Histoire de la chirurgie de l´hypospadias

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Racine du pénis

La racine du pénis est la portion fixée. Elle est située dans l’espace superficiel du périnée, au-dessus du scrotum. Elle comprend les deux piliers et le bulbe du pénis qui sont tous les trois des masses de tissu érectile [20,27].
➢ Les piliers du pénis
Ils représentent les parties postérieures des corps caverneux (figure 8). Chaque pilier se fixe sur une branche ischio-pubienne, en avant de la tubérosité ischiatique, et sur la membrane périnéale ou fascia inférieur du diaphragme uro-génital [27].
➢ Le bulbe du pénis
Il représente la partie postérieure du corps spongieux (figure 8). Il est piriforme et médian. Il se fixe sur la face inférieure de la membrane périnéale. Il est couvert du muscle bulbo-spongieux.
Il est traversé sur sa face profonde, à 1 ou 2 cm de son extrémité postérieure par l’urètre ; et plus latéralement, par les conduits des glandes bulbo-urétrales [27].

Corps du pénis

Le corps du pénis est libre, c’est la partie mobile, elle est recouverte de peau. La face dorsale du pénis est la face qui regarde en avant quand l’organe est flasque et en haut et en arrière quand il est en érection. La face urétrale regarde dans la direction opposée. Le corps du pénis contient les deux corps caverneux, continuation des piliers, et le corps spongieux impair qui est la continuation du bulbe (figure 8,9) [20].
➢ Les corps caverneux
Ce sont des formations paires et symétriques. Ils ont la forme de cylindres juxtaposés de part et d’autre de la ligne médiane. Parcourant le pénis dans son ensemble, ils délimitent :
– Une gouttière supérieure où cheminent la veine dorsale profonde du pénis, les artères et nerfs dorsaux du pénis ;
– Une gouttière inférieure (urétrale), plus large et plus profonde, comblée par le corps spongieux et par l’urètre.
Ils se terminent en pointes émoussées recouvertes par le gland du pénis [5].
➢ Le corps spongieux
Formation impaire et médiane, il chemine dans la gouttière inférieure formée par les corps caverneux. De forme cylindrique, il engaine l’urètre.
– Dorsalement, il se dilate pour former le bulbe du pénis ;
– Ventralement il forme le gland. À ce niveau, une formation fibreuse engaine l’urètre [5].

Gland du pénis

Le gland est l’extrémité libre du pénis, il est conique, lisse et recouvert du prépuce (figure 10).
– Sa base forme un bourrelet circulaire, plus saillant au niveau du dos du pénis, la couronne du gland. Celle-ci est séparée de l’insertion du prépuce par un sillon circulaire, le col du gland.
– Son apex est percé par une fente sagittale, l’ostium externe de l’urètre (ou méat urétral).
– Sa face dorsale est convexe et étendue.
– Sa face urétrale est scindée sur le plan sagittal par un sillon médian unissant le col du gland et l’ostium urétral externe ; il donne insertion au frein du prépuce [27].

Les enveloppes du pénis

Les organes érectiles sont entourés par quatre tuniques qui sont, de la superficie à la profondeur : la peau, le dartos pénien, une couche celluleuse et une enveloppe fibro-élastique
➢ La peau
La peau pénienne est fine, mobile, sur le corps du pénis, mais adhérente au niveau du gland. Elle est pigmentée, glabre et présente à sa partie inférieure un raphé médian en continuité avec celui des bourses. Ce raphé correspond à la zone de fermeture du cloaque et de la gouttière urétrale [7].
➢ Le prépuce
La peau du pénis se replie sur elle-même à son extrémité antérieure pour former le prépuce qui recouvre le gland dans sa presque totalité. Le feuillet interne du prépuce se réunit avec l’épithélium du gland au niveau du sillon balano-préputial pour se poursuivre avec la muqueuse urétrale au niveau du méat. Le frein du prépuce est un repli cutané situé à la face inférieure du gland unissant sa face interne au raphé cutané pénien [7].
➢ Le dartos pénien
Le dartos pénien ou fascia superficiel du pénis est une couche de fibres musculaires lisses doublant en profondeur la peau pénienne. Le dartos pénien se continue avec le dartos périnéal et scrotal [7].
➢ Le tissu cellulaire sous cutané
Cette lame conjonctive lâche est responsable de la grande mobilité de la peau pénienne. Elle est en continuité avec le tissu cellulaire sous-cutané périnéal [7].
➢ Le fascia profond du pénis (fascia de Buck)
C’est une enveloppe fibro-élastique formant une gaine commune aux corps caverneux et au corps spongieux qui recouvre les vaisseaux profonds du pénis.
Elle se continue en arrière avec l’aponévrose superficielle du périnée et en haut avec le fascia superficialis de la région hypogastrique de l’abdomen. Le fascia pénis est en relation étroite avec les ligaments suspenseurs du pénis qui engainent la verge [7].

Vascularisation du pénis [27]

➢ Les artères
Les artères profondes
Elles proviennent toutes de l’artère pudendale interne (figure 11) et sont destinées aux corps érectiles.
L’artère profonde du pénis parcourt l’axe d’un corps caverneux. Elle donne :
– les artères hélicines qui s’ouvrent dans les sinus caverneux ;
– des capillaires nourriciers pour les trabécules caverneuses ;
– et des anastomoses artério-veineuses qui rejoignent les veines émissaires. L’artère bulbaire est destinée au bulbe spongieux.
L’artère urétrale vascularise l’urètre spongieux et la partie antérieure du corps spongieux.
Les artères dorsales du pénis parcourent le dos du pénis de chaque côté de la veine dorsale profonde du pénis.
Elles s’anastomosent au niveau du col du gland et forment un cercle artériel d’où partent des rameaux pour le gland, le prépuce et le frein du prépuce.
– Elles donnent des artères circonflexes du pénis pour le corps caverneux et le corps spongieux. Ces dernières contournent le corps caverneux pour atteindre le corps spongieux.
Les artères superficielles
Elles proviennent des artères pudendales externes, branches de l’artère fémorale. Elles sont destinées à la peau du pénis.
➢ Les veines
Les veines des corps érectiles
Les veines caverneuses sont drainées par des veines émissaires soit dans les veines circonflexes, qui rejoignent la veine dorsale profonde du pénis, soit dans les veines bulbaires, soit directement dans les veines pudendales internes.
– La veine dorsale profonde du pénis (figure 12) draine le gland et la partie libre des corps caverneux. Elle parcourt le dos du pénis sous le fascia profond du pénis.
Elle possède une vingtaine de valvules.
Elle passe dans le hiatus infra-pubien, limitée par les ligaments arqués du pubis et transverse du périnée, pour rejoindre les veines pudendales internes droites et gauches ; ces veines se drainent aussi dans le plexus rétro pubien.
– Les racines des corps caverneux se drainent directement dans le plexus veineux rétro pubien ou dans les veines pudendales internes.
– Le corps spongieux est drainé par les veines circonflexes dans la veine dorsale profonde du pénis et par les veines bulbaires dans une veine pudendale interne.
Les plans cutanés
Se drainent dans la veine dorsale superficielle du pénis qui se bifurque pour rejoindre les veines pudendales externes, affluentes des grandes veines saphènes.

Lymphatiques [27]

La peau du pénis se draine vers les lymphonoeuds inguinaux médiaux superficiels.
Le gland et le corps du pénis se drainent selon deux voies :
– La voie présymphysaire rejoint les lymphonoeuds inguinaux profonds ;
– La voie infrasymphysaire rejoint les lymphonoeuds obturateurs et interiliaques. La racine du pénis se draine dans les lymphonoeuds iliaques internes, en longeant l’artère pudendale interne.

Innervation du pénis [27]

➢ L’innervation somatique
Elle est assurée par :
– Le nerf dorsal du pénis et le nerf périnéal, branches du nerf pudendal.
– Les nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral, pour le mont du pubis et la peau voisine du pénis.
➢ L’innervation autonome
Les nerfs proviennent essentiellement des nerfs caverneux, branches du plexus hypogastrique inférieur.
Ces nerfs côtoient successivement les faces postéro-latérales des glandes séminales, la face latérale de la prostate, les bords latéraux de l’urètre membranacé et le bord antérieur du bulbe. Ils se divisent et pénètrent les corps caverneux et spongieux en même temps que les artères caverneuses et bulbo-urétrales.

Anatomie de l’urètre

L’urètre (figure 13) est un canal excréteur assurant chez l’homme une double fonction : drainer l’urine provenant de la vessie au cours de la miction, et recevoir les sécrétions issues des glandes prostatiques, des conduits éjaculateurs et des glandes bulbo-urétrales au cours de l’éjaculation.
Il est formé d’une membrane muqueuse et d’une tunique musculaire.
L’urètre masculin s’étend du col vésical (ostium urétral interne) à l’extrémité du pénis au niveau du gland (ostium urétral externe). Il traverse successivement la prostate (urètre prostatique), le diaphragme urogénital (urètre membraneux) et le corps spongieux (urètre spongieux) [8].

Partie membranacée

La portion membraneuse de l’urètre se dirige en bas et en avant depuis le sommet de la prostate jusqu’au bulbe du pénis, et traverse les deux diaphragmes pelvien et uro-génital. C’est la plus courte portion de l’urètre et, mis à part son ouverture externe de l’organe, c’est la partie la plus étroite et la moins dilatable. L’urètre membraneux mesure de 1 à 2 cm de long ; il est situé à environ 2.5 cm en arrière du bord inférieur de la symphyse pubienne.
A l’intérieur du diaphragme uro-génital, il est entouré du sphincter de l’urètre. Immédiatement au-dessus de ce diaphragme, sa paroi postérieure vient au contact du bulbe du pénis alors que sa paroi antérieure n’est recouverte par le bulbe qu’après une courte distance (figure 15). A son entrée dans le bulbe, l’urètre change de direction presque à angle droit et se dirige en avant. Il est plus large et ses parois sont plus minces juste au-dessous du diaphragme uro-génital. Lorsque l’urètre est vide, la muqueuse de la partie membraneuse est plissée dans le sens longitudinal [20].

Partie spongieuse

La portion spongieuse de l’urètre est située dans le corps spongieux. Elle traverse le bulbe, le corps et le gland du pénis. Dans la première partie de son trajet, l’urètre spongieux possède une position fixe et presque rectiligne. Lorsque la lumière est fermée, elle se présente sous la forme d’une fente sagittale dans le gland et d’une fente transversale dans le reste de la partie spongieuse. La lumière du canal est légèrement plus large dans le bulbe (fosse intra-bulbaire). Elle est également plus large dans le gland, où la portion dilatée porte le nom de fosse naviculaire (figure 16).
Les minuscules ouvertures des conduits des glandes bulbo-urétrales sont situées sur la paroi inférieure de l’urètre, juste après le début de la portion spongieuse. Les lacunes urétrales sont de petites dépressions creusées dans les parois et normalement dirigées vers le méat urétral [20].

La vascularisation de l’urètre [27]

➢ Les artères
Ils proviennent :
– pour la prostatique, des branches vésico-prostatiques des artères vésicales inférieures ;
– pour la partie membranacée, des artères rectales moyennes et vésicales inférieures ;
– pour la partie spongieuse, de l’artère du bulbe du pénis et des artères profonde et dorsale du pénis.
➢ Les veines
Ils se drainent dans les veines du pénis et les plexus veineux prostatiques.

Les lymphatiques de l’urètre [27]

Ils se mêlent pour la partie prostatique à ceux de la prostate.
Pour la partie membranacée, ils rejoignent les lymphonoeuds iliaques externes, et pour la partie spongieuse, les lymphonoeuds inguinaux et iliaques externes.

L’innervation de l’urètre [27]

Ils proviennent des branches du plexus hypogastrique inférieur :
– les parties prostatique et membranacée sont innervées par les nerfs prostatiques ;
– et la partie spongieuse, par les petits nerfs caverneux du pénis.

ETHIOPATHOGENIE

L’étiologie des hypospadias est encore inconnue. Les causes suspectées sont
multiples avec un rôle prédominant de l’action des androgènes au cours des
premières semaines de vie intra-utérine.
On retient comme étiologie :
• un déficit endocrinien par insuffisance de sécrétions ou de récepteurs. Les androgènes sont en effet largement impliqués dans la formation de la face ventrale de la verge ;
• des facteurs génétiques sont mis en avant, suite à l’observation de cas familiaux dans 5 à 10 % de patients porteurs d’un hypospadias. Les anomalies génétiques pouvant aboutir à un hypospadias sont variées et peuvent concerner aussi bien les cascades enzymatiques hormonales que les facteurs de croissance responsables de la formation de l’urètre pénien ;
• une ischémie est suspectée devant la fréquence des hypospadias chez les enfants hypotrophes. On note également une augmentation de fréquence dans les grossesses gémellaires et souvent le plus petit des jumeaux est touché ;
• l’environnement : les individus sont de plus en plus souvent en contact avec des substances œstrogène-like expliquant l’augmentation de fréquence de cette anomalie [37].

ANATOMOPATHOLOGIE

L’anatomie du pénis hypospade est similaire à celle du pénis normal, sauf sur la face ventrale où le prépuce avorté et l’urètre spongieux sont déficients. L’analyse histologique a montré que la plaque urétrale dans l’hypospadias est bien vascularisée, avec les sinusoïdes de l’urètre spongieux avorté, et sans cicatrice tissulaire [4].
L’hypospade peut se définir comme une hypoplasie des tissus formant la face ventrale du pénis, c’est-à-dire une immaturité des tissus situés à la face inférieure de la verge en aval de la division du corps spongieux (figure 17). Trois anomalies sont classiquement associées aux hypospadias :
• un abouchement ectopique du méat urétral sur la face ventrale du pénis ;
• une coudure ventrale du pénis ou chordée fait référence à l’existence d’une incurvation ventrale du pénis et ;
• un prépuce en tablier de sapeur caractérisé par un excès de peau à la face dorsale du pénis auquel correspond une hypoplasie du tissu cutané à la face ventrale [12].
Par ailleurs, un méat hypospade peut s’observer avec un prépuce normal et une coudure peut être isolée, sans ectopie du méat urétral, mais elle est alors souvent associée à une hypoplasie du corps spongieux.
Anatomiquement, un pénis dit hypospades présente de l’extrémité à la racine de la verge les malformations suivantes :
• un gland ouvert à sa partie ventrale ;
• une portion d’urètre manquante de longueur variable remplacée par une gouttière muqueuse posée sur la face ventrale des corps caverneux à laquelle elle adhère ;
• un urètre non entouré de corps spongieux et souvent recouvert d’une peau fine très adhérente ;
• une division du corps spongieux toujours située en arrière du méat ectopique (et parfois à plusieurs cm en arrière du méat) en deux piliers épais qui s’étendent latéralement en éventail jusqu’à la base du gland. Cette division du corps spongieux est souvent soulignée sur la peau de la face ventrale par un relief cutané [48].
En arrière de celle-ci, toutes les structures participant à la formation de la face ventrale du pénis sont normales.
La division du corps spongieux marque donc le début proximal de la malformation. Le sommet du triangle ainsi formé correspond au point de division du corps spongieux, les deux côtés correspondent aux deux piliers de corps spongieux hypoplasique et le gland représente la base. Ce triangle peut être délimité simplement en traçant de chaque côté une ligne le long de la jonction cutanéo-muqueuse préputiale. L’intersection des deux lignes correspond à la division du corps spongieux.
La coudure est la conséquence directe de l’hypoplasie des tissus situés dans le triangle sus-décrit. Dans la majorité des cas, la coudure relève d’une adhérence de la peau ventrale hypoplasique aux structures sous-jacentes (essentiellement l’urètre). La division du corps spongieux en deux piliers et l’adhérence de la gouttière urétrale à la face ventrale des corps caverneux représentent les autres facteurs responsables de la coudure. Ce n’est que dans de rares cas que la coudure relève d’une asymétrie des corps caverneux [48].

CLASSIFICATION

La classification de l’hypospadias a évolué au fil du temps (figure 18). Kauffman en 1886, avait proposé une classification qui avait le mérite d’être simple classant ainsi l’hypospadias en 1er degré (balanique) 2 e degré (pénien) et 3e degré (proximal). Browne, en 1936, avait développé une classification plus explicite, qui se basait sur la position du méat hypospade (figure 19). Depuis lors plusieurs classifications de l’hypospadias ont vu le jour. Il s’agit, pour la plupart, de classifications anatomiques ne prenant en compte que la position anatomique du méat hypospade (Smith en 1938, Sehaefer et Erbes en 1950).
L’inconvénient majeur de ces classifications anatomiques, c’est qu’elles ne prennent pas en considération le degré de coudure de la verge ni la morphologie du prépuce, du gland ou la qualité de la plaque urétrale qui sont des éléments importants dans la prise de décision par rapport à la technique utilisée, avec des répercussions considérables sur la qualité de la réparation et des résultats.
Ainsi, la sévérité de l’hypospadias ne peut être appréciée par la seule localisation du méat urétral lors de la première consultation. De ce fait, en per-opératoire, après correction de la coudure de la verge, le méat hypospade a tendance à reculer, pouvant ainsi modifier la technique d’urétroplastie initialement retenue [23].

ASPECTS THERAPEUTIQUES

Histoire de la chirurgie de l´hypospadias

C’est au 19e siècle que les grands principes de la chirurgie de la verge hypospade ont été décrits par Mettauer aux États-Unis, Beck et Thiersch en Allemagne puis Duplay en France, ce n’est qu’à la fin du 20e siècle que la compréhension de l’anatomie de la verge hypospade a permis la description de techniques modernes mieux adaptées. En effet, la substitution de l’urètre manquant par l’utilisation de différents tissus au cours du 20e siècle, comme la peau du scrotum, les greffons libres de la peau ou la muqueuse vésicale, s’est soldée par des résultats peu satisfaisants et un nombre d’interventions chirurgicales inacceptable.
Les techniques en plusieurs temps comme la technique de Leveuf-Petit-Cendron ont connu leur heure de gloire dans les années 1970. Bien que certaines de ces interventions soient encore utilisées dans des cas particuliers, elles ont le plus souvent laissé la place dans les unités d’urologie pédiatrique aux techniques en un temps.
Outre Mathieu en 1932 qui a décrit une technique toujours utilisée de nos jours, ce sont essentiellement Asopa , Duckett , Snyder et Mollard qui, dans les années 1980, ont remis à l’ordre du jour et modernisé les principes de cette chirurgie et le concept de gouttière urétrale qui représente la base de cette chirurgie. L’emploi de lambeaux de peau préputiale vascularisée ou de muqueuse libre (buccale) amarrés sur la gouttière urétrale a radicalement changé l’approche chirurgicale de l’hypospadias. Enfin, l’approche uro-endocrinienne de cette malformation permet de mieux cerner l’étiologie et, dans certains cas, par le traitement hormonal préopératoire, de mieux préparer la cicatrisation de ces verges opérées [49].

Chirurgie de l’hypospadias

La chirurgie de l’hypospadias est une chirurgie difficile dont les enjeux sont nombreux : urologiques, sexuels, psychologiques et esthétiques. Plus de 200 techniques ont été décrites bien qu’une dizaine d’entre elles s’imposent. Ainsi les progrès des techniques opératoires font que tous les hypospadias doivent actuellement être reconstruit, même les formes mineures.
Les objectifs sont nombreux et parfois contradictoires, il faut donner à la verge un aspect le plus proche de la norme pour lui permettre de remplir son rôle dans la physiologie mictionnelle et de la reproduction. Ces objectifs doivent être atteints en une seule intervention au prix d’une hospitalisation réduite et chez des enfants suffisamment jeunes pour oublier le traumatisme de l’intervention [36].
La chirurgie de l’hypospade est basée sur 3 grands principes.

Correction de la courbure [49]

Le déshabillage complet de la verge permet habituellement de corriger la courbure pénienne car il libère les adhérences cutanées entre le fourreau et les éléments sous-jacents (essentiellement l’urètre hypoplasique). Une fois la libération cutanée faite et lorsqu’un doute persiste, l’épreuve d’érection provoquée (figure 21) permet de juger s’il est nécessaire de poursuivre la correction de la courbure par d’autres manœuvres chirurgicales.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS
1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
1.1. Facteurs génétiques et hormonaux du développement sexuel
1.2. Stade indifférencié
1.3. Stade de différenciation sexuelle
1.4. Hypospadias : embryogenèse
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1 Anatomie du pénis
2.1.1. Racine du pénis
2.1.2. Corps du pénis
2.1.3. Gland du pénis
2.1.4. Les enveloppes du pénis
2.1.5. Vascularisation du pénis
2.1.6. Lymphatiques
2.1.7. Innervation du pénis
2.2. Anatomie de l’urètre
2.2.1. Partie prostatique
2.2.2. Partie membranacée
2.2.3. Partie spongieuse
2.2.4. La vascularisation de l’urètre
2.2.5. Les lymphatiques de l’urètre
2.2.6. L’innervation de l’urètre
II. ETHIOPATHOGENIE
IV. CLASSIFICATION
V. ASPECTS CLINIQUES
1. Circonstances de découverte
2. Examen clinique
3. Examen paraclinique
3.1. Explorations biologiques
3.2. Exploration cytogénétique
3.3. Exploration morphologique
VI. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. Histoire de la chirurgie de l´hypospadias
2. Chirurgie de l’hypospadias
2.1. Correction de la courbure
2.2. Urétroplastie
2.3. Couverture de la verge
VII. COMPLICATIONS
1. Les complications peropératoires
1.1. Le saignement
1.2. La lésion de l’urètre natif
1.3. L’altération des corps caverneux
2. Les complications postopératoires précoces
2.1. Les complications générées par les sondes
2.2. Les hématomes et les œdèmes
2.3. L’infection
2.4. Les érections douloureuses
2.5. La nécrose des tissus superficiels
3. Les complications postopératoires tardives
3.2. Les sténoses de l’urètre reconstruit
3.3. Persistance de la coudure
3.4. Mauvais résultats cosmétiques
3.5. Les urétrocèles
3.6. L’ectropion muqueux
3.7. Balanitis xérotica obliterans (lichen scléro-atrophique)
3.8. Poils et lithiase urétrale
3.9. Rétractions du méat ou déhiscences glanulaires
3.10. Les désastres
3.11. Les complications psychologiques
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
1. Hôpital militaire de Ouakam
2. Hôpital Aristide Le Dantec
II. MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
1.1. Supports utilisés
1.2. Critères d’inclusion
1.3. Critères de non inclusion
2. Méthodologie
2.1. Type et la période d’étude
2.2. Paramètres étudiés
2.3. Critères de jugement
2.4. Saisie et analyse statistique des données
III. RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.2. Répartition des patients selon les antécédents de cures d’hypospadias
1.3. Répartition des patients selon les antécédents familiaux d’hypospadias
1.4. Répartition des patients selon les circonstances de découverte
1.5. Répartition des patients selon le retard de prise en charge
2. Données cliniques
2.1. Répartition des patients selon le type anatomique d’hypospadias
2.2. Répartition des patients selon la classification de Duckett
2.3. Répartition des patients selon les anomalies associées
2.4. Répartition des patients selon les affections associées
3. Données paracliniques
4. Données thérapeutiques
4.1. Répartition des patients selon la technique de redressement
4.2. Répartition des patients selon la technique d’urétroplastie
4.3. Répartition des patients selon la couverture de la verge
4.4. Répartition des patients selon le type de drainage urinaire
4.5. Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation
5. Données évolutives
5.1. Répartition des patients selon les résultats fonctionnels
5.2. Répartition des patients selon les complications
5.3. Répartition des patients selon l’évaluation cosmétique de la verge
5.4. Répartition des patients selon l’évaluation fonctionnelle
5.5. Répartition des patients selon le résultat thérapeutique
5.6. Répartition des résultats thérapeutiques selon le type d’hypospadias
5.7. Répartition des résultats thérapeutiques selon la technique d’urétroplastie
IV. DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
3. Données paracliniques
4. Données thérapeutiques
5. Données évolutives
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

Télécharger le rapport complet