HERNIE DISCALE CERVICALE

Les ligaments vertébraux

        Le La colonne vertébrale est solidarisée par différents ligaments qui correspondent à un tissu conjonctif fibreux qui relie les os entre eux et stabilise les articulations (15). Les ligaments ont deux rôles : d’une part, ils assurent le maintien et la solidarité des vertèbres entre elles et d’autre part, par leur élasticité, ils autorisent les déformations de la colonne vertébrale provoquées par les mouvements. Ces ligaments sont représentés par :
-Le ligament longitudinal antérieur(LLA) : bande fibreuse large qui tapissant les faces antérieures et latérales des corps vertébraux et des disques intervertébraux. Il se prolonge vers le haut jusqu’à l’apophyse basilaire de l’occiput et vers le bas jusqu’au promontoire sacré, d’où son ancienne dénomination de ligament vertébral commun antérieur.
-Le ligament longitudinal postérieur (LLP) : recouvre la face postérieure des corps vertébraux et des disques auxquels il est étroitement uni. Il est plus épais dans sa partie médiane renforçant ainsi l’anneau fibreux. Sa face postérieure répond à la dure-mère avec laquelle il est relié par de simples tractus conjonctifs. Ce ligament limite l’expansion éventuelle du matériel discal vers la face antérieure de la moelle ou vers le foramen, et son renforcement médian explique la plus grande fréquence des hernies discales latérales par rapport aux hernies médianes (18).
-Le ligament jaune (LJ) : doit sa couleur aux fibres élastiques qu’il contient et qui lui confèrent ses propriétés d’élasticité. Il unit latéralement les lames des vertèbres adjacentes. Chaque ligament a un bord supérieur qui s’insère sur la face antérieure de la lame située au-dessus, et un bord inférieur qui s’attache sur le bord supérieur de la lame sous-jacente.
– Le ligament inter-épineux(LIE) : Ils se fixent sur toute la longueur des processus épineux depuis la racine jusqu’à l’apex ; ils sont assez épais. Ils réunissent entre elles les apophyses épineuses et s’opposent à leur écartement.
-Le ligament supra-épineux (LSE) : Ils réunissent les apex des processus épineux en passant sur le sommet des processus épineux de toutes les vertèbres comprises entre C2 et le sacrum.

L’espace épidural

        L’espace épidural cervical entoure la dure-mère. Il est pauvre en graisse contrairement à l’espace épidural lombaire, mais riche en plexus veineux qui s’étendent latéralement dans les foramens, notamment à leur partie supérieure, et moulent les éléments nerveux foraminaux. L’espace épidural constitue aussi un véritable coussin et amortisseur entre la dure-mère et les parois rigides du canal vertébral.

Le plexus brachial

        Le plexus brachial innerve le membre supérieur et comprend un réseau de nerfsdérivés des racines antérieures des quatre derniers nerfs spinaux cervicaux et dupremier nerf spinal thoracique. Il permet donc à des fibres nerveuses prenant leur origine dans différentssegments médullaires, d’être distribuées dans chaque rameau périphérique. Les différents éléments du plexus, de l’extrémité proximale à l’extrémité distale, sont appelés racines, troncs, divisions et faisceaux. Les cinq racines (rameaux ventraux) donnent naissance à trois troncs (supérieur, Moyen, inférieur) qui émergent à travers les muscles scalènes. Chaque tronc se divise en une branche de division antérieure et postérieure en arrière de la clavicule, au sommet de la fosse axillaire. Dans la fosse axillaire, les branches de division se combinent pour donner trois faisceaux, qui sont appelés latéral, médial et postérieur selon leur position par rapport à l’artère axillaire. Les branches de divisions antérieures forment les Faisceaux latéral et médial dont les branches innervent les muscles fléchisseur du bras ; de l’avant-bras de la main et de la peau recouvrant les loges des fléchisseurs. Les trois branches de division postérieures se réunissent pour former le faisceau postérieur dont les rameaux innervent les muscles extenseurs de l’épaule, du bras, de l’avant-bras et le revêtement cutané de la facepostérieure du membre.
– Le nerf axillaire (nerf circonflexe) : issu du faisceau postérieur s’étend à l’arrière de l’humérus, et innerve le muscle deltoïde ainsi que la peau de la capsule articulaire de l’épaule.
– Le nerf musculo- cutané : est la principale branche qui termine le faisceau latéral. Il innerve le muscle permettant la flexion de l’avant-bras (biceps brachial et brachial lui-même). Après le coude il transmet les sensations cutanées de la partie latérale de l’avant-bras.
– Le nerf médian : il parcourt le bras et innerve des muscles qui fléchissent le bras. Ce nerf est responsable de la pronation, la flexion du poignet et de l’opposition du pouce.
– Le nerf cubital (nerf ulnaire) : suit le bord interne du bras en direction du petit doigt. IL innerve le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et une partie du muscle fléchisseur profond des doigts. IL permet la flexion et l’abduction du poignet, il innerve la plupart des muscles intrinsèques de la main et de la partie médiane.
– Le nerf radial : ce nerf est le prolongement du faisceau postérieur. Il s’enroule autour de l’humérus et passe devant l’épicondyle. Ce nerf permet l’extension du coude, la supination de l’avant-bras, l’extension du poignet et des doigts et l’abduction du pouce

Forme clinique particulière de la NCB commune : la hernie dure

        Elle concerne des sujets de plus de 40 ans avec un début clinique progressif et une évolution fluctuante dans le temps. L’examen clinique est pauvre marqué par la variabilité de la présentation clinique mais peut mettre en évidence desdouleurs à irradiations radiculaires dans le territoire métamérique correspondant ; en règle sans déficit sensitif ou moteur cliniquement évident ou des douleurs et dysesthésie mal systématisées à prédominance distale et pluriradiculaires, calmées par la position le bras le long du corps.

Myélographie couplée à la TDM ou Myéloscanner

        Elle donne des renseignements plus précis puisque la colonne de liquide céphalorachidien est opacifiée autour de la moelle et des racines C1-C2 (68). Ses principaux inconvénients sont ceux de la ponction latéro-cervicale, son manque de spécificité (on trouve 21% de compression médullaire chez des patients asymptomatiques) et son cout. Rappelons aussi la neurotoxicité des produits de contraste utilisés ici et le risque d’accidents graves parfois mortels en cas d’utilisation intempestive de ce produit par voie intrathécale. C’est un examen de milieu spécialisé, nécessitant une hospitalisation. Son intérêt majeur est l’étude dynamique des compressions herniaires et ligamentaires. Cependant les hernies discales latérales sont peu visibles par cette méthode. Il s’agit tout de même de l’exploration de référence pratiquée lorsque le scanner et l’IRM sont insuffisants au diagnostic ; ceci est particulièrement utile pour l’exploration des niveaux cervicaux les plus bas chez les patients à forte corpulence, à cou court avec une charnière cervico-dorsale encastrée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Historique
II. Rappel anatomique
II.1. La vertèbre cervicale type
II.2.Caractères particuliers des deux premières vertèbres cervicales
II.3. Les structures disco-ligamentaires
II.4. Le système musculaire
II.5. Le foramen transversaire
II-6 Le foramen intervertébral
II.7. Le canal rachidien cervical et son contenu
II.8. Vascularisation et innervation des éléments ostéo-ligamentaires
II.9. Le plexus brachial
III. Physiologie et biomécanique du rachis cervical
IV. Rappel physiopathologique
IV.1. Anatomie pathologie de la hernie discale cervicale
IV.1.1. La hernie discale molle
IV.1.2. La hernie discale dure
IV.2. Etiopathogénie de la hernie discale cervicale
IV.3. Etiopathogénie des lésions nerveuses
V. Rappel diagnostique
V.1. Etude clinique
V.1.2. Forme clinique particulière de la NCB commune : la hernie dure
V.1.3. Compression médullaire par la hernie discale
V.1.4. Les autres formes cliniques
V.2. Examens complémentaires
V.2.1. Examens biologiques
V.2.2. Bilan radiologique
V.2.2.1. Radiographie standard du rachis cervical
V.2.2.2. Examen scannographique ou TDM (58, 59)
V.2.2.3. Imagerie par résonnance magnétique ou IRM
V.2.2.4. Myélographie couplée à la TDM ou Myéloscanner
V.2.2.5. Discographie
V.2.2.6. Discoscanner
V.2.2.7. Examens électrophysiologiques
V.2.2.7.1. L’électromyogramme
V.2.2.7.2. Les potentiels évoqués somesthésiques
V.2.2.7.3. Etude de la conduction nerveuse
V.3. Diagnostic différentiel
V.3.1. Les NCB symptomatiques
V.3.1.1. Les causes extradurales
V.3.1.2. Les causes sous-durales extra-médullaires
V.3.1.3. Les causes intra-médullaires
V.3.2. Les lésions neurologiques à expression pseudo-radiculaire
V.3.2.1. Les causes plexuelles
V.3.2.2. Les causes tronculaires
V.3.3. Les causes de pseudo-radiculalgies non neurologiques
VI. Traitement
VI.1. Buts
VI.2. Moyens thérapeutiques
VI.2.1. Mesures hygiéno-diététiques
VI.2.2. Traitement médical
VI.2.3. Traitement physiques
VI.2.4.Traitements percutanés
VI.2.5. Traitement chirurgical
VI.2.5.1. Abord antérieur
VI.2.5.2. Abord postérieur
VI.2.5.3. L’endoscopie rachidienne
VI.3. Indications
VI.3.1. NCB aigues récentes communes
VI.3.2. NCB avec déficit neurologique
VI.3.3. NCB hyperalgiques
VI.3.4. Formes rebelles
VI.3.4.1. Cas de la hernie molle
VI.3.4.2. Cas de la hernie dure
VI.4. Résultats
VI.4.1. Classification de Nurick
VI.4.2. Score de la JapaneseOrthopaedic Association
DEUXIEME PARTIE
I. Patients et méthodes
I.2. Matériel d’étude : Cadre et type d’étude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères d’exclusion
I.4. Recueil des données
I.5. Analyse statistique
II. Résultats
II.1. données épidémiologiques
II.1.1. Nombre total
II.1.2. L’âge
II.1.3. Le sexe
II.1.4. La profession
II.2. Etude clinique
II.2.1. L’interrogatoire
II.2.2. L’examen neurologique
II.2.2.1. Le syndrome rachidien
II.2.2.2. Le syndrome lésionnel
II.2.2.3. Le syndrome sous-lésionnel
II.3. Examens complémentaires
II.3.1. L’imagerie
II.3.1.1. La radiographie standard du rachis cervical
II.3.1.2. La tomodensitométrie cervicale
II.3.1.3. Le myéloscanner du rachis cervical
II.3.1.4. L’imagerie par résonance magnétique du rachis cervical
II.4. Traitement
II.4.1. Traitement médical
II.4.2. Traitement physique
II.4.3. Traitement chirurgical
II.4.3.1. L’indication
II.4.3.2. La technique chirurgicale
II.4.3.3. Les complications per et post-opératoires
II.4.3.4. Les suites opératoires immédiates
II.5. Evolution
DISCUSSION
I. Epidémiologie
I.1. Age
I.2. Sexe
I.3. Profession
II. Etude clinique
II.1.Histoire de la maladie
II.2. Motif de consultation
II.3.Examen du rachis cervical
II.3.1. Le syndrome rachidien
II.3.2. Le syndrome lésionnel
II.3.3. Le syndrome sous-lésionnel
III. Examens paracliniques
III.1. Examens radiologiques
III.1.1. Radiographie standard du rachis cervical
III.1.2. La tomodensitométrie cervicale
III.1.3. Le myéloscanner du rachis cervical
III.1.4. L’imagerie par résonance magnétique
III.2. Examens électrophysiologiques
III.2.1. L’électromyogramme
III.2.2. Les potentiels évoqués somesthésiques
IV. Le traitement
IV.1. Le traitement médical
IV.2. Le traitement chirurgical
V. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE

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