrait être un frein supplémentaire pour ces étudiants.
Spécifiques aux étudiants en médecine
Formation de type « compagnonnage » :
Ce type de formation confronte rapidement les étudiants à des professionnels de toutes spécialités et qui peuvent donc plus facilement les aiguiller dans le réseau de soins. Le fait que les années supérieures guident les plus jeunes lors des stages permet de créer un échange plus facile sur les difficultés rencontrées.
Commission d’aide aux étudiants en difficultés :
Cette commission s’adresse aux étudiants du premier au troisième cycle des études de médecine.
Recueil des données
Le recueil des données concernant les étudiants a eu lieu entre décembre 2016 et juin 2017.
Les données scolaires et les évaluations de la CAED de ces cent dossiers ont été colligées et anonymisées par l’un des membres PU-PH de la commission.
Les motifs d’accès ont été recueillis et regroupés selon leurs types. On en retrouve six différents :
– Lors d’un redoublement pour un étudiant.
– Lors de la survenue de plus de deux rattrapages au cours d’une année sans redoublement à l’issue de celle-ci.
– Lors de la survenue de difficultés en stage ayant entraîné la non validation de celui-ci.
– Lorsque l’étudiant en fait la demande quel que soit le moyen utilisé : auprès de la scolarité de la faculté, auprès d’un enseignant ou même des représentants étudiants.
– Lorsque l’étudiant invoque des problèmes de santé perturbant ses études.
– Lorsque des amis, parents, enseignants ou médecins d’un étudiant en font la demande.
Nous avons ensuite divisé notre population en trois grands groupes : les problèmes de santé, les difficultés scolaires et les évènements de vie. Le groupe des étudiants ayant un problème de santé regroupe les pathologies psychiatriques et physiques rencontrées dans cet échantillon de cent étudiants. Le groupe des difficultés scolaires fait référence aux difficultés de méthodologie, découragement, double cursus, demande de redoublement ou de réorientation, ou bien toute autre difficulté directement en lien avec les études. Enfin l’appellation « évènements de vie » fait appel à toutes les difficultés personnelles, familiales ou financières que l’étudiant peut rencontrer et qui perturbe le bon déroulement de sa scolarité. Ces grandes catégories de difficultés représentent bien les difficultés rapportées par la littérature et nous permettent une comparaison entre elles.
Analyse statistique
Pour comparer les résultats aux examens des étudiants selon le type de difficultés qu’ils rencontraient, nous avons utilisé le test de Kruskal-Wallis. Il est utilisé pour comparer au moins trois échantillons, et tester l’hypothèse nulle suivant laquelle les différents échantillons à comparer sont issus de la même distribution ou de distributions de même médiane. Le test de Kruskal-Wallis est un test non-paramétrique souvent utilisé à la place de l’ANOVA (comparaison des moyennes) dans le cas où on ne peut pas assumer une distribution normale de l’échantillon.
L’entrée dans les études de médecine
Baccalauréat
Nous avons ensuite examiné les résultats scolaires dans l’enseignement secondaire des étudiants de notre échantillon
La figure 5 montre les proportions de mentions dans notre échantillon en comparaison aux moyennes nationales.
Troubles bipolaires
Trois des cent étudiants sélectionnés souffraient de trouble bipolaire. Un présente une comorbidité addictive importante et un autre présentait des difficultés financières. Un étudiant sur les trois a arrêté ses études de médecine.
L’étudiant présentant un trouble bipolaire compliqué d’addictions a été diagnostiqué lors de son internat à Rouen. Cependant nous n’avons pas d’information précise sur son parcours d’externat qui s’est déroulé dans une autre ville. Il a été vu par la commission suite à de multiples absences et à une demande de droit au remord. Il est actuellement toujours suivi par un psychiatre et a pu poursuivre ses études normalement.
Les deux autres ont été diagnostiqués lors de leur externat. L’un pour un absentéisme répété et le deuxième pour plusieurs rattrapages.
Dépression
Quinze étudiants présentaient un épisode dépressif majeur lors de leur entrée dans la commission. Sur ces quinze étudiants, sept ont au moins deux pathologies associées (46,7%) : trois ont un trouble anxieux (20%), un des problèmes de santé autres (6,7%), deux des troubles du comportement alimentaire (13,3%) et un des difficultés personnelles (6,7%).
Trois des quinze étudiants suivis pour dépression ont arrêté leurs études de médecine et un est allé en faculté de biologie dans une volonté de reconversion, pendant un an, avant de reprendre ses études de médecine. Sur les trois arrêts de scolarité, un avait un épisode dépressif associé à un trouble anxieux et un autre avait un épisode dépressif associé à d’autres problèmes de santé chroniques.
Troubles anxieux
Treize étudiants présentaient un trouble anxieux.
– Six d’entre eux présentaient une anxiété de performance importante dont un associé à un épisode dépressif majeur,
– Cinq souffraient de phobie sociale dont un avec agoraphobie et addiction à l’alcool, un associé à un épisode dépressif majeur,
– Deux présentaient un trouble anxieux généralisé dont un associé à un épisode dépressif majeur.
Aucun d’entre eux n’a arrêté ses études de médecine prématurément.
Addictions
Quatre étudiants présentaient une ou plusieurs addictions.
– Un présente une addiction aux jeux vidéo,
– Deux au tabac, alcool et cannabis, et l’un des deux a également une pathologie bipolaire,
– Un est dépendant à l’alcool associé à une pathologie anxieuse importante.
Trois des étudiants ont poursuivi leurs études de médecine. Pour le quatrième, l’information concernant la suite de ces études n’a pu être retrouvée (dossier scolaire manquant).
Autres troubles psychiatriques :
Comme autres diagnostics psychiatriques retenus nous avons répertorié :
– Quatre troubles de la personnalité dont un état limite et trois sans précision, un était associé à un épisode dépressif majeur.
– Deux troubles du comportement alimentaire, tous deux associés à un épisode dépressif majeur,
– Deux troubles du spectre autistique,
– Et un trouble avec déficit de l’attention-hyperactivité.
Aucun n’a arrêté ses études de médecine prématurément.
Il est à noter que trente-six étudiants ont été vus par des psychiatres après leur admission dans la commission. Ce résultat est concordant avec le nombre de diagnostics psychiatriques relevé.
Autres problèmes de santé :
Huit étudiants présentaient des problèmes de santé autres que psychiatriques (8%) ayant interféré avec leurs études. Sept femmes pour un homme.
Plus de la moitié des étudiants de ce groupe (61%) ont eu accès à la commission suite à leur demande, à celle de leurs proches (principalement) ou plus rarement, à la demande d’un médecin.
Quinze pour cent ont été vus suite à des difficultés en stage et vingt-quatre pour cent suite à des rattrapages multiples sans redoublement.
La survenue de leur problème de santé est répartie tout au long du cursus.
Un des étudiants a été vu pour une nécessité d’adaptation des études en lien avec un handicap.
Deux ont été rencontrés suite à des accidents nécessitant une interruption temporaire des études. Trois ont été reçus suites à des épisodes infectieux sévères ayant nécessité des soins prolongés voire une hospitalisation. Et enfin un étudiant était en difficulté car il souffrait d’un processus tumoral nécessitant une chirurgie et une pathologie chronique, le diabète, compliqué d’un épisode dépressif majeur.
Cet étudiant a finalement arrêté ses études de médecine pour faire valoir une équivalence en faculté de biologie. Les sept autres ont pu poursuivre leurs études.
Comparaison des trois grands groupes de difficultés
Les étudiants rencontrant des problèmes de santé sont en moyenne un peu plus jeunes que ceux ayant des difficultés scolaires ou personnelles (22,4 ans contre 23,8 ans). Cela s’explique par le fait que les problèmes de santé, notamment psychiatriques, surviennent relativement tôt, dès la 3 ème année et même parfois en 2 ème année. Les difficultés scolaires arrivent principalement lors de l’externat. Les évènements de vie sont plus uniformément répartis tout au long du cursus mais on note malgré tout une majoration à partir de la 3 ème année.
Tous les types de difficultés entraînent des difficultés en stage. Les étudiants atteints de troubles anxieux et ceux ayant des problèmes de santé autres que psychiatrique font plus spontanément appel à la commission et cela avant qu’il n’y ait des répercussions scolaires franches.
Concernant les notes obtenues aux examens, il n’existe pas de différences significatives selon le type de difficultés rencontrées par les étudiants. Un échec aux examens terminaux ne semble pas, par exemple, prédictif de la survenue d’un type particulier de difficultés.
DISCUSSION
Points clés
Généralités
L’augmentation importante du nombre d’étudiants nécessitant l’aide de la CAED en 3 ème année de médecine peut s’expliquer par l’âge de cette population. Les étudiants en 3 ème année ont en général entre 20 et 22 ans ce qui est l’âge de début de la plupart des pathologies psychiatrique (18 24 ans (37)).
Les prévalences des pathologies psychiatriques sont relativement comparables dans notre étude à la littérature (Tableau 1), voire inférieures. Cela peut être expliqué par la non exhaustivité du dépistage fait par la CAED. Certains étudiants ont probablement des soins en ambulatoire et ne sont, de ce fait, pas forcément en échec scolaire. De plus, les critères d’accessibilité à la CAED ont été modifiés en 2012, permettant une meilleure exhaustivité dans le dépistage des difficultés.
On pourrait être étonné de constater que seuls trois internes ont bénéficié de la CAED dans cet échantillon. En fait, dans cette population plus âgée, connaissant mieux les réseaux de soins, les troubles psychiatriques sont la plupart du temps pris en charge en dehors de la CAED. Il faut noter que par rapport à la génération précédente, les internes consultent beaucoup plus facilement et beaucoup plus précocement. Les efforts communs de l’ensemble des enseignants qui ont changés leur regard sur la santé mentale fait que le degré de stigmatisation de la pathologie de la santé mentale, a probablement régressé fortement sur la dernière décade.
Les étudiants ou leurs proches semblent savoir se tourner vers la faculté en cas de souhait particulier en lien avec leurs études (redoublements, doubles cursus, …) ou de problèmes de santé physique, mais pas en cas de difficultés personnelles, scolaires ou psychiatriques. Les rattrapages multiples, les redoublements et surtout les difficultés en stage semblent plus prédictifs de difficultés à l’heure actuelle.
Les médecins interpellent très peu la commission d’aide aux étudiants en difficultés malgré leur contact avec les étudiants lors des stages. Cela peut être problématique notamment pour les internes. Nous avons aussi constaté dans cet échantillon que la plupart des difficultés survenaient à partir de la troisième année, or les étudiants ont des stages cliniques à ce niveau du cursus. Néanmoins, ces stages sont de courte durée ce qui ne facilite pas le dépistage des difficultés.
La survenue de difficultés en stage semble révéler la présence de situations compliquées pour l’étudiant de manière générale mais est assez peu spécifique du type de difficultés. Cela conforte l’idée d’une vigilance accrue lors des stages dans un objectif de dépistage.
Les étudiants en médecine sont généralement des étudiants de bon niveau car sélectionnés par le concours de la première année. Malgré tout, 36% d’entre eux se retrouvent en difficultés à un moment ou à un autre de leur scolarité. La longueur des études peut, en partie, l’expliquer car ils accèdent à la CAED en moyenne 1 ou 2 ans plus tard que les étudiants ayant des problèmes de santé.
Une autre information importante est confirmée par l’étude de cet échantillon : la survenue d’une difficulté lors de l’externat, même temporaire, semble avoir un impact sur le classement lors des Epreuves Classantes Nationales en fin de 6 ème année. En effet, quatre-vingt pourcents des étudiants de cet échantillon ayant passée cet examen ont un classement inférieur à 5000 sur le total national des étudiants. Et plus de la moitié d’entre eux ont eu un classement inférieur à la 7000 ème place.
Il est notable que nous ayons dans cet échantillon plus d’hommes que de femmes. Les promotions d’étudiants en médecine sont majoritairement féminines. Une première question se pose donc : les étudiants en médecine sont-ils plus à risque que les étudiantes ? On peut discuter ce point en constatant que les hommes sont plus nombreux dans les difficultés scolaires et notamment dans celles concernant la méthodologie.
Enfin, on remarque deux types de difficultés très majoritaires dans cet échantillon : les pathologies psychiatriques et les difficultés scolaires.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Contexte
1. Un sujet d’avenir
2. Données concernant les étudiants
B. Epidémiologie
C. Réseaux de soins actuels
1. Spécifiques aux étudiants
2. Spécifiques aux étudiants en médecine
D. Histoire de la Commission d’aide aux étudiants en médecine (CAED)
II. MATERIELS ET METHODES
A. Objectifs
1. Objectif principal
2. Objectif Secondaire
3. Echantillon
4. Recueil des données
B. Analyse statistique
III. RESULTATS
A. Généraux
B. L’entrée dans les études de médecine
1. Baccalauréat
2. PACES
C. Descriptions des causes de difficultés retrouvées par la CAED
1. Problèmes de santé
2. Difficultés scolaires
3. Evènements de vie
4. Comparaison des trois grands groupes de difficultés
D. Devenir/internat
1. Poursuite des études
2. Arrêt des études de médecine
IV. DISCUSSION
1. Généralités
2. Problèmes de santé psychiatriques
3. Autres problèmes de santé
4. Autres difficultés rencontrées
B. Forces et Faiblesses de l’étude
1. Forces
2. Faiblesses
C. Comparaison à la littérature
D. Modifications envisageables
1. Réseaux de soins
2. Hôpital
3. Faculté
E. Pistes de recherche
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
VII. ANNEXE
Organigramme de la CAED
