Soutenance mémoire
Les hernies de l’aine comptent parmi les pathologies chirurgicales les plus fréquentes chez l’enfant (1). C’est une pathologie connue à travers le monde. Il s’agit d’un des motifs les plus fréquents de consultations en chirurgie pédiatrique. Pour comprendre ce qu’est une hernie, il faut savoir que la paroi abdominale se présente comme une gaine musculaire et membraneuse qui enveloppe tout le contenu de l’abdomen. Cette gaine va de la colonne vertébrale à l’ombilic, et du thorax au pubis. Elle est étanche ou presque, car il existe quelques endroits qui laissent passer des vaisseaux ou des canaux organiques ( le canal spermatique par exemple ). Ces zones de passage sont de zones de fragilité. Les hernies correspondent à des éléments du contenu abdominal qui profitent de cette fragilité localisée pour faire éruption sous la peau de l’autre côté de la paroi abdominale (2). La hernie de l’enfant est une hernie congénitale liée à une anomalie de la fermeture du canal peritonéo vaginal. L’ histoire naturelle de la hernie est dominée par le risque d’étranglement qui traduit un conflit entre le contenu herniaire et l’orifice de passage ou collet de la hernie. Il peut révéler une hernie ou compliquer une hernie surveillée ou négligée .
GENERALITES
Définition
La hernie est une extériorisation temporaire de viscère intra-abdominal contenu dans un sac péritonéal, à travers un orifice anatomique ou une paroi abdominale faible . La hernie de l’enfant d’origine malformative, est due à la persistance du canal peritonéo-vaginal, c’est une hernie dite « OBLIQUE EXTERNE » ou « INDIRECTE » (Le doigt explorant le trajet prend une direction en haut, en arrière et en dehors). Sans déficience pariétale, contrairement à la hernie directe chez l’adulte. La hernie inguinale de l’enfant est un défaut d’oblitération de la partie proximale faible du CPV(5).
On distingue :
– La hernie intra-pariétale : qui ne dépasse pas l’orifice inguinal externe
– La hernie funiculaire qui descend dans le cordon
– La hernie testiculaire inguino-scrotale qui descend dans la bourse au contact du testicule. Dans ce cas, il s’agit d’une persistance complète du CPV.
Historique
La hernie de la paroi ventrale de l’abdomen, en particulier les hernies de l’aine sont connues depuis l’aube de l’histoire de la médecine. On les retrouvent dès la civilisation de l’indus et aussi en Egypte dans un papyrus daté de 1500 ans avant Jésus Christ qui témoignerait de la mort par complication herniaire d’Amenophis 1(6). Le premier travail consacré aux hernies date de 1556, présenté par Pierre Franco. Il a fait la description de l’acte chirurgical pour étranglement herniaire. Ambroise Paré avait décrit le traitement par « le point doré » fil d’or liant le sac remplacé par un fil à plomb jusqu’à la fin du 19ème siècle. Au 18ème siècle commence l’étude anatomique du canal inguinal. La diffusion de ces connaissances amène à la fin 19ème siècle des chirurgiens comme Poupart, sir Ashley Cooper, Cloquet aux conceptions actuelles à les approfondir(6). Durant la première partie du 19ème siècle, l’anatomie du canal inguinal est progressivement établie par les travaux successifs de Cooper(7), Hesselbach(8) et Scarpa(9). En 1884, Banks(10) recommande fermement la pratique du bandage externe, quelques années plu tard , Ferguson décrit la ligature haute du canal péritonéal en respectant l’anatomie des parois du canal et le cordon spermatique.
La chirurgie moderne commence avec Bassini (1887). Depuis 1942, Mac Vay et Anson par des nombreuses publications ont remis en honneur la valeur du fascia transversalis et de la solidité du ligament de Cooper(6). A partir de 1950, le principe de l’oblitération haute du processus péritonéal, après dissection des éléments du cordon spermatique, devient unanimement admis chez l’enfant. Plus récemment les procédés prothétiques se sont affirmés avec le progrès des matériaux synthétiques. Le concept de réparation sans tension ou tension free des hernies inguinales diffusé par Lichtenstein (1984) a été décrit dès 1959 par J. Zagdoun. A la troisième millénaire, les techniques utilisées sont le « plug » et la laparoscopie .
EPIDEMIOLOGIE
Selon l’âge et le sexe
La persistance du CPV est très fréquente chez les petits enfants, elle peut être asymptomatique. La prévalence de la hernie inguinale est de 3 à 4%. Elle est plus fréquente chez le prématuré que chez nouveau-né à terme, chez le garçon que chez la fille(3). Elle apparaît dans 1/3 de cas avant l’âge de 1 an(12). La hernie est plus fréquente à droite(60%) qu’à gauche(30%). Elle est bilatérale dans 10% des cas(13). Chez l’homme jeune, on voit toujours une hernie inguinale indirecte ou oblique externe, tandis que chez les hommes âgés, obèses ou amaigris, on rencontre souvent une hernie inguinale directe.
Selon les causes
La principale cause d’apparition des hernies inguinales chez l’enfant est la persistance de la perméabilité du CPV.
EMBRYOLOGIE
L’embryologie du canal péritonéo-inguinal est anatomiquement complexe. Elle se développe vers la fin du deuxième mois de la vie intra-utérine jusqu’au septième du développement intra-utérin, et présente deux fossettes péritonéales, des fossettes vaginales(14). Chez le garçon, le diverticule qu’est un canal péritonéo-vaginal forme à son extrémité inférieure la vaginale du testicule. Chez la fille, ce canal au niveau de la grande lèvre constitue le canal de Nück. Il suit le ligament rond entre la grande lèvre et l’annexe. LesLes testicules migrent de la région lombaire, vers la bourse. La migration du testicule de la région inguinale au fond des bourse se fait en suivant une dépression péritonéale, un diverticule, appelé canal péritonéovaginal(14)(15). Dans le cas, où lela canal péritonéal reste béant, les anses intestinales s’y engagentet descendent presque dans le scrotum donnant naissance à une hernie inguinale congénitale .
ANATOMIE
On étudie généralement le canal inguinal pour mieux comprendre la malformation congénitale ou acquise de la hernie inguinale. D’après J. Cloquet et Ruchet, ce canal est de 4 mm à 5 mm plus long chez la femme que chez l’homme. Sa longueur est environ 5 cm et demi. Il présente deux orifices, quatre parois et un contenu.
L’orifice
On distingue deux orifices :
– L’orifice cutané ou superficiel ou encore l’anneau inguinal
– L’orifice péritonéal ou profond.
L’orifice superficiel
Cet orifice est situé à la pente latérale du pubis, en avant du muscle droit. Il est de forme ovalaire. Son diamètre est aux environs de 2 cm et demi à 3 cm. Il est limité :
– en dedans par le pilier interne ou supérieur, qui s’insère par quelques fibres allant vers une formation du ligament antérieur de la symphyse pubienne,
– en dehors par des fibres aponévrotiques minces qui décrivent des courbes concaves en bas et en dedans donnant des fibres inter-colonnaires ou fibres en sautoir. Elles préviennent l’écartement des deux piliers interne et externe.
– En bas par l’espace qui sépare l’angle de l’épine du pubis et par le ligament de Colles, ou pilier postérieur qui y s’insère. L’aponévrose de l’enveloppe du muscle grand oblique se jettejétè sur le cordon, qu’elle accompagne jusqu’au fond des bourses où elle constitue la tunique celluleuse.
L’orifice profond
Cet orifice est situé au milieu d’une ligne qui va directement de l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis, à 2 cm au-dessus de l’arcade fémorale. Le fascia transversalis est très adhérent aux organes qui viennent du canal inguinal et qui séparent sous le péritoine, pour se porter dans diverses directions : vaisseaux spermatiques, canal déférent. En découvrant avec soins le point ou le canal déférent transverse – le fascia pour se porter dans le petit bassin, on remarque une sorte de croissant fibreux à concavité externe formé par celui-ci sur le bord de l’ouverture.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1- Généralités
1-1. Définition
1-2. Historique
2- Epidémiologie
3- Embryologie
4- Anatomie
4-1. L’orifice
4-2. La paroi
4-3. Les contenus
5- Anatomo-pathologie
5-1. Constitution d’une hernie
5-2. Formes anatomiques
6- Diagnostic
6-1. Diagnostic positif
6-2. Diagnostic différentiel
7- Traitement
7-1. But
7-2. Méthodes
7-3. Les indications
7-4. Les contre-indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1- Cadre de l’étude
1-1 Présentation du service
1-2 Les ressources
2- Matériels et méthodes
2-1 Recrutements
2-2 Sélection des patients
2-3 Paramètres à évaluer
3- Les résultats
3-1 L’âge
3-2 Le sexe
3-3 La nature des hernies
3-4 La répartition géographique
3-5 Les pathologies associées
3-6 Les formes évolutives
3-6 La date de l’intervention
3-8 Les traitements utilisés
3-9 Les suites opératoires
3-10 La durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS et SUGGESTIONS
Commentaires et discussions
Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
