Soutenance mémoire
La hernie est l’issue spontanée, temporaire ou permanente, d’une partie ou de la totalité d’un ou plusieurs viscères, hors des limites de la cavité les contenant normalement [1].
La hernie ombilicale est la conséquence d’un retard ou d’une anomalie de fermeture de l’orifice musculo-aponévrotique ombilical. Elle se présente sous forme d’une tuméfaction plus ou moins volumineuse (d’un à plusieurs centimètres) déplissant l’ombilic et impulsive aux cris, aux pleurs, et aux efforts [2]. Il s’agit d’une pathologie bénigne dont l’évolution spontanée se fait le plus souvent vers la régression complète dans les 4 premières années de la vie. Cette affection semble plus fréquente en pratique pédiatrique de l’Afrique noire
Elle a fait l’objet de plusieurs études à travers le monde :
➤ Aux Etats Unis d’Amérique, Garcia en 2000 a trouvé dans une étude comparative une plus grande fréquence de la hernie ombilicale chez l’enfant noir avec 12% [3].
➤ En Europe Weik et Moove en 2005 estime qu’elle est due a un retard de fermeture de l’anneau ombilical associé à des facteurs favorisants tels que : hypotrophie, hérédité, hyper pression intra abdominale [4].
➤ Au Japon, Kajikawa et al en 2004 ont estimé l’incidence de la hernie ombilicale à 10% des enfants d’âge scolaire [5].
➤ En Afrique :
Au Nigeria, Meir et al en 2001 ont estimé que la hernie ombilicale représente 8,7% de l’ensemble des hernies abdominales au service de chirurgie pédiatrique de « Zaria » avec une mortalité de 0,01% [6]. Au Mali, une étude réalisée par Togo, en 2000 a recensé 210 cas de hernies ombilicales étranglées soit 2,1% des malades reçus au service de chirurgie pédiatrique du CHU GT [7].
La hernie ombilicale (HO) revêt plusieurs aspects cliniques, parmi lesquels les fréquentes douleurs abdominales par engouement ou le dramatique tableau d’occlusion intestinale aigue par étranglement [8].
GENERALITES
Rappel embryologique
C’est pendant la phase de délimitation de l’embryon et de ses annexes que s’effectue le développement de la paroi ombilicale et de l’ombilic. Schématiquement elle comporte deux phases successives : une période embryonnaire avant le 3éme mois de la vie in utero, et une période fœtale .
➤ Phase embryonnaire :
La délimitation de l’embryon se fait à partir d’une ébauche tri-dermique discoïde. Les parties latérales de cette ébauche viennent continuer la paroi ventrale. Cette dernière, largement ouverte à l’anse intestinale primitive, communique avec la vésicule ombilicale par un canal vitellin ; le revêtement ectodermique embryonnaire non organisé se continue avec l’amnios. C’est entre ces deux couches que le mésoderme primitif entoure les viscères et prolonge dans la gelée de Wharton. A ce stade, la cavité cœlomique n’est pas encore formée, et des viscères adhèrent fortement au revêtement ectodermique : ce sont le foie, l’anse intestinale, le canal vitellin, l’allantoïde et l’ouraque. Pendant cette même période l’anse vitelline primitive va s’allonger considérablement en se développant hors de la cavité abdominale. Cette phase est appelée par certains auteurs hernie ombilicale physiologique ; C’est vers la 10eme semaine d’aménorrhée que l’élargissement de la cavité abdominale et la rotation de 270° de l’anse permettront la réintégration complète des éléments extra-abdominaux [9].
➤ Phase fœtale :
Apparait la cavité cœlomique qui divise le mésoderme en deux feuillets : la splanchnopleure (lame viscérale) et la somatopleure (lame pariétale) au sein de laquelle s’organisent les éléments musculaires et vasculo-nerveux de la paroi abdominale. C’est ainsi que se fait progressivement d’avant en arrière, la différenciation, tandis qu’à partir de l’ectoderme la peau et ses annexes prennent leur structure normale. Ainsi se constitue l’anneau ombilical et les différents plans pariétaux se continuant brusquement avec les éléments du cordon ombilical qui conservent leur structure embryonnaire.
Rappel anatomique
Avant la naissance, l’ombilic est l’orifice par où passent les éléments du cordon ombilical (tige conjonctivo-vasculaire qui relie le fœtus à sa mère). Après la naissance, cette région est une cicatrice cupuliforme résultant de la chute du cordon ombilical.
Situation
Il siège sur la ligne médiane antérieure un peu en dessous de son milieu. Par rapport au plan aponévrotique il est situé à la partie inférieure du segment élargi de la ligne blanche. Par rapport au squelette il se projette à la hauteur du promontoire.
Configuration externe
L’ombilic se présente sous forme de dépression de 10-15 mm de diamètre dont la limite est formée par un bourrelet ombilical. Au centre se trouve un noyau fibreux : c’est le tubercule ombilical, qui est séparé du bourrelet par le sillon ombilical [10]. A noter que cette morphologie normale peut être modifiée au cours de la grossesse, d’une importante ascite, ou d’une hernie ombilicale.
Structure :
La région ombilicale est constituée par trois éléments :
– Un anneau ombilical ;
– Un fascia ombilicalis et le péritoine qui forment les plans rétroaponévrotiques ;
– Des plans superficiels.
Anneau ombilical :
Arrondi et elliptique, il est creusé dans la ligne blanche obturée normalement par un tissu cicatriciel. Sur son pourtour à sa face profonde se fixent quatre cordons fibreux:
.En haut : la veine ombilicale ou ligament rond du foie.
.En bas, sur la ligne médiane : l’ouraque réunissant l’ombilic à la vessie.
.Latéralement : les deux artères ombilicales oblitérées.
Bien souvent ces cordons fibreux s’effilochent en lacis filamenteux comme le carnage d’une chaise .
Les plans rétro-aponévrotiques
Constitués par le fascia ombilicalis et le péritoine.
• Le fascia ombilicalis :
En réalité il n’est qu’un simple épaississement du fascia transversalis, formant une bande quadrilatère à bords imprécis, situé à la face postérieure de l’anneau ombilical; mais son bord inférieur peut rester sus-jacente disposition qui favorise la hernie ombilicale [11].
• Le péritoine pariétal :
Il s’étale sur la face postérieure des différents éléments et adhère généralement à la face postérieure de l’orifice ombilical.
Les plans superficiels
Les plans comprennent la peau et le tissus cellulaire sous cutané où cheminent les vaisseaux et nerfs : le cercle artériel de lignerolles [10].
• Les vaisseaux et nerfs :
Au niveau de l’ombilic cheminent quelques branches de l’artère épigastriques, des veines affluentes de la veine ombilic-xiphoïdienne et quelques rameaux des derniers intercostaux. Les lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels et dans les ganglions rétro-cruraux.
Anatomie pathologie et Etiopathogénie
La prématurité, l’existence d’un gros cordon, le petit poids de naissance sont des facteurs favorisants qui sont évoqués dans la hernie ombilicale congénitale [3, 13, 14]. Certains auteurs [12, 13] trouvent que la hernie ombilicale provient du retard de l’oblitération de l’anneau ombilical qui, normalement se ferme deux ou trois mois après la naissance. Cet état de fait est dû à une absence de fusion de la gaine des muscles grands droits, et du fascia ombilicalis. La lésion est une aplasie musculo-aponévrotique localisée. Les mécanismes sont les suivants : Le sac herniaire se fait au dépend du péritoine qui est fixé au pourtour de l’orifice fibreux et ne peut que se distendre sous la pression. Ce péritoine se distend, s’amincit, perd ses qualités de séreuse et va s’accoler aux organes qu’il contient. C’est la hernie à sac de distension [12].
Comme à presque toutes les hernies on lui décrit 3 éléments :
✦ Le collet : il est formé par l’anneau ombilical anormalement distendu.
✦ Le sac herniaire : formé par le péritoine aminci, il adhère intimement au pourtour de l’anneau ombilical.
✦ Le contenu : le contenu peut être le grêle, l’épiploon ou le colon.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
ІІ. Objectifs
1. Général
2. Spécifiques
IIІ. GENERALITES
1. Rappel embryologique
2. Rappel anatomique
3. Classification des hernies ombilicale
4. Clinique
5. Examens complémentaires
6. Diagnostics différentiels
7. Evolution
8. Traitement
ІV. METHODOLOGIE
1. Type d’étude
2. Période d’étude
3. Cadre d’étude
4. Patients
5. Critère d’inclusion
6. Critère de non inclusion
7. Supports des données
8. Méthode
V. RESULTATS
1. Fréquence
2. Données sociodémographique
3. Aspects cliniques diagnostiques
4. Traitement
5. Evolution et suivi
6. Taux de mortalité
7. Etude analytique
8. Evaluation du cout moyen de la prise en charge
VІ. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1. Méthodologie
2. Aspects épidémiologiques
3. Aspects cliniques
4. Complications
5. Traitement
6. Suites opératoires
VIІ. CONCLUSION
1. Conclusion
2. Recommandations
VІІІ. REFERENCES
ANNEXES
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