Histoire de la chirurgie hypophysaire

Si Sir Victor Horsley en 1896, rapporte la première chirurgie hypophysaire par voie transfrontale [14], c’est bien Schloffer que l’on retiendra comme père fondateur de cette chirurgie. La voie transsphénoïdale a été introduite en 1907 en Angleterre par Schloffer. Cette technique a été développée en 1910 aux USA par Cushing avec l’abord sous labial [14]. IL rapporta une série de 231 interventions chirurgicales avec une mortalité de 5,6% [14]. D’autres se sont joints à lui pour vulgariser la technique à travers le monde avec des modifications de l’abord, notamment l’introduction de l’approche rhinoseptale, popularisée par un chirurgien ORL Oskar Hirsh en 1910 [29].

Cependant, on doit la renaissance de la chirurgie hypophysaire transsphénoïdale à Gérard Guiot qui importa en France la technique apprise outre-manche chez Norman Dott en 1958. Guiot fut à l’origine de l’usage peropératoire de la fluoroscopie [28]. IL avait acquis une expérience considérable avec plus de 1000 interventions chirurgicales hypophysaires. En 1963, Gerard Guiot appliquait déjà l’endoscopie à la chirurgie crânienne en générale et à la chirurgie hypophysaire en particulier. Ancien élève de Guiot, Jules Hardy révolutionna la chirurgie hypophysaire en développant l’utilisation du microscope opératoire et en mettant au point une instrumentation microchirurgicale dédiée, toujours d’actualité [28].

C’est seulement en 1992 que JANKOWSKI et al rapportent trois cas d’adénomes hypophysaires traités par voie transsphénoïdale exclusivement sous endoscope. JHO et CARREAU à Pittsburg décrivent la technique en 1996 à travers une série de 50 patients, ils seront suivis par CAPPABIANCA en Italie en 1997.

DONNEES FONDAMENTALES 

Rappels anatomiques 

Embryologie

L’hypophyse est constituée par deux lobes, l’adénohypophyse et la neurohypophyse. L’ébauche glandulaire appelée l’adénohypophyse apparaît vers 28 jours, sous la forme d’un épaississement focal de l’épithélium ectodermique provenant de la cavité buccale primitive : le stomodeum, situé en avant de la membrane bucco-pharyngien (stade 1). Cette ébauche se développe au contact immédiat du plancher du diencéphale. L’ébauche initialement plane s’invagine vers 32 jours, formant un diverticule (la poche de Rathke), qui s’enfonce dans le mésenchyme situé juste en avant de l’ébauche nerveuse. La poche de Rathke s’allonge aux alentours de 49 jours et ne reste rattachée au stomodeum que par le pédicule pharyngo hypophysaire, qui se résorbera (stade 2). Après le 3ème mois (stade 3 et 4) les cellules de la face antérieure de la poche prolifèrent pour former le lobe antérieur (Pars distalis) de l’hypophyse, la face postérieure forme le lobe intermédiaire (Pars intermedia), alors qu’une extension vers le haut constitue le lobe tubéral (Pars tuberalis), qui va entourer la tige pituitaire.

L’ébauche nerveuse ou lobe postérieur de l’hypophyse provient d’une évagination ventrale du plancher du neuroépithélium du diencéphale vers 38 jours (stade 1). Cette dépression, appelée l’infundibulum, s’enfonce dans le mésenchyme sous-jacent à la rencontre de la poche de Rathke (stade 2). L’infundibulum va former un diverticule qui s’épaissit, il s’agit du lobe postérieur de l’hypophyse (neurohypophyse), qui va s’accoler à la face postérieure de la poche de Rathke (stade 3 et 4). Ce lobe reste rattaché au diencéphale par la tige pituitaire. Au début de la période fœtale, la neurohypophyse va être colonisée par les axones en provenance de l’hypothalamus et formera l’axe hypothalmo-hypophysaire, vecteur d’une neurosécrétion d’hormones dans le sang [46,50].

Anatomie descriptive 

La loge hypophysaire (le contenant) 

Creusée dans la portion antérieure et médiane de l’étage moyen de la base du crâne, dans la selle turcique, la loge hypophysaire présente six faces : inférieure, antérieure, postérieure, supérieure et latérales .

Face inférieure
C’est le plancher de la selle turcique, fortement concave dans le sens antéro postérieur. Elle présente en avant deux reliefs transversaux : le sillon du sinus coronaire antérieur et la crête synostotique renflée latéralement par les apophyses clinoïdes moyennes souvent inapparentes.

Face antérieure
Oblique en bas et en arrière, elle présente d’avant en arrière :
✔ La gouttière optique qui répond au chiasma optique et se poursuit latéralement par les deux trous optiques.
✔ Le tubercule de la selle. Aux angles latéraux de cette face, se trouvent les apophyses clinoïdes antérieures qui donnent insertion à la petite circonférence de la tente du cervelet.

Face postérieure
Elle est constituée par la lame quadrilatère du sphénoïde (Dorsum Sellae). Aux angles latéraux de son bord supérieur se trouvent les apophyses clinoïdes postérieures qui donnent insertion à la grande circonférence de la tente du cervelet.

Face supérieure
Elle est fermée en haut par le diaphragme de la selle tendue horizontalement entre le bord postérieur de la gouttière optique en avant, le bord supérieur de la lame quadrilatère en arrière et la petite circonférence de la tente du cervelet latéralement. Cette tente est perforée en son centre pour laisser passer la tige pituitaire.

Faces latérales
Elles sont dure-mériennes, unissent la tente de l’hypophyse aux bords latéraux de la selle turcique, et constituent la paroi médiale du sinus caverneux.

Contenu de la loge : l’hypophyse 

Ovoïde et médiane, appendue à la tige pituitaire, l’hypophyse est logée dans la selle turcique, rattachée à ses parois par des tractus fibreux. De teinte grisâtre, elle a la forme d’un pois-chiche pesant en moyenne 0,50g et mesure environ 8mm dans le sens sagittal, 15mm dans le sens transversal et 6mm dans le sens vertical. La glande hypophysaire est constituée de deux parties : un lobe antérieur (adéno hypophyse) de couleur rougeâtre, formé de tissu glandulaire et un lobe postérieur (neuro-hypophyse) de couleur blanc-jaunâtre, formé de tissu nerveux et rattaché au plancher du troisième ventricule par la tige pituitaire .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. HISTOIRE DE LA CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE
II-DONNEES FONDAMENTALES
II. 1. Rappels anatomiques
II. 1. 1. Embryologie
II. 1. 2. Anatomie descriptive
II. 1. 2. 1. La loge hypophysaire
II. 1. 2. 2. Face inférieure
II. 1. 2. 3. Face antérieure
II. 1. 2. 4. Face postérieure
II. 1. 2. 5. Face supérieure
II. 1. 2. 6. Faces latérales
II. 1. 3. Contenu de la loge : l’hypophyse
II. 1. 3- Rapports
II. 1. 3. 1. Rapports de la loge
II. 1. 3.1. 1. Rapports inférieurs
II. 1. 3.1. 2. Rapports antérieurs
II. 1. 3.1. 3. Rapports postérieurs
II. 1. 3.1. 4. Rapports supérieurs
II. 1. 4. Vascularisation
II. 1. 5. Anatomie des fosses nasales
II. 1. 5. 1. Constitution des fosses nasales
II.2 -Fonction hormonale de l’hypophyse
II. 2. 1. Hormones secrétées par l’adénohypophyse et leurs fonctions
II.2.2-Hormones fabriquées par la neurohypophyse et leurs fonctions
II. 3. Physiopathologie-etiopathogeniE
II. 4. Classification
II. 4. 1. Classification histologique et immunocytochimique
II. 4. 2. Classification radiologique
II. 4. 2. 1. Selon la taille
II. 4. 2. 3. Selon l’extension
II. 4. 3. Classification endocrinienne
III. DIAGNOSTIC
III. 1. Diagnostic positif
III. 1. 1. Présentation clinique
III. 1. 1. 1. Le syndrome tumoral
III. 1. 1. 2. Le syndrome endocrinien
III. 1. 2. Examens complémentaires
III. 1. 2. 1. Imagerie
III.1. 2. 2. Bilan hormonal
III. 1. 2. 3. Le bilan ophtalmologique : étude de l’acuité visuelle, fond d’œil et champ visuel
III. 2. Diagnostic différentiel
III. 2. 1. Le gliome opto-chiasmatique
III. 2. 2. Le craniopharyngiome intra-sellaire à expansion supra-sellaire
III. 2. 3. Les méningiomes
III. 2. 4. Autres
IV. LE TRAITEMENT
IV.1. Buts
IV. 2. Moyens
IV.2. 1. Médicaments
IV-2-2. Radiothérapie
IV.2.3. Chirurgie
IV. 2. 3.1. Les Voies d’abord
IV. 2. 3.1. 1. Abord endonasal pur sous endoscopie
IV. 2. 3. 2. Les complications de la voie transsphénoïdale
IV. 3. Les Indications
V. PRONOSTIC ET RESULTATS
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I. 1. Patients
I. 2. Méthodologies
I. 2. 1. Cadre d’étude
I. 2. 2. Type d’étude
I. 2. 3. Critère d’inclusion
I. 2. 4. Fiche d’enquête
I. 2. 6. Le matériel utilisé pour la chirurgie
I. 2. 7. Technique opératoire
A : reconstruction du plancher sellaire avec fragments osseux B :aposition de graisse abdominal au niveau du plancher sellaire
I. 3. Limites de l’étude
I. 4. Exploration des données
II. RESULTATS
II. 1. Aspects Epidémiologiques
II. 2. Aspects cliniques et paracliniques
II. 2. 1. Données cliniques
II. 2. 1. 1. Délai de consultation
II. 2. 1. 2. Motifs de consultation
II. 2. 1. 3. Signes cliniques
II. 2. 1. 4. Bilan ophtalmologique
II. 2. 2. Para clinique
a-Biologie
b- Imagerie
II-3. Aspects Thérapeutiques
II-3.1-Médical
II-3.2-Chirurgical
II-4. Résultats histologiques
III. DISCUSSION
III-1-Epidémiologie
III.2-Clinique
III.3-Imagerie
III-4-Traitement
III-5-Les récurrences et les adénomes hypophysaires
III-6-Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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