Soutenance mémoire
L’hépatite B est une maladie du foie due à un virus à ADN de la famille des Hepadnaviridae communément appelé virus de l’hépatite B (VHB) [64]. C’est une des maladies humaines les plus fréquentes. La proportion de la population mondiale actuellement infectée par le VHB est estimée, suivant les différentes évaluations entre 3 et 6% ; mais jusqu’à un tiers de la population a été exposé. Dans le monde en 2005, environ 2 milliards de personnes ont été infectées dont plus de 350 millions deviennent des porteurs chroniques pouvant transmettre le virus pendant des années [38, 31].
Ces porteurs chroniques ont un risque élevé de décéder des suites d’une cirrhose ou d’un cancer du foie, ces deux pathologies étant responsables d’environ un million de morts chaque année [7]. Au Sénégal, l’hépatite B est un véritable problème de santé publique. En effet 85% de la population générale ont déjà été en contact avec le VHB, 17% sont des porteurs chroniques dont 25 % évoluent vers la cirrhose et le cancer du foie [48,40]. Selon l’OMS, en Afrique, 80% des cancers du foie sont dus au VHB.
Face à ces réalités épidémiologiques, et à l’histoire naturelle de cette infection, le Sénégal a mis en place en 1999 un programme national de lutte contre l’Hépatite B (PLHB) qui a pour mission de concevoir et de mettre en œuvre une politique de lutte contre cette maladie. Dans ce cadre, des résultats importants ont été obtenus dans le domaine de la vaccination universelle des nouveau-nés, quelques progrès ont été réalisés dans la prise en charge des porteurs chroniques du VHB, mais des efforts restent à accomplir pour une lutte efficace.
DONNEES DEMOGRAPHIQUES, ADMINISTRATIVES ET SANITAIRES SUR LE SENEGAL
PRESENTATION DU PAYS
Le Sénégal se situe sur la pointe extrême occidentale du continent africain. Le pays est bordé à l’ouest par 700 km de côtes sur l’océan Atlantique. Les Etats limitrophes du nord au sud sont : la Mauritanie, le Mali, la Guinée, la Guinée Bissau.
Depuis 2008, le Sénégal comprend 14 régions, 44 départements divisés en arrondissements. Les villes d’une certaine taille sont subdivisées en communes d’arrondissement, 43 au total. Les villes moyennes ont été érigées en communes, elles étaient 67 en 2002, elles sont 150 aujourd’hui. Les autres localités sont des villages regroupés en communautés rurales, qui sont désormais 340 [50].
ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE AU SENEGAL
Le système de santé du Sénégal se présente sous forme pyramidale à trois niveaux : l’échelon périphérique (district), l’échelon régional (région médicale) et l’échelon central [2, 51].
L’ECHELON PERIPHERIQUE
Il correspond au district sanitaire qui est assimilé à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Il couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie de département. Chaque district ou zone opérationnelle est gérée par un médecin-chef. Les postes de santé sont implantés dans les communes, les communautés rurales ou les villages et sont gérés par des infirmiers ; ils polarisent au niveau rural des infrastructures communautaires (cases de santé et maternités rurales). Le Sénégal compte 63 districts sanitaires polarisant 64 Centres de Santé (dont 7 ont été crées en juillet 2006), 888 postes de santé, 2000 cases de santé et 476 maternités rurales [2, 51].
L’ECHELON REGIONAL
Il correspond à la région médicale et comprend 11 régions médicales. C’est la structure de coordination du niveau régional ou intermédiaire et elle correspond à une région administrative. Elle est dirigée par un médecin de santé publique qui est le principal animateur de l’équipe cadre composée de l’ensemble des chefs de service rattachés à la région médicale. Au niveau de chaque région, la référence régionale est représentée par un hôpital ou établissement public de santé (EPS) de niveau II [2,51].
L’ECHELON CENTRAL OU NATIONAL
Il comprend outre le cabinet du ministre, les 7 directions et services rattachés, les 8 Hôpitaux nationaux ou établissements publics de santé de niveau III. En dehors du Programme Elargi de Vaccination (PEV) qui est logé à la Direction de la Prévention Médicale, la Direction de la Santé comprend : La Division Sida /IST, la division de la Recherche, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNT), le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP), le Programme National de lutte contre les Hépatites(PNLH). La Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA), érigé en Etablissement Public de Santé (EPS), est chargée de l’achat des médicaments et produits sur le marché international, de la gestion et de la distribution au niveau périphérique par l’intermédiaire des Pharmacies Régionales d’Approvisionnement (PRA) [2, 51].
STRUCTURES SANITAIRES DE LA REGION DE DAKAR
La région médicale de Dakar est subdivisée en quatre (04) départements : Dakar, Pikine, Guédiawaye, Rufisque. Elle comporte des infrastructures sanitaires publiques réparties en:
– Huit (08) districts
– Huit (08) hôpitaux nationaux (EPS III) ;
– dix neuf (19) Centres de santé dont quatre de référence ;
– Cent neuf (109) Postes de santé .
DONNEES ACTUELLES SUR L’HEPATITE B DANS LE MONDE
DONNEES VIROLOGIQUES
DESCRIPTION DU VIRUS DE L’HEPATITE B (VHB)
Le VHB est le prototype d’une famille de virus : les Hepadnaviridae découverts dans le monde animal (marmotte américaine, différentes espèces d’écureuils, canard de Pékin et héron cendré). Il appartient au genre Orthohepadnavirus, et son réservoir est humain [64, 1]. L’examen en microscopie électronique du sérum d’un sujet infecté par le VHB révèle différentes particules. Des particules non infectieuses de forme sphérique ou filamenteuse qui correspondent à une synthèse en excès des protéines d’enveloppe du VHB, et des particules infectieuses (dite particules de Dane) de 42 nm de diamètre correspondant au virion [1, 29].
LE GENOME
Le VHB est constitué d’une enveloppe entourant une capside contenant l’ADN viral, une ADN polymérase d’origine virale et une protéine kinase d’origine cellulaire. Le génome du VHB est constitué d’un ADN circulaire partiellement bicaténaire, avec un brin négatif de 3 200 bases et un brin positif complémentaire de longueur variable (de 50 % à 100 % du brin négatif). Quatre cadres de lecture (ORF) de même polarité ont été identifiés sur le brin négatif :
– l’ORF P code une polymérase qui possède également une activité reverse transcriptase,
-l’ORF S/pré-S code pour les trois types de protéine de surface : protéine S (domaine commun aux trois types de protéine, correspond à l’AgHBs), la protéine M (correspond au gène pré-S2+S) et la protéine L (correspond au gène pré-S1 + pré-S2 + S).
-l’ORF C/pré-C code pour la protéine de capside. Le gène C génère la protéine de nucléocapside (l’AgHBc). La lecture en phase des gènes pré-C + C conduit à la sécrétion d’une protéine non structurale contenant l’épitope conformationnel AgHBe, distinct de l’Ag HBc.
– l’ORF X code pour une protéine qui aurait un rôle transactivateur sur des oncogènes cellulaires impliqués dans les processus de transformation conduisant à l’hépatocarcinome.
LA REPLICATION VIRALE
Le VHB infecte les hépatocytes de façon préférentielle. Après interaction avec son récepteur cellulaire, le virus pénètre dans le cytoplasme de l’hépatocyte où il subit un phénomène de déshabillage. Le génome viral est transporté vers le noyau où il est transformé en ADN super-enroulé. Cet ADN viral extrachromosomique est la matrice de la transcription des ARN messagers viraux qui sont traduits en protéines virales. L’un de ces ARN messagers, l’ARN pré génomique, est encapsidé dans le cytoplasme avec la polymérase virale puis, par une étape de transcription inverse permet la synthèse d’un nouvel ADN. Les capsides virales ainsi formées pourront : soit être recyclées vers le noyau pour amplifier la formation initiale d’ADN super enroulé, soit être enveloppées et sécrétées sous forme de virions infectieux, qui pourront alors infecter de nouveaux hépatocytes. Le taux spontané d’erreurs de la transcriptase inverse est à l’origine de la diversification du génome viral. Ce mécanisme est à l’origine de la sélection de souches virales mutantes, qui diffèrent des souches sauvages quant à leur niveau de réplication et/ou à leur immunogénicité au cours de l’histoire naturelle de l’infection chronique par le VHB.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I- DONNEES DEMOGRAPHIQUES, ADMINISTRATIVES ET SANITAIRES SUR LE SENEGAL
A- PRESENTATION DU PAYS
B- ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE AU SENEGAL
1- L’ECHELON PERIPHERIQUE
2- L’ECHELON REGIONAL
3- L’ECHELON CENTRAL OU NATIONAL
C- STRUCTURES SANITAIRES DE LA REGION DE DAKAR
II- DONNEES ACTUELLES SUR L’HEPATITE B DANS LE MONDE
A- DONNEES VIROLOGIQUES
1- DESCRIPTION DU VIRUS DE L’HEPATITE B (VHB)
1-1) LE GENOME
1-2) LA REPLICATION VIRALE
1-3) LES SOUS-TYPES ET GENOTYPES
2- LA RESISTANCE AUX AGENTS PHYSICO-CHIMIQUES
B- HISTOIRE NATURELLE DE L’HEPATITE B
C- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE MONDE
1- LA PREVALENCE
2- LES MODES DE TRANSMISSION
3- LES GROUPES A RISQUE
D- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES AU SENEGAL
III- PREVENTION, DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES PORTEURS CHRONIQUES du VHB
A- METHODES PREVENTIVES
1- LA VACCINATION
2- L’IMMUNISATION PASSIVE 22
3- LES PRECAUTIONS UNIVERSELLES
3-1) MESURES GENERALES
3-2) MESURES DE PREVENTION DES AES CHEZ LE PERSONNEL DE SANTE
3-2-1) DEFINITION D’UN AES
3-2-2) MESURES DE PRECAUTIONS STANDARD
B- DEPISTAGE DE L’HEPATITE VIRALE B
C- PRISE EN CHARGE ET SUIVI DES PORTEURS CHRONIQUES DU VHB
1- STATUT DES PORTEURS CHRONIQUES DU VHB
2- SUIVI DES PORTEURS CHRONIQUES INACTIFS DU VHB
3- TRAITEMENT DE L’HEPATITE CHRONIQUE B
3.1- CONCEPT THERAPEUTIQUE, INDICATIONS ET BUTS DU TRAITEMENT
3.2- TRAITEMENTS DISPONIBLES
3.2.1- LES ANALOGUES NUCLEOS(T)IDIQUES
3.2.2- LES INTERFERONS-ΑLPHA
3.2.3- LES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES
3.2.4- EDUCATION THERAPEUTIQUE DES MALADES ATTEINTS D’HEPATITE VIRALE CHRONIQUE B
MATERIEL ET METHODES
I- CADRE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
I.1- CADRE DE L’ETUDE
I.2- OBJECTIFS DE L’ETUDE
II- METHODOLOGIE
II.1- TYPE D’ETUDE
II.2- POPULATION D’ETUDE
II.3- ECHANTILLONNAGE
II.3.1- CRITERES D’INCLUSION
II.3.2- CRITERES DE NON INCLUSION
II.4- METHODE DE SONDAGE
II.5- QUESTIONNAIRE
II.6 – ORGANISATION PRATIQUE
II.7 – PLAN D’ANALYSE STATISTIQUE
RESULTATS
I- CARACTERISTIQUES DES STRUCTURES ENQUETEES
II- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE
III- RESULTATS DE L’ENQUETE
III.1- NIVEAU DES CONNAISSANCES DES PROFESSIONNELS DE SANTE SUR L’HEPATITE B
III.2- ATTITUDES DES PROFESSIONNELS DE SANTE VIS-A-VIS DE L’HEPATITE B
III.3- PRATIQUES DES PROFESSIONNELS VIS-A-VIS DE L’HEPATITE B
III.3.1- DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU VHB
III.3.2- PRISE EN CHARGE DE L’HEPATITE CHRONIQUE B PAR LA POPULATION D’ETUDE
DISCUSSION
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
